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文檔簡介
1、印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示印度博帕爾事故事故簡要情況 日凌晨,印度的中央聯(lián)邦首府的農藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。有近的及其反應物在2小時內沖向天空,順著每小時7.4公里的西北風,向東南方向飄蕩,剎時間毒氣彌漫,覆蓋了相當部分市區(qū)(約64.7平方公里)。 事發(fā)后短短幾天之內造成多人死亡,多人雙目失明,人受傷害。有人受傷需要治療。孕婦流產、胎兒畸形、肺功能受損者不計其數(shù)。截至2004年,死亡人數(shù)已升至20000人,成為迄今為止世界上最嚴重的危險化學品事故。人口密集區(qū)人口密集區(qū)人口密集區(qū)始建于1969年,開始主要從事農藥配制和制劑。1975年開始生產西維因等氨基甲酸酯類農藥,中間體甲基異氰酸酯()由聯(lián)合碳
2、化公司美國工廠進口。1979年建成了生產裝置。: 聯(lián)合碳化公司農藥廠采用的是由一甲胺、光氣制取MIC的經典方法:一甲胺和光氣按比例混合,分別預熱后進入反應器,在高溫和高壓下合成得到,通過精制,儲存在專門罐區(qū)內。儲罐內的再輸送到農藥生產裝置,與1-萘酚等物料反應得到等氨基甲酸酯類農藥。 一、事故單位簡要情況一、事故單位簡要情況儲罐610火炬系統(tǒng)洗滌塔泄漏發(fā)生在,罐區(qū)內共有3個15000加侖(約68.2M3)的臥式不銹鋼儲罐,其中1個屬于備用罐。事故發(fā)生前,儲罐610內儲存約有42.7M3的MIC。二、事故經過二、事故經過二、事故經過三、事故后果事故發(fā)生后,地下儲氣罐中的體異氰酸甲脂由于壓力過大泄
3、漏,陣陣毒氣向市區(qū)擴散。早晨,已有人中毒身亡,頭牲畜倒斃,幾千人失去知覺送往醫(yī)院搶救.農藥廠在漏氣后幾分鐘關閉設備,但噸毒氣已經彌漫于城市上空,全市人口中至少有人受到影響,其中人中毒,今后將有更多的人死亡,多人可能終生失明。 三、事故后果截止1994年底,共有6495人死亡,2萬多人住院治療,5萬多人終生受害。中毒的孕婦大多產下死嬰、畸形嬰兒。到現(xiàn)時為止意外已導致16,000人死亡,另外有幾十萬名居民的健康受到不同程度的影響,他們除了肺部功能受到損害,神經、腸胃、生殖及免疫系統(tǒng)亦受到傷害。四、事故原因分析 博帕爾事故技術調查主要由兩方各自獨立組織:一方面是印度政府,由印度科學技術研究委員會的專
4、家組成;一方面是聯(lián)合碳化公司(UCC),由UCC總部、印度分公司的專家和律師等組成。 該事故是由于120-240加侖水進入MIC儲罐引起放熱反應,致使壓力升高,防爆膜破裂而造成的。另外還查明,由于儲罐內還有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作反應抑制劑加入的),氯仿分解產生的氯離子,使儲罐(材質為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕,而產生游離鐵離子,在鐵離子催化作用下又加速了反應的進行。由于放熱反應持續(xù)進行,儲罐內溫度急劇升高,致使壓力很快達40磅/平方英寸以上,防爆膜破裂,安全閥打開,漏出大量MIC。 氫氧化鈉洗滌塔設計能力不足,不可能將泄漏的MIC全部中和?;鹁嫜b置(燃燒塔)已被關閉,未發(fā)揮作用。MIC儲
5、罐(包括儲罐610)的冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已經停止運轉,MIC已長期處在常溫狀態(tài)。由于缺少有效的冷卻系統(tǒng),不可能控制事故狀態(tài)下急劇產生的大量MIC氣體。關于水的進入MIC儲罐問題尚存在爭議,可能是由于操作人員為了用氮氣使儲罐壓力保持正常,而在開啟氮氣時誤開了水管而造成的。 四、事故原因分析聯(lián)合碳化公司在預防有毒氣體泄漏的措施上存在嚴重問題。 1.1984年12月2日,為進行維修而關閉了設在排氣管出口處的火炬裝置。 2.氫氧化鈉洗滌塔和通水管沒有及時投入運行。3.缺乏應急預案,對應付緊急事態(tài)毫無訓練。4.未向周邊居民發(fā)出警報。5.警報與操作采用手動方式,而不是通過計算機進行控制。6.安全
6、裝置的能力與緊急狀態(tài)所預計的氣體流量不相適應,在設計上存在著缺點和矛盾。7.MIC儲罐冷凍系統(tǒng)呈閉止狀態(tài)。8.對儲罐內貯存的具有危險化學品的相關特性不十分了解,而且所得信息不可靠。9.未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防系統(tǒng)等。 四、事故原因分析四、事故原因分析1、就管理層而言:12解決了解決了“應該去做應該去做”的問題,緊接著的問題是的問題,緊接著的問題是“如何去做如何去做”管理層對于安全的認可是實現(xiàn)工廠安全的根本前提管理層對于安全的認可是實現(xiàn)工廠安全的根本前提 管理層的認可不僅利于落實日常的安全管理,也是建設企業(yè)安全文化的重要推動力。就實現(xiàn)安全無事故的目標而言,如果沒有管理層的承
7、諾,再好的管理系統(tǒng)和技術能力都沒有現(xiàn)實的意義。 為了防止災難性的事故,工廠需要做好管理與技術兩個方面的工作:一是需要建立科學的安全管理系統(tǒng);二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術能力。五、事故啟示2、就工藝安全而言:1.1.需要對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的工藝危害分析。需要對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的工藝危害分析。 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形,找出相關的原因與后果,并提出消除或控制危害的改進措施, 2. 2.建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度,嚴肅對待工藝系統(tǒng)和操作建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度,嚴肅對待工藝系統(tǒng)和操作/ /維維修程序的變更。修程序的變更。 工藝系統(tǒng)的重要安全設施之所以存在,都是為了實現(xiàn)一定的工藝意圖,不能隨意取消或繞過它們;如果確實需要這樣做,應事先按照變更管理程序的要求,對新的做法進行必要的危害分析,并依據(jù)分析結果落實必要的安全措施。五、事故啟示 3.3.加強對操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓加強對操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓和管理。和管理。 了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關的控制措施以及工廠的各項安全管理制度。 4. 4.加強對事故和未遂事故的根源分析
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