胃十二指腸潰瘍伴出血

1、入院記錄姓名：楊愛葉 出生地：石坡鎮(zhèn)王村楊斜組組性別：女 常住地址：石坡鎮(zhèn)王村楊斜組組年齡：59歲 單位：無民族：漢族 入院時間：2012年4月8日21時 婚況：已婚 病史采集時間：2012年4月8日21時 職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人 發(fā)病節(jié)氣：春季 可靠程度：基本可靠 主 訴：上腹疼痛1月加重伴嘔吐1小時?，F(xiàn)病史：1月前飲食不當(dāng)、受涼后出現(xiàn)上腹脹疼不適，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治療效果不佳，時輕時重，飯后疼痛明顯加劇，未作規(guī)律治療。今晨無食欲，腹疼加劇，嘔吐三次、吐出食物及黃褐色液體較多，在村衛(wèi)生室給予“阿托品”肌注并靜滴液體、到晚上9時疼痛不能緩解，全身發(fā)冷無力，精神差、出

2、冷汗、急送入我院治療，我院以“急性胃潰瘍伴出血”收住院。既往史：既往身體不佳，曾于前年患“腰椎間盤突出”在我縣醫(yī)院門診治療，經(jīng)常腹脹不適、有慢性胃炎病史。否認急慢性傳染病病史，否認糖尿病病史。否認輸血史，否認有其它系統(tǒng)疾患。過敏史：否認食物、藥物及花粉過敏史。個人史：出生并居住本地，起居規(guī)律。否認重大精神創(chuàng)傷史。不吸煙，不飲酒。個人預(yù)防接種史不詳。婚育史：適齡結(jié)婚，育子女2人。配偶及其子女均體健。家族史：否認家族遺傳病及傳染病病史。查 體：T 37.2 P105次/分 R 20次/分 BP 100/50mmHg神志清，精神差，問答切題，自動體位，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中度。呼吸正常，未聞及異

3、常氣味。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結(jié)無腫大、無皮下結(jié)節(jié)。頭顱對稱，雙側(cè)額紋對稱。雙側(cè)眼瞼無水腫，眼結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無分泌物，口唇輕度紫紺，牙齒尚好、咽不紅無充血、雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、抵抗感（-），頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，無血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸節(jié)律稍快，雙肺呼吸動度一致，語顫正常存在，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕鳴。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率100次/分，律不齊、可聞及早搏，心音有可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹壁無靜脈曲張，無腸形及蠕動波，上腹部壓疼（+），反跳疼（+）。肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），肝

4、腎區(qū)無叩擊痛，臍周叩診無移動性濁音，腸鳴音活躍。脊柱無側(cè)彎畸形、四肢活動自如，肛門生殖未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:各生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖報告：心律不齊。血化驗: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L糞常規(guī)：可見脂肪球，未見白細胞。 入院初步診斷： 胃潰瘍伴出血 住院醫(yī)師： 入院診斷：胃潰瘍伴出血住院醫(yī)師：首次病程記錄2012-04-8-21:00 患者楊愛葉，以“上腹疼痛1月加重伴嘔吐1小時”之主訴于2012年4月8日21時以“胃潰瘍伴出血”急診入院。1月前飲食

5、不當(dāng)、受涼后出現(xiàn)上腹脹疼不適，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治療效果不佳，時輕時重，飯后疼痛明顯加劇，未作規(guī)律治療。今晨無食欲，腹疼加劇，嘔吐三次、吐出食物及黃褐色液體較多，在村衛(wèi)生室給予“阿托品”肌注并靜滴液體、到晚上9時疼痛不能緩解，全身發(fā)冷無力，精神差、出冷汗、急送入我院治療，我院以“急性胃潰瘍伴出血”收住院。入院查 體：T 37.2 P105次/分 R 20次/分 BP 100/50mmHg神志清，精神差，問答切題，自動體位，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中度。呼吸較正常，未聞及異常氣味。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結(jié)無腫大、無皮下結(jié)節(jié)。頭顱對稱，雙側(cè)額紋對稱。雙側(cè)眼瞼無

6、水腫，眼結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無分泌物，口唇輕度發(fā)白，牙齒尚好、咽不紅無充血、雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟、抵抗感（-），頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，無血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸節(jié)律稍快，雙肺呼吸動度一致，語顫正常存在，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕鳴。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率100次/分，律不齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹壁無靜脈曲張，無腸形及蠕動波，上腹壓疼（+）、反跳疼（+），肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，臍周叩診無移動性濁音，腸鳴音活躍。脊柱無側(cè)彎畸形、四肢活動自如，肛門生殖未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:各生理反射存在，病

7、理反射未引出。輔助檢查：心電圖報告：心律不齊。血化驗: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L糞常規(guī)：可見脂肪球，未見白細胞。入院初步診斷： 胃潰瘍伴出血診斷依據(jù)：1、腹疼惡心嘔吐等癥狀。2、既往有胃病史、飲食不當(dāng)誘因。3、血糞化驗支持診斷。本病應(yīng)與闌尾炎、菌痢相鑒別。 診療計劃： 1.內(nèi)科一級護理。2.易消化飲食。3、注意休息、補充電解質(zhì)糾正脫水。4、適當(dāng)抗感染，抑制胃酸，對癥支持治療。出院記錄姓名：楊愛葉 性別：女性 年齡：59歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚否：已婚 入院日期：2012年4

8、月8日8pm出院日期：2012年4月18日14時 共住院 10 天入院時情況：患者楊愛葉，以“上腹疼痛1月加重伴嘔吐1小時”之主訴，無食欲，腹疼惡心嘔吐，飲食后加劇，全身無力。查體：T 37.2 P100次/分 R 18次/分 BP 100/50mmHg ；頭顱五官無異常，雙肺（-），心率100次/分，律不齊，心音有可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，腹壁無靜脈曲張，無腸形及蠕動波，上腹壓疼（+），肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，臍周叩診無移動性濁音，腸鳴音活躍，四肢活動正常。入院診斷：胃潰瘍伴出血。住院后檢查及治療情況：住院后給予心電圖，血尿常規(guī)化驗檢查；給予頭孢菌素抗感染、補充電解質(zhì)糾正脫水，抑制胃酸，對癥支持等措施后病情很快好轉(zhuǎn)，脫水糾正，病情治愈出院。出院診斷：胃潰瘍伴出血。出院時情況及醫(yī)囑：患者飲食可、二便正常、無發(fā)熱、無惡心嘔吐。查體：T 37 P8