安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書

1、 編號：安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書機構(gòu)名稱 （章） 法定代表人 （主要負責(zé)人）： 機構(gòu)地址 聯(lián)系電話 申請日期 安徽省民政廳制1 / 12安徽省申請設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)提交文件目錄 序號文件、資料名稱提交情況（打“”）1安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書（附表一）2舉辦者的資格證明文件3符合登記規(guī)定的機構(gòu)名稱（機構(gòu)名稱預(yù)核準通知書）、章程和管理制度4服務(wù)場所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者租用期限不少于5年的房屋租憑合同5驗資證明和資產(chǎn)評估報告6建設(shè)單位的竣工驗收合格證明，衛(wèi)生防疫、環(huán)境保護部門的驗收報告或者審查意見，以及公安消防部門出具的建設(shè)工程消防設(shè)計審核、消防驗收合格意見，或者消防備案憑證7管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、服務(wù)人

2、員的名單、身份證明文件和健康狀況證明（附表二）8利用物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)營的，應(yīng)提供相關(guān)業(yè)主、業(yè)主大會、物業(yè)服務(wù)企業(yè)的同意材料9依照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，需要提供的其他材料本機構(gòu)依照相關(guān)法律、法規(guī)申請設(shè)立許可，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人（主要負責(zé)人）簽字： 年 月 日附表一：安徽省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立申請書申請時間： 年 月 日機構(gòu)名稱法定代表人（主要負責(zé)人）機構(gòu)地址聯(lián)系電話設(shè)立床位數(shù)（張）房產(chǎn)性質(zhì)自有租賃機構(gòu)類型事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位企業(yè)占地面積（平方米）建筑面積（平方米）工作人員（人）其中護理人員（人）服務(wù)范圍機構(gòu)概況舉辦者的資格證明文件（此處粘證明文件復(fù)印件

3、，可另附紙）機構(gòu)名稱（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）章程和管理制度（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）服務(wù)場所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者房屋租賃合同（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）驗資證明和資產(chǎn)評估報告驗資證明（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）資產(chǎn)評估報告（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）相關(guān)部門驗收報告或?qū)彶橐庖娊ㄔO(shè)單位竣工驗收合格證明（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）環(huán)境保護部門驗收報告或?qū)彶橐庖姡ù颂幷匙C明文件復(fù)印件，可另附紙）衛(wèi)生防疫部門驗收報告或?qū)彶橐庖姡ù颂幷匙C明文件復(fù)印件，可另附紙）公安部門出具的建設(shè)工程消防設(shè)計審核、消防驗收合格意見，或者消防備案憑證（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）附表二：工作人員信息統(tǒng)計表姓名性別年齡類型身份證號碼學(xué)歷職稱（資格證書）聯(lián)系方式1.