高血糖危象指南解讀ppt課件

1、1中國高血糖危象診斷與治療指南CHINA GUIDELINE FOR HYPERGLYCEMIC CRISIS2主要內(nèi)容指南撰寫背景指南細(xì)則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應(yīng)用高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率國外已有相應(yīng)指南/共識指導(dǎo)治療美國DKA指南（1996）法國血酮檢測共識（2005）美國成人高血糖危象共識（2

2、006）英國兒童DKA（2009）美國成人高血糖危象共識（2009）英國成人DKA（2010）中國缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南中國兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）中國高血糖危象診斷與治療指南反映循證醫(yī)學(xué)進展規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率7主要內(nèi)容指南撰寫背景指南細(xì)則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應(yīng)用高血糖危象診斷與治療指南高血糖危象的流行病學(xué)流行病學(xué)Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870.Center

3、s for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 7:525-528.英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者

4、中約1%會并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.45高血糖危象的發(fā)病機制誘因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.誘因舉例糖尿病新發(fā) / 控制不佳 / 治療中斷 / 胰島素泵故障急性疾病感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部嚴(yán)重疾病/ 腦血管意外 / 嚴(yán)重?zé)齻?/ 腎衰藥物噻嗪類利尿劑 /脫水劑/ -受體阻滯劑 / 苯妥英鈉/ 糖皮質(zhì)激素 / 地達諾新 / 順鉑中毒（Cisplatinum），L-門冬酰胺（L-as

5、paraginase）/ 生長激素抑制激素 / 靜脈輸入營養(yǎng)液（Hyperalimentation）藥物濫用酒精 / 可卡因病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏脂肪分解FFA到達肝臟生酮作用堿儲備酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥蛋白合成蛋白分解反向調(diào)節(jié)激素糖異生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無酮體生成或非常少高滲狀態(tài)HHSDKADKA及HHS：應(yīng)激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機制+加速通路+DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）13

6、.913.913.933.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.007.247.30血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓可變的可變的可變的320mmol/L陰離子間隙10121212精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法血漿有效滲透壓的計算公式：2（Na+K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）陰離子間隙的計算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）高血糖危象的治療高血糖危象的治療補液胰島素補鉀補堿磷酸鹽DKA及HHS的補液治療確定補液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI 1L/

7、h血流動力學(xué)監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同時輸入0.9% NaCl，取決于脫水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取決于脫水程度嚴(yán)重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血

8、糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度40ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補堿治療碳酸氫鹽pH7.0；每2小時監(jiān)測血K+ DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，則須每小時監(jiān)測血酮及血糖每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以0.

9、5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后2天。若血酮下降速度0.5mmol/L/h，應(yīng)增加胰島素的劑量（1U/h）直至血酮降至正常血酮值決定DKA的緩解血酮下降決定了DKA的緩解。因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性，若無法監(jiān)測血酮時則采用尿酮監(jiān)測。當(dāng)血酮值7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。管理DKA患者的MAP方案MAP方案MAPMonitor監(jiān)測Assess評估Prescribe處方對DKA患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據(jù)評估監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標(biāo)，進行相應(yīng)的處理Monitor監(jiān)測Assess評估Prescribe處方MAP血液中酮體的種類 羥丁酸(hydroxybur

10、ate) 尿酮試紙無法檢測出來 即時檢測有無DKA的發(fā)生以及治療的情況 占酮體總量的80-90% 乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢測出來 對有無DKA的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的10-20% 丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢測出來僅占酮體總量的2% 三種類型 羥丁酸是組成 DKA的主要物質(zhì)，在 DKA 發(fā)生時比乙酰乙酸高出 4-10 倍美國糖尿病協(xié)會。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病協(xié)會。Medical Management of

11、Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes血酮與尿酮檢測方法的差異尿酮檢測用目測比色定性 指示高、中、低或微量無法反映血酮水平尿液檢測, 接受度低 (或?qū)?雅培即時血酮檢測直接顯示屏上看到檢測結(jié)果定量準(zhǔn)確顯示檢測結(jié)果可反應(yīng)血酮水平檢測簡單方便，接受度高MAPDiabetes Metab. 2007 Apr;33(2):135-9.當(dāng)患者尿酮+時， 與血酮在0.1-1.3, 1.4-2.9, 3-5.2

12、, 和 5.3-6 mmol/l波動時的分布概率相同結(jié)論：末梢血酮監(jiān)測對診斷DKA更準(zhǔn)確MAP床邊血酮檢測對診斷DKA更具敏感性ACAD EMERG MED June 2006, Vol. 13, No. 6MAPMAPMonitor監(jiān)測Assess評估Prescribe處方床邊血-OHB的監(jiān)測可反映血酮的細(xì)微變化，并指導(dǎo)胰島素治療方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)初始治療（n=14）到-OHB達到目標(biāo)值（ 1.0 mmol/l ）的時間為5.0-58.33 小時 (中位時間為8.46小時); 中位 t1/2

13、為1.64 小時(0.7-5.35 h) -OHB 以每小時1.0 mmol/lL下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAPMAPMonitor監(jiān)測Assess評估Prescribe處方MAP方案確診DKA的住院患者監(jiān)測（Monitoring）評估（Ass

14、essment）處理（Prescription）血糖（BG） 13.9 mmol/l高血糖評估當(dāng)前的胰島素用量血酮（BK）正常值: 3.0 mmol/l評估DKA相關(guān)的其它檢測結(jié)果滴定胰島素劑量至血糖低于13.9 mmol/l (250 mg/dl) 且 BK 水平在1.0 mmol/l ，3-OHB以1.0 mmol/l/l 的速率降低惡心/出現(xiàn)神經(jīng)癥狀血漿滲透壓根據(jù)需要進行補液MAP安妥超越血糖血酮儀 基于-羥丁酸脫氫酶的電化學(xué)法。當(dāng)血液樣本接觸到試紙時，血液中的-羥丁酸與試紙上的化學(xué)物質(zhì)(羥丁酸脫氫酶等)發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生微弱的電流，電流的大小取決于血液樣本中-羥丁酸的含量，血糖/血酮儀會測量到此電流，顯示測量結(jié)果測定羥丁酸即時顯示血酮水平顯示定量結(jié)果準(zhǔn)確，抗干擾價格便宜床邊即時檢測 42產(chǎn)品特點臨床優(yōu)勢1. 一機兩用用同一臺機器可快速 (5秒/10秒)、簡易、方便地測試 (血糖/血酮)2.更少的測試血量只需 0.6ul/1.5ul 血量, 避免因血量不足造成試紙浪費(血糖/血酮)3.獨特頂?shù)紊衔O(shè)計采血容易, 引血快速機外滴血,