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1、 醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 批準(zhǔn)文號 字( )第 號登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 (主要負(fù)責(zé)人)申請日期 年 月 日北海市衛(wèi)生和計劃生育委員會印制填 表 說 明一、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。二、申請書封面“申請單位”加蓋公章。三、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打“”。五、注冊書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改

2、。所提供申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。六、注冊書一式二份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。6 / 6文檔可自由編輯打?。ㄒ唬┲饕马椀怯浢?稱地 址聯(lián)系電話所有制形式登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 上級主管部門意見（章）年 月 日 （二）提交文件、證件及送交公章提 交文 件證 件辦 理注 銷登 記醫(yī) 療機 構(gòu)送 交許可證副 本公 章情 況登記號：印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注（三）受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記受 理人 員意 見受理通知書編號簽字： 年 月 日審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主審人意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日委主任核 批簽字： 年 月 日（四）歸 檔 和 公 告 情 況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公

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