xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構“雙隨機、一公開”檢查實施方案

1、xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構“雙隨機、一公開”檢查實施方案 xx 市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構" 雙隨機、一公開' 檢查實施方案 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進一步強化事中事后監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，持續(xù)查處醫(yī)保領域存在的欺詐騙保等違法違規(guī)行為，根據浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃（2021-2021 年）精神，結合我市實際，制定本實施方案。 一、工作目標 通過在全市范圍內組織開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構"雙隨機、一公開'檢查，強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，及時發(fā)現違法違規(guī)線索，依法依規(guī)處理，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長期機制，有效遏制欺詐騙保

2、行為發(fā)生。 二、檢查對象和范圍 檢查對象：全市定點醫(yī)藥機構，按一定比例隨機檢查。 檢查范圍：協(xié)議年度內定點醫(yī)藥機構執(zhí)行法律法規(guī)和醫(yī)保定點服務協(xié)議情況，發(fā)現重大違法違規(guī)問題的可追溯到以前年度。 三、檢查內容 （一）定點醫(yī)療機構： 1.通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導、騙取參保人員住院等行為。 2.留存、盜刷參保人員醫(yī)?？ǖ刃袨?。 3.人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據行為。 4.協(xié)助參保人員開具藥物用于變現，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?。 5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為。 6.串換藥品、器械、診療項目等行為。 7.分解收費、超標準收費、重復收費、

3、套用項目收費等違規(guī)收費行為。 8.重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。 9.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。 （二）定點零售藥店： 1.將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械交易結算的。 2.偽造、變造、處方、提供虛假醫(yī)療費用憑據、賬本、結算報表、資料等。 3.留存、盜刷參保人員醫(yī)?？ㄅ渌幍?；刷卡配藥套現的。 4.偽造、編造、涂改藥品進貨單的；篡改藥品"進、銷、存'數據的。 5.私自將非定點機構接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的；為非定點醫(yī)藥機構刷卡代結算的。 6.未建立規(guī)范財務制度的；未規(guī)范

4、開展盤庫制度的。 7.超量配藥的；更改處方配藥的；違反醫(yī)療保險用藥范圍、用藥品種規(guī)定配藥的。 8.執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的。 9.其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。 四、職責分工 市、區(qū)縣（市）兩級醫(yī)療保障行政部門是"雙隨機、一公開'檢查工作責任主體。市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處室負責制定檢查實施方案，確定檢查重點內容，組織檢查隊伍，開展雙隨機檢查，并指導各地開展檢查工作，做好檢查工作動態(tài)分析。 區(qū)縣（市）醫(yī)療保障行政部門按要求組建檢查隊伍，負責對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展檢查工作，并參加市醫(yī)療保障部門組織的檢查工作，負責對移送的定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)線索做好后續(xù)調查和處理工作。 市、區(qū)縣

5、（市）兩級經辦機構在同級醫(yī)療保障行政部門的指導下開展工作。 五、組織實施 （一）.抽取 1.采取系統(tǒng)隨機抽取方式，從區(qū)縣（市）定點醫(yī)藥機構.中確定被檢查對象。 2.原則上以區(qū)縣（市）為單位，從執(zhí)法人員.中隨機抽取執(zhí)法檢查人員組成檢查組。 （二）檢查方式 檢查組采取實地檢查方式，必要時開展跨部門聯合檢查。 （三）結果公示 檢查組在檢查完成后，原則上在 20 個工作日內將檢查結果在醫(yī)保網站及時公示。 （四）后續(xù)處理 對隨機檢查中發(fā)現的重大問題，檢查組及時報市級醫(yī)療保障部門，同時交由當地醫(yī)療保障部門作跟進調查。當地醫(yī)療保障部門調查后，依法依規(guī)作出處理，并將處理意見報備市級醫(yī)療保障行政部門。 六、工作要求 （一）周密籌劃部署，抓好任務落實。各地要高度重視 "雙隨機、一公開'檢查工作，按照全市統(tǒng)一部署，成立工作小組，由分管基金監(jiān)管的局領導牽頭，落實檢查人員，完成各項檢查工作。 (二)監(jiān)管服務并舉，減輕被檢機構負擔。在檢查工作中，要注重服務與監(jiān)管相統(tǒng)一，檢查工作中要廉政執(zhí)法，依法行政；同時要增強服務意識，為檢查對象答疑解惑。 (三)做好信息公示，促進信用監(jiān)管。做好檢查結果的