醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報(bào)告制度根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 要求，醫(yī)院必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1、常規(guī)監(jiān)測與報(bào)告：（1）各科臨床醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)和爆發(fā)疫情。（2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例， 臨床醫(yī)生 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報(bào)到院感科。（3）醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室指定專職人員負(fù)責(zé)院感細(xì)菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一種病原體， 或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重

2、要的、多重耐藥的病原體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。（4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向科負(fù)責(zé)人報(bào)告院感病例的相關(guān)信息。（5）有院感暴發(fā)的跡象時(shí)，院感科指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行有針對性的調(diào)查分析和正確的處置工作。2、暴發(fā)報(bào)告：（1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3 例或以上）時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表（附表），并立即電話報(bào)告院感科（電話： 88667227，夜間或節(jié)假日報(bào)告總值）。（2）檢驗(yàn)科細(xì)菌室有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，并電話報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。（3）院感科初步核實(shí)以上狀況后，立即報(bào)告主管院長，并組織

3、專家進(jìn)行確認(rèn)和處理。3、暴發(fā)級別定義與報(bào)告程序：（1）一級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報(bào)告程序：A、臨床科室短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人。B、院感科組織調(diào)查并證實(shí)發(fā)生以上任一情形時(shí)，立即報(bào)告主管院長，并由臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表（附表1），于 12 小時(shí)內(nèi)由院感科上報(bào)衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C、衛(wèi)生局接到報(bào)告后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)，并組織感染控制、臨床救治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查。（2）、二級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A 、 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)

4、病例；B 、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；C、由醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。報(bào)告程序：A 、同一級暴發(fā)；B 、同上；C、同上。（3）、三級暴發(fā)報(bào)告：報(bào)告指標(biāo)：A 、 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；B 、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。報(bào)告程序：A、發(fā)生以上情形，應(yīng)按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范的要求進(jìn)行報(bào)告。B、報(bào)告程序：由院感科專職人員填寫 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡和醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表進(jìn)行報(bào)告。C、報(bào)告方式、時(shí)限和要求：院感科在2 小時(shí)內(nèi)電話或傳真方式報(bào)告衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導(dǎo)下進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直

5、報(bào)。4、醫(yī)院感染中傳染病的報(bào)告：（1）、傳染病報(bào)告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。（2）、報(bào)告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、 醫(yī)院感染管理委員會以院感管理通訊的形式匯報(bào)，并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和處理。6、全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估， 開展一次現(xiàn)患率調(diào)查， 每月開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報(bào)率應(yīng)低于 20%。7、目

6、標(biāo)性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展1-2 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。 應(yīng)對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感細(xì)菌培養(yǎng)率高于30%。（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的：為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：院感科工作流程抽查病例檢查內(nèi)容制訂并督導(dǎo)實(shí)施處理措施資料匯總反饋工作要求支持文件和記錄1、對可疑或危重病例進(jìn)行檢查。

7、2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10%；病例1、 醫(yī)院感染的診斷及處理原則；2、 醫(yī)院感染是否及時(shí)上報(bào)；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)3、 發(fā)生部位及高危因素及處理原則；4、 病原體特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性5、 抗生素使用的合理性1、 院感控制措施：消毒隔離方案2、 指導(dǎo)及時(shí)送檢細(xì)菌標(biāo)本3、 抗生素治療方案1、 每天進(jìn)行院感資料收集2、 利用計(jì)算機(jī)對監(jiān)測資料進(jìn)行整理和趨勢分析院感管理通訊3、 每半年利用院感通訊進(jìn)行信息反饋4、 每季度資料上報(bào)衛(wèi)生局主管部門（三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度1. 保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。2. 監(jiān)測范圍： 全院臨床科室3. 工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品 ：(1) 生物監(jiān)測

8、 ：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標(biāo)：消毒劑細(xì)菌含量必須> 100cfu/ml，不得檢出致病微生物。消毒物品不得檢出致病微生物。滅菌劑不得檢出任何微生物。滅菌物品不得檢出任何微生物。(2) 化學(xué)監(jiān)測 ：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測， 每周對戊二醛濃度進(jìn)行監(jiān)測。 由專人測試濃度、登記，護(hù)士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、 紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫外線燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 90W/cm2，使用中燈管不得低于 7

9、0W/cm2，照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。5、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品： 必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測。1. 每月對重點(diǎn)科室 ( 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室 ) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。2. 對普通科室的治療室、 換藥室，科室每季度監(jiān)測一次， 院感科按計(jì)劃定期進(jìn)行抽查監(jiān)測。3. 當(dāng)有醫(yī)院感染

10、流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。4. 監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) (GB15980-1995)。(1)I 類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ( 層流潔凈手術(shù)室、 層流潔凈病房 ) 空氣 10cfu/m3 ，物體表面 5cfu/cm2 ，醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生手 10cfu/cm2 。(2) 類環(huán)境： ( 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室) 空氣 200cfu/m3, 物體表面 5cfu/cm2, 醫(yī)護(hù)人員手 10cfu/cm2 ，外科手消毒 5cfu/cm2 。(3) 類環(huán)境 ( 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供

11、應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房) 空氣 500cfu/m3, 物體表面 10cfu/cm2, 醫(yī)護(hù)人員手 10cfu/cm2 。(4) 類 環(huán) 境 ： ( 傳 染 科 及 病 房 ) 物 體 表 面 15cfu/cm22, 醫(yī) 護(hù) 人 員 15cfucm22。以上不得檢出致病性微生物。說明：1、各科室院感護(hù)士按監(jiān)測計(jì)劃開展有關(guān)監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗(yàn)科細(xì)菌室預(yù)約后領(lǐng)取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標(biāo)本的，經(jīng)院感科同意后，可增加標(biāo)本。2、供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品抽檢），由科室采送標(biāo)本。3、血透室出入口液監(jiān)測，每月1 次，每次

12、2 份，由科室采送標(biāo)本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質(zhì)控檢查計(jì)劃對各科室進(jìn)行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時(shí)增加監(jiān)測的科室和項(xiàng)目。（六） 2011 年目標(biāo)性監(jiān)測計(jì)劃目標(biāo)性監(jiān)測主要針對院感高危人群、 高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染率、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，要求相關(guān)科室配合， 并定時(shí)填寫和上交監(jiān)測表格。 2011 年將重點(diǎn)開展 ICU 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染和血管導(dǎo)管相關(guān)血液感染的目標(biāo)性監(jiān)測。ICU 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案ICU 是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門，也是院感發(fā)病率高居的主要科室（其中

13、下呼吸道感染占比例最大） , 嚴(yán)重地影響疾病的預(yù)后。如何進(jìn)一步掌握 ICU 病人醫(yī)院感染發(fā)病情況、 探討其發(fā)生規(guī)律和有關(guān)危險(xiǎn)因素， 通過有效實(shí)施各種干預(yù)措施來降低 ICU 醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)迫切任務(wù)。 根據(jù)廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護(hù)病房超過24 小時(shí)所有患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1、ICU 患者住院動態(tài)：每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、 住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)。2、監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（存活、死亡）等。3、醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈

14、導(dǎo)管、是否留置導(dǎo)尿管、是否有氣管插管/ 氣切、當(dāng)天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結(jié)果、調(diào)查者等。三、前期準(zhǔn)備1、與監(jiān)測相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、對參與監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫： ICU 病人住院動態(tài)登記簿由ICU監(jiān)控護(hù)士（或主班護(hù)士）負(fù)責(zé)填寫，以每日0 時(shí)截止；“重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染監(jiān)控表”、“呼吸機(jī)撤機(jī)指征評估表”由住院或主治醫(yī)

15、師負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的病人仍需在 24 小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行報(bào)告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)查看細(xì)菌室病原檢測報(bào)告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到ICU 查閱病案，床旁了解病人情況，或與ICU 醫(yī)務(wù)人員一同查房。監(jiān)測時(shí)應(yīng)注意如下信息：(1) 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病等。(2) 癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果（血尿常規(guī)及微生物培養(yǎng)等）。(3) 一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4) 帶管情況：導(dǎo)管留置情況；侵入性導(dǎo)管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對留置超過 5 天的導(dǎo)管應(yīng)每天評

16、估是否可以盡早撥除。(5) 治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應(yīng)注意抗菌藥物調(diào)整情況。(6) 影像學(xué)：胸部 X 線或 CT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4、ICU 醫(yī)院感染指患者在ICU 發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU 時(shí)該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU 到其他病房后48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染（轉(zhuǎn)入科室報(bào)告該例院感時(shí)請?jiān)谠焊性\斷欄注明“從ICU 轉(zhuǎn)入48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生”）。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)應(yīng)24 小時(shí)內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參見衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、資料統(tǒng)計(jì)1、監(jiān)測人員應(yīng)及時(shí)將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充完善。2、定期（每月、每季、每年）統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)

17、感染指標(biāo)。3、定期反饋信息。六、分析應(yīng)用1、定期橫向、縱向比較各項(xiàng)指標(biāo)， 如與本院歷年來的醫(yī)院感染率進(jìn)行比較、與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。若感染率過高， 應(yīng)查找原因， 采取相應(yīng)的控制措施；若感染率過低，應(yīng)分析是否存在漏報(bào)等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)部門，并采取相應(yīng)干預(yù)措施。3、定期評估干預(yù)措施的有效性。（七）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測制度1、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 ：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（ VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（ PDR-PA），產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰

18、胺酶（ ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。2、監(jiān)測調(diào)查對象： 臨床標(biāo)本分離的病原菌。3、監(jiān)測內(nèi)容： 細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4、監(jiān)測方法 ：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。5、資料分析內(nèi)容：1) 不同病原體的構(gòu)成比。2) 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。3) 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。4)MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5) 泛耐藥鮑曼不動桿菌（ PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（ PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。6)VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6、總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，每半年由細(xì)菌室提供耐藥菌和藥敏分析數(shù)據(jù)，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋。（八）臨床抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測制度抗菌藥物定義： 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈