創(chuàng)傷失血性休克實(shí)用教案

1、 休克（Shock）指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織(zzh)微循環(huán)灌注不足，致使組織(zzh)缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥休克惡化是一個(gè)從組織(zzh)灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克第1頁/共43頁第一頁，共44頁。分分 類類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 第2頁/共43頁第二頁，共44頁。低排高阻型休克低排高阻型休克(xik)(xik)（冷休克（冷休克(xik)(xik)）高排低阻型休克(xik)（暖休克(xik)）類 型特 點(diǎn)心輸出量，外周阻力(zl)，BP ，脈壓差心輸

2、出量，外周阻力，脈壓差低排低阻型休克心輸出量，外周阻力 ，BP 還有一種按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類的第3頁/共43頁第三頁，共44頁。一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克(xik)的定的定義義創(chuàng)傷性大出血指24 小時(shí)出血量大于或等于(dngy)1 個(gè)血容量( blood volumes) 或3 小時(shí)出血量大于或等于(dngy)0.5 個(gè)血容量。 2007:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處歐洲指南第4頁/共43頁第四頁，共44頁。診療(zhnlio)指南失血性休克(xik)分級第5頁/共43頁第五頁，共44頁。 二、診斷二、診斷(zhndun)與輔助與輔助檢查檢查第6頁/共43頁第六頁，共44頁。休克的診斷(

3、zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 有發(fā)生休克的病因 意識異常 脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及 四肢(szh)濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿 收縮壓小于1064kPa（80mmHg） 脈壓小于266kPa（20mmHg） 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合，以及、中的二項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷第7頁/共43頁第七頁，共44頁。 失血性休克(xik)的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmH

4、g)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈( jngmi)壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。 第8頁/共43頁第八頁，共44頁。1、超聲檢查(jinch)1.1 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無腹部游離液體。1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體, 則需緊急外科手術(shù)止血(zh xu)治療。(等級1C)第9頁/共43頁第九頁，共44頁。 在急診FAST 是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。 大量前瞻性觀察研究表

5、明,早期FAST 檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性( 0.97 - 1.0) 及精確度( 0.92 -0.99) , 但敏感度較低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 診斷腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特異度(0.95)、及準(zhǔn)確度(0.93)。 盡管CT 及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗為1.0, CT 為0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí), 且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。 低血壓患者(hunzh)( 收縮壓低于90 mmHg) , FAST 檢查顯示腹腔內(nèi)為活動性出血, 經(jīng)過初期補(bǔ)液治療, 血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定, 則可能需緊急手術(shù)治療。FAS

6、T 探及腹腔內(nèi)液體達(dá)到一定量是緊急手術(shù)的準(zhǔn)確指征。第10頁/共43頁第十頁，共44頁。2、CT 檢查(jinch)2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者, 懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT 檢查進(jìn)一步明確診斷(zhndun)。( 等級1C)第11頁/共43頁第十一頁，共44頁。 CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進(jìn)行檢查, 因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險(xiǎn)及益處。 根據(jù)已建立的標(biāo)準(zhǔn), 如美國外科醫(yī)師學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，只有血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查期間, 應(yīng)監(jiān)測所有生命(shngmng)體征, 各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者, 超聲

7、、胸部及骨盆X 線攝片等影像學(xué)檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少需行腹腔灌洗。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影像學(xué)檢查所需的搬運(yùn)及成像時(shí)間。第12頁/共43頁第十二頁，共44頁。3.血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct) 不推薦孤立(gl)地將1 次Hct 檢測結(jié)果作為出血的評價(jià)指標(biāo)。(等級1B) 連續(xù)測定紅細(xì)胞壓積, 其下降趨勢可反應(yīng)活動性出血, 但大量出血的患者連續(xù)測量紅細(xì)胞壓積可無變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)傷的可能性。 紅細(xì)胞壓積測定對需手術(shù)治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低, 僅為。 輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。第13頁/共43頁第十三

8、頁，共44頁。4.血乳酸(r sun) 血乳酸(r sun)測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級1B)第14頁/共43頁第十四頁，共44頁。 初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究, 評估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系。創(chuàng)傷后48 小時(shí)內(nèi)死亡的患者( n=25) 未包括在此研究內(nèi)。余下(yxi)的76 名患者, 比較了存活患者及48 小時(shí)后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間。24 小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(2mmol/L) 患者生存率為100%。如果乳酸在48 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常, 則生存率降至77.8%, 乳酸高于

9、2mmol/l 超過48 小時(shí), 則患者生存率僅為13.6%。 第15頁/共43頁第十五頁，共44頁。5.堿缺失(qu sh) 堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級1C) 初始堿缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的一個(gè)(y )敏感指標(biāo), 同時(shí)可預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。第16頁/共43頁第十六頁，共44頁。診療(zhnlio)指南第17頁/共43頁第十七頁，共44頁。 三、治療(zhlio)第18頁/共43頁第十八頁，共44頁。1.止血(zh xu)與手術(shù)處理第19頁/共43頁第十九頁，共44頁。1） 需要緊急手術(shù)止血的患者(hu

10、nzh), 受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短越好。( 等級1A) 創(chuàng)傷患者(hunzh)由于進(jìn)行性出血需急診手術(shù)止血, 受傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短, 患者(hunzh)生存機(jī)會越大。對失血性休克或嚴(yán)重失血患者(hunzh)這一點(diǎn)尤為重要第20頁/共43頁第二十頁，共44頁。 2） 對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施(cush)無效, 則需緊急行手術(shù)止血。(等級1B) 穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術(shù)(shush)止血的可能性更大。 第21頁/共43頁第二十一頁，共44頁。3）.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)患者, 推薦損傷控制性手術(shù)( damage control surgery,DC

11、S) ( 等級1C) 損傷控制性手術(shù)(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,而采用快捷、簡單的操作,及時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化,保留進(jìn)一步處理(chl)的條件,使病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間,有機(jī)會再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 其病理生理基礎(chǔ)在于病人出現(xiàn)致死三聯(lián)征,即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時(shí)不能耐受長時(shí)間手術(shù)。正確且熟練掌握DCS適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵。DCS主要包括三個(gè)步驟:初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇以及計(jì)劃性再手術(shù)。 手術(shù)的適應(yīng)證為重度失血性休克、進(jìn)行性出血及凝血功能障礙

12、。其它適應(yīng)證包括:低體溫、酸中毒、失去解剖結(jié)構(gòu)無法手術(shù)的嚴(yán)重?fù)p傷、手術(shù)止血費(fèi)時(shí)、腹腔外伴嚴(yán)重?fù)p傷。第22頁/共43頁第二十二頁，共44頁。2. 紅細(xì)胞的輸注 推薦將血紅蛋白維持(wich)在79 g/dl。( 等級1C)第23頁/共43頁第二十三頁，共44頁。3.凝血功能(gngnng)的糾正 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。( 等級1C) 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮(nn su)纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的

13、劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當(dāng)70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測結(jié)果指導(dǎo)再次用量。( 等級1C) 第24頁/共43頁第二十四頁，共44頁。4. 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50 109/L( 等級1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上( 等級2C) 。推建初始劑量4 8 單位(dnwi)濃縮血小板或1 個(gè)單采( aphaeresis) 血小板。( 等級2C)第25頁/共43頁第二十五頁，共44頁。四、液體(yt)復(fù)蘇第26頁/共43頁第二十六頁，共44頁。1.液體復(fù)蘇(f s)的目的 恢復(fù)有效循環(huán)血容

14、量 保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能 減輕SIRS和減少(jinsho)MODS 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體第27頁/共43頁第二十七頁，共44頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)(f s)液體的選擇液體的選擇等滲晶體(jngt)溶液膠體溶液(jiotrngy)高滲溶液高滲高膠溶第28頁/共43頁第二十八頁，共44頁。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體(yt)(yt)的選擇的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體(yt)的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療(zhlio)策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提

15、出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第29頁/共43頁第二十九頁，共44頁。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體(yt)(yt)的選擇的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國(mi u)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)但推薦小容量(rngling)復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第30頁/共43頁第三十頁，共44頁。復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體(yt)(yt)的選擇的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療(zhlio)指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測(jin c)與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）u 復(fù)蘇液體包括天然

16、膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。u國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第31頁/共43頁第三十一頁，共44頁。等滲晶體等滲晶體(jngt)(jngt)溶液溶液目前等滲溶液(rngy)主要為平衡鹽溶液(rngy)和生理鹽水溶液(rngy)u 平衡溶液為目前(mqin)復(fù)蘇時(shí)最常用的液體u但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳u 現(xiàn)場救治時(shí)不具有普適性u 容易增加組織水腫和肺水腫第32頁/共43頁第三十二頁，共44頁。高滲溶液高滲溶液(rngy)(rngy)第33頁/共43頁第三十三頁，共44頁。高滲高膠溶液高滲高膠溶液

17、(rngy)(rngy)小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容(jin rn)了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)第34頁/共43頁第三十四頁，共44頁。膠體溶液膠體溶液(jiotrngy)(jiotrngy)膠體溶液(jiotrngy)主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分(chngfn)權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性第35頁/共43頁第三十五頁，共44頁。小容量小容量(rngling)(rngling)復(fù)蘇復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)(zngqing)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時(shí)間。u 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將

18、其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)(jch)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治第36頁/共43頁第三十六頁，共44頁。小容量小容量(rngling)(rngling)復(fù)蘇復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)(cjn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。第37頁/共43頁第三十七頁，共44頁?，F(xiàn)場液體現(xiàn)場液體(yt)(yt)復(fù)蘇的策略復(fù)蘇的策略2009美國(mi u)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活動性出血或滲血處置(chzh)后給予液體復(fù)蘇u避免使用固定劑量或持續(xù)給液u應(yīng)用小容量復(fù)蘇第38頁/共43頁第三十八頁，共44頁。液體液體(yt)(yt)復(fù)蘇的原則復(fù)蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活(ln hu)使用臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的