COPD的診斷與評(píng)估PPT課件

1、 COPD的定義、發(fā)病機(jī)制內(nèi)容 COPD的診斷、評(píng)估 對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考1 AECOPD診治過(guò)程中激素應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)疾病特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度GOLD 2013COPD的定義2GOLD 2013.Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 與艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病 2002年約274萬(wàn)人死于COPD 2020年將成為

2、世界第三大死因全球范圍COPD的流行病學(xué)特點(diǎn)340歲以上人群患病率達(dá)8.2% 第三位死亡原因的疾病診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷病情較重，超過(guò)60%的患者肺功能屬于GOLD 、 級(jí)我國(guó)COPD的流行病學(xué)特點(diǎn)4炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞 炎癥介質(zhì)LTB4IL-8 ,IL-6TNF-TGF-COPD的發(fā)病機(jī)制5過(guò)敏哮喘吸煙 、環(huán)境污染、感染 COPD大氣道小氣道小氣道氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn)6哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)

3、胞嗜酸粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 可逆 持續(xù)受限COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn)7炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高NF- BIL-8中性粒細(xì)胞募集TNF- 抗氧化劑O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶1-抗胰蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等COPD的發(fā)病機(jī)制8 氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣

4、道平滑肌收縮粘液分泌過(guò)多Peter J. Barnes，Chest，2000COPD膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制9小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓塞不斷增加的氣道阻力肺實(shí)質(zhì)損壞 肺泡壁破壞 彈性回縮力減低GOLD 2013COPD氣流受限的機(jī)制10 COPD的定義、發(fā)病機(jī)制內(nèi)容 COPD的診斷、評(píng)估 對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考11 AECOPD診治過(guò)程中激素應(yīng)用臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難危險(xiǎn)因素接觸史煙草、環(huán)境、職業(yè)污染應(yīng)行肺功能檢查肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)COPD的診斷要點(diǎn)GOLD 201312應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定 肺功

5、能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn) 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件 用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD的診斷13Volume, litersTime, seconds54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56正常非正常肺功能測(cè)試: 不完全可逆性氣流受限GOLD 201314哮喘早年發(fā)?。ǔＴ趦和冢┟咳瞻Y狀變化大夜間或清晨有癥狀過(guò)敏癥：鼻炎和/或濕疹哮喘家族史充血性心衰胸部 X 線：心影擴(kuò)大，肺水腫肺功能容量受限，無(wú)氣流受限COPD鑒別診斷（1）GOLD 201315支氣管擴(kuò)張大量膿痰常

6、伴細(xì)菌感染聽(tīng)診粗濕羅音，杵狀指胸部X線、CT：支氣管擴(kuò)張，管壁增厚結(jié)核任何年齡胸部 X 線：浸潤(rùn)性，結(jié)節(jié)性病灶微生物檢查可確診結(jié)核好發(fā)區(qū)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)亞洲人群，大多數(shù)為男性非吸煙者；有慢性鼻竇炎；胸片和HRCT 彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征COPD鑒別診斷（2）GOLD 201316COPD評(píng)估目的 疾病嚴(yán)重程度 對(duì)病人健康狀態(tài)的影響 未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡) 合并癥mMRC: The Modified Medical Research Council Dy

7、spnea Scale (改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷） - 評(píng)估呼吸困難程度，能夠預(yù)測(cè)將來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)CAT: COPD Assessment Test (COPD評(píng)估測(cè)試） - 與SGRQ的相關(guān)性非常好COPD評(píng)估-癥狀嚴(yán)重程度GOLD 201318評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale

8、 mMRC 呼吸困難評(píng)分19CAT從不咳嗽一點(diǎn)痰也沒(méi)有沒(méi)有任何胸悶的感覺(jué)爬坡或上1層樓梯時(shí)，沒(méi)有氣喘的感覺(jué)在家里能夠做任何事情盡管有肺部疾病，但對(duì)外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345總是在咳嗽有很多很多痰有很嚴(yán)重的胸悶感覺(jué)爬坡或上1層樓梯時(shí)，感覺(jué)嚴(yán)重喘不過(guò)氣來(lái)在家里做任何事情都很受影響由于有肺部疾病，對(duì)離開(kāi)家一點(diǎn)信心都沒(méi)有由于有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差一點(diǎn)精力都沒(méi)有注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)，在方格中打X，每個(gè)問(wèn)題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng)20癥狀評(píng)估肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度Grades

9、廢除COPD的評(píng)估-氣流受限程度21采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)COPD評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GOLD 201322癥狀加重（氣喘）住院風(fēng)險(xiǎn)增加4肺功能下降健康狀態(tài)惡化1.Donaldson GC,et al.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998

10、; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931.死亡風(fēng)險(xiǎn)增加COPD加重導(dǎo)致：肺功能下降癥狀加重（氣喘）健康狀態(tài)惡化住院風(fēng)險(xiǎn)增加4急性加重的危害23經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）時(shí)間（年）經(jīng)常加重非經(jīng)常加重時(shí)間（年）經(jīng)常：中位2.92次加重/年 非經(jīng)常：中位2.92次加重/年急性加重導(dǎo)致肺功能下降 24變差

11、SGRQ評(píng)分SGRQ評(píng)分無(wú)進(jìn)一步加重（n=299）*隨訪期加重（n=133）*入選時(shí) 4周 12周 26周加重導(dǎo)致健康狀態(tài)恢復(fù)緩慢，并對(duì)健康狀態(tài)造成持久的損害* 入選時(shí)病例數(shù)SGRQ評(píng)分SGRQ評(píng)分SGRQ評(píng)分無(wú)進(jìn)一步加重（n=299）*隨訪期加重（n=133）*入選時(shí) 4周 26周 12周COPD加重后健康狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 25存活可能性時(shí)間（月）無(wú)加重1-2次加重3次加重Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60(11):925-931.隨著加重頻率的增加，COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加26當(dāng)伴有以下合并癥時(shí)，COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)增加：心血管事件骨質(zhì)疏松呼吸道感

12、染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌這些合并癥可分別影響患者的住院和死亡COPD評(píng)估-合并癥GOLD 201327CDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1氣流受限程度癥狀mMRC 0-1CAT 10mMRC 2+CAT 10+2次或更多10急性加重發(fā)作史/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn))COPD綜合評(píng)估GOLD 201128癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 較多癥狀 (B or D)首先評(píng)估癥狀(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 COPD綜合評(píng)估GOLD 201129Ri

13、sk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)低風(fēng)險(xiǎn)（A or D） GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高風(fēng)險(xiǎn)(C or D) GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn))再評(píng)估急性加重COPD綜合評(píng)估GOLD 201130患 者首 選次選備選ASAMA 需要時(shí)或SABA 需要時(shí)LAMA或LABA或SA

14、BA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA 和/或 SAMA茶堿CICS +LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿DICS + LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿COPD穩(wěn)定期藥物治療方案GOLD 201331 COPD的定義、發(fā)病機(jī)制內(nèi)容 COPD的診斷、評(píng)估 對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考32 AECOPD診治過(guò)程中激素應(yīng)用臨床試驗(yàn) 使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研

15、究) 藥物治療的患者中，報(bào)告發(fā)生肺炎的概率更高1, 2觀察性研究 在一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險(xiǎn)增加70%的危險(xiǎn)因素3Meta分析 使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 34%41. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641647.3. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162166; 4. Drummond MB et al. JAMA 2008;

16、 300:24072416TORCH研究亞組分析：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)沙美特羅/氟替卡松沙美特羅氟替卡松安慰劑ICS與肺炎風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)栴}的提出33發(fā)生肺炎不良事件的患者百分比（%）布地奈德組對(duì)照組Sin DD, et al lancet 2009;374:712-9.隨訪時(shí)間（月）布地奈德組（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特羅治療）對(duì)照組（安慰劑或單用福莫特羅治療）P=NS風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)布地奈德單用或聯(lián)用福莫特羅均不增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)34 COPD的定義、發(fā)病機(jī)制內(nèi)容 COPD的診斷、評(píng)估 對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考35 AECOPD診治過(guò)程中激素應(yīng)用AECOPD的概述 定義：一種急性起

17、病的過(guò)程， 其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案 最常見(jiàn)的原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感染 治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重 治療：支氣管擴(kuò)張劑（單用或聯(lián)用抗膽堿能藥物）、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物 預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識(shí)、單用吸入支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際

18、呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD門診患者的處理慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD的入住普通病房指征 癥狀顯著加劇 重度慢阻肺 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 嚴(yán)重合并癥 初始藥物治療急性加重失敗 高齡 診斷不明確 院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD的入住ICU指征 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差 意識(shí)狀態(tài)改變 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械

19、通氣(NIV)后,低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和(或)嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD ICU患者的處理慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.AECOPD患者的藥物治療 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療 也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療 吸入用布地奈德混懸液(Budesonid

20、e Suspension for Inhalation)一次12 mg/次,每日2次。 單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入 治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、雙向交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例COPD患者（平均FEV1為37.4%正常值）和27例健康志愿者 ，給予單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/沙美特羅500/50g，檢測(cè)10小時(shí)后吸入型

21、激素血漿濃度，收集給藥6小時(shí)后的自發(fā)排出的痰，經(jīng)過(guò)4-14天洗脫期后交叉。痰中的藥物暴露量（%估計(jì)的肺沉積劑量）0123456給藥后時(shí)間（h）0123456氟替卡松布地奈德幾何均數(shù)5.21P=0.006Dalby C, et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104.布地奈德具有適中的親脂性和親水性，較少被從痰液中排出43Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-C41.酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒(méi)有。布地奈德獨(dú)特的酯化

22、作用，幫助延長(zhǎng)其在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎44藥物滴注12小時(shí)后TNF- 濃度峰(pg/mL) 350300250200150100500p0.05n研究設(shè)計(jì)：取切除腎上腺的大鼠，分別將布地奈德、氟替卡松、生理鹽水按照25 nmol/kg進(jìn)行氣管內(nèi)滴注，6小時(shí)后在氣管內(nèi)滴注脂多糖（LPS），再過(guò)6小時(shí)后進(jìn)行氣管和主支氣管灌洗，檢測(cè)灌注液TNF-水平。n研究結(jié)果：藥物滴注12小時(shí)后，與生理鹽水組相比，布地奈德組、氟替卡松組的TNF- 濃度峰分別減少了59%和26% 布地奈德組 vs 對(duì)照組，-59%，p0.05；氟替卡松組 vs 對(duì)照組，-26%，p0.3； 布地奈德祖 vs 氟替卡松組， p0.05；MILLER-LARSSON A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1455-61.0.9%鹽水組，n=20布地奈德組，n=23 氟替卡松組，n=23獨(dú)特的酯化作用，使布地奈德在氣道能夠持久抗炎45所處部位所處部位親脂性親脂性氣管腔適中適中氣道組織內(nèi)高高全身低低Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796.Brattsand R,