出口食品原料種植場備案

1、出口食品原料種植場備案申 請 表申 請 單 位： 申請單位地址： 產 品 類 別： 種植場名稱： 種植場地址： 申請日期： 年 月 日 合肥海關印制填 寫 說 明1. 種植場申請人應當按照規(guī)定逐項填寫本表，一式二份，文字簡練、清楚，內容真實。2. 本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地海關。3本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質）和灌溉水源農殘和重金屬含量檢測情況等。農業(yè)投入品采購、貯存、

2、使用與控制情況：描述農藥、化肥等農業(yè)投入品的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。 使用農藥、化肥等農業(yè)投入品清單 ：列出計劃施用的農藥、化肥等農業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網絡、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應急管理等情況。有毒有害物質控制情況：描述種植中控制有毒有害物質活動，并針對有毒有害物質實施的產品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產品處理等情況。生產、溯源記錄與檔案：描述種植、農業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理，產品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限等情況。申請人名稱 申請人地址 種

3、植場備案主體類型出口食品生產加工企業(yè) 農民專業(yè)合作經濟組織種植場 行業(yè)協(xié)會 申請人工商營業(yè)執(zhí)照編號有效期限年 月 日至 年 月 日申請人/種植場負責人植保員E-mail地址聯(lián)系人及電話備案原料類別（面積/預產量）備案種植場類別出口食品企業(yè)自有種植場 農民專業(yè)合作經濟組織種植場 行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2. 嚴格遵守國家農藥、化肥等農業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質量安全問題，不虛報種植場生產數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關規(guī)定。申請人負責人簽字： 年 月 日種植場的基本情況農業(yè)投

4、入品采購、貯存、使用與控制情況使用農藥、化肥等農業(yè)投入品清單疫情疫病監(jiān)測情況有毒有害物質控制情況生產、溯源記錄與檔案其它擬收購原料的出口食品生產企業(yè)信息企業(yè)名稱 備案編號 聯(lián)系人 聯(lián)系方式提供的備案申請材料 出口食品原料種植場備案申請表（一式二份）申請人工商營業(yè)執(zhí)照的復印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和灌溉用水的檢測報告種植場質量安全管理制度，包括組織機構、農業(yè)投入品使用管理制 度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質控制制度、生產和追溯記錄制度等種植場負責人或者經營者身份證復印件申請人的法人、植保員身份證復印件植保員有關資格證明或者相應學歷證書復印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料 提供的質量安全管理制度組織機構及職責管理制度農業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)