肝破裂護(hù)理查房4

1、ICU 肝破裂護(hù)理查房肝破裂護(hù)理查房大大 綱綱Company Logo1肝破裂肝破裂相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2 病史匯報(bào)病史匯報(bào)3護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)肝破裂相關(guān)知識(shí)肝破裂相關(guān)知識(shí)Company Logo定義定義1病理生理病理生理2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3治療原則治療原則4肝肝 臟臟 解解 剖剖Company Logo定定 義義 肝破裂肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各種腹部損傷的）：占各種腹部損傷的15%-20%15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或

2、挫傷。 Company Logo 肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。 肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。Company Lo

3、go肝破裂病理生理肝破裂病理生理 關(guān)于肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1994 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法：年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法： 級(jí)：血腫：包膜下，級(jí)：血腫：包膜下，10%10%表面面積表面面積 裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度1cm1cm 級(jí)：血腫：包膜下，級(jí)：血腫：包膜下，10%-50%10%-50%表面面積，血腫直徑表面面積，血腫直徑10cm10cm 裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)深度裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)深度1-3cm1-3cm，長度，長度10cm50%,50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng)表面面積；

4、包膜下血腫破裂伴活動(dòng) 性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)10cm10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度或仍在擴(kuò)張；裂傷深度3cm3cm 級(jí)：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血級(jí)：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血 裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，50%50%50%肝葉受累肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/ /肝靜脈主支肝靜脈主支 級(jí)：血管：肝撕脫。級(jí)：血管：肝撕脫。 Company LCompany Logo級(jí)：肝裂級(jí)：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級(jí)：傷及級(jí)：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級(jí)級(jí)分支分支級(jí)或中央級(jí)或中央?yún)^(qū)傷：

5、傷及區(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級(jí)管或其一級(jí)分支合并傷分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：國內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：肝外傷的病理分類肝外傷的病理分類 肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷 包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫Company Logo臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Company

6、Logo1 1、失血性休克失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引

7、起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3 3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便嘔血或黑便。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接休克指數(shù)休克指數(shù)休克指數(shù)：休克指數(shù)：脈率脈率/ /收縮壓收縮壓=0.5=0.5 休克指數(shù)休克指數(shù)11血容量損失血容量損失20%20% 休克指數(shù)休克指數(shù)11失血失血20%20%30%30%，輕度休克，輕度休克 休克指數(shù)休克指數(shù)11休克休克 1.5 1.5 嚴(yán)重休克，失血量嚴(yán)重休克，失血量30% 30% 5

8、0%50% 2 2 重度休克，失血量重度休克，失血量 50% 50%Company Logo輔助檢查輔助檢查Company Logo診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)腹腔灌洗術(shù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查B B超超X X線線血常規(guī)顯示紅細(xì)血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程計(jì)數(shù)可有不同程度升高度升高診斷肝破裂的診斷肝破裂的首選方法首選方法CTCT檢查檢查確定是否存確定是否存在骨折在骨折確定肝臟確定肝臟包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形態(tài)結(jié)小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正構(gòu)是否正常、有無常、有無出血及滲出血及滲出出陽性率均可達(dá)陽性率均可達(dá)

9、90%90%以上。特別是有多處傷而以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。的血液，即為陽性。治療方法治療方法Company Logo 手術(shù)治療手術(shù)治療 （為主）（為主）處理處理非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療 以手術(shù)治療為主。以手術(shù)治療為主。 原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。引流。 對(duì)粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整對(duì)粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組

10、織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。 出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：1 1、失血量超過全身血容量的、失血量超過全身血容量的40%40%；2 2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3 3、伴有其他臟器損傷；、伴有其他臟器損傷；4 4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。Company Logo非手術(shù)治療的指征非手術(shù)治療的指征 入院時(shí)患者

11、神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。和配合進(jìn)行體格檢查。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率以上，脈率低于低于100次次/分。分。 無腹膜炎體征。無腹膜炎體征。 B超或超或CT檢查確定肝損傷為輕度檢查確定肝損傷為輕度(度度)，生，生命體征平穩(wěn)。命體征平穩(wěn)。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。Company Logo病史匯報(bào)病史匯報(bào)Company Logo患者趙長洪，男，患者趙長洪，男，4141歲，歲，2015-07-142015-07-14因因“撞傷致右胸腹疼痛一撞傷致右胸腹疼痛一小時(shí)小

12、時(shí)”，來我院急診，來我院急診，CTCT示：示：1 1、右側(cè)第、右側(cè)第4 4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-65-6前肋骨骨折；前肋骨骨折；2 2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。周脾周滲出改變。3 3、雙腎囊腫。、雙腎囊腫。診斷：診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：入院查體：T 35.7 PT 35.7 P：120120次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP88/5088/50mmHgmmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前

13、準(zhǔn)備后，送手術(shù)室?；颊呱裰厩?，面色蒼白，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，送手術(shù)室。 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者于患者于15:0515:05在全麻下行肝破裂修補(bǔ)在全麻下行肝破裂修補(bǔ)+ +肝部分切除肝部分切除+ +膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)+ +腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約腹腔引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml4300ml，術(shù)中輸入，術(shù)中輸入A A型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞11.5U11.5U，血漿，血漿800ml800ml，術(shù)畢于，術(shù)畢于20:5020:50轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU。 T:35.5 P:100 T:35.5 P:100次次/ /分分 R:15 R:15次次/ /分分 BP:158/125mmHg BP:158/125

14、mmHg SPO SPO2 2:99% Lac3.7mmol/L:99% Lac3.7mmol/LCompany Logo病史匯報(bào)病史匯報(bào) 入入ICU 20:50 ICU 20:50 經(jīng)口氣管插管固定好，予呼吸機(jī)輔助呼吸經(jīng)口氣管插管固定好，予呼吸機(jī)輔助呼吸 右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢右頸內(nèi)靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢 留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體 腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液體腔引流管固定在位

15、，引出血性液體 保留導(dǎo)尿暢，引出黃色尿液保留導(dǎo)尿暢，引出黃色尿液 患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分2121分分Company Logo病史匯報(bào)病史匯報(bào)予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細(xì)胞養(yǎng)支持等治療，術(shù)后共輸注紅細(xì)胞11.5u,11.5u,血漿血漿1000ml1000ml，白蛋，白蛋白白20g20g。07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L, 20:00 Lac 2.5mmol/L,07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L, 20:00 Lac 2.5mmo

16、l/L, RASS RASS評(píng)分維持在評(píng)分維持在0 0 -1-1分分 ，暫停丙泊酚、咪達(dá)唑侖，暫停丙泊酚、咪達(dá)唑侖，24h24h尿量尿量2150ml2150ml，腹腔引流量，腹腔引流量 535 ml535 ml，胃腸減壓，胃腸減壓100 100 mlml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00 09:00停用呼吸機(jī)，停用呼吸機(jī)，11:3011:30行漏氣試驗(yàn)后拔除氣管插管。行漏氣試驗(yàn)后拔除氣管插管。 24h 24h尿量尿量4300ml4300

17、ml，腹腔引流量，腹腔引流量 190190 ml ml ，胃腸減壓量，胃腸減壓量 150 150 mlml07-17 07-17 神志清，生命體征平穩(wěn)，神志清，生命體征平穩(wěn)， 轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。Company Logo輔助檢查輔助檢查血常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞白細(xì)胞（*109/L）紅細(xì)胞紅細(xì)胞（*1012/L）血紅蛋白血紅蛋白（g/L）血小板血小板（*109/L）07-14 13:3022.974.714427707-14 14:2022.974.71447807-14 20:408.563.1947807-15 09:3010.934.31298607-15 17:3011

18、.164.3134.47407-15 20:0010.353.81177107-16 10:0011.024.41287607-16 22:Company Logo輔助檢查輔助檢查肝功能肝功能門冬氨酸氨門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶基轉(zhuǎn)氨酶(U/L)丙氨酸氨丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶(U/L)R-谷氨谷氨酰轉(zhuǎn)移酶酰轉(zhuǎn)移酶(U/L)乳酸脫乳酸脫氫酶氫酶(U/L)總蛋總蛋白白(g/L)白蛋白蛋白白(g/L)07-14 14:00665.8921.110895369.642.907-15 17:30791.8114019947557.837.907-15 19:30115011159762952.234.507-

19、16 19:Company Logo護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)Company Logo1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理2 2、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理2 2、抗休克治、抗休克治療療3 3、合并傷護(hù)、合并傷護(hù)理理1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理2 2、氣道護(hù)理、氣道護(hù)理3 3、管道護(hù)理、管道護(hù)理4 4、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理5 5、心理護(hù)理、心理護(hù)理6 6、并發(fā)癥、并發(fā)癥初步護(hù)理初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理初步處理初步處理Company Logo11 初步復(fù)蘇護(hù)理初步復(fù)蘇護(hù)理: : 如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位, ,下肢抬高下肢抬高20302030, ,頭胸

20、抬高頭胸抬高10201020, ,以增加回心血量。保持呼吸道通暢以增加回心血量。保持呼吸道通暢, ,立立即給予吸氧即給予吸氧, ,氧流量氧流量24 L/min24 L/min。 22 抗休克治療抗休克治療: :迅速建立迅速建立2323條有效靜脈通道條有效靜脈通道, , 以快速輸入大量液體以快速輸入大量液體, ,補(bǔ)充有效循環(huán)血量補(bǔ)充有效循環(huán)血量, ,其中其中1 1條靜脈通道接輸血器條靜脈通道接輸血器, ,為輸血作準(zhǔn)備。首為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈選肘正中靜脈、頸外靜脈, ,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈脈, ,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房

21、前就經(jīng)損傷的血管漏入因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔腹腔、盆腔, ,起不到升壓效果起不到升壓效果, ,甚至影響搶救。同時(shí)要預(yù)想到肝臟手甚至影響搶救。同時(shí)要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈術(shù)可能阻斷下腔靜脈, ,影響回心血量影響回心血量, ,所以靜脈通路一定要建立在上所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。腔靜脈屬支。33 注意合并傷的存在注意合并傷的存在: :如骨折患者重點(diǎn)觀察有無神經(jīng)、血管的損傷如骨折患者重點(diǎn)觀察有無神經(jīng)、血管的損傷, ,應(yīng)暫時(shí)給予夾板固定。應(yīng)暫時(shí)給予夾板固定。 觀察期間需特別注意：觀察期間需特別注意：1 1）不隨意搬動(dòng)傷者，）不隨意搬動(dòng)傷者，以免

22、加重病情。以免加重病情。2 2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。傷情。3 3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。造成腹腔感染或加重病情。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1 1、術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前心理護(hù)理: :由于意外事故的發(fā)生由于意外事故的發(fā)生, ,患者感覺疼痛、高度患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài)緊張、恐懼、焦急狀態(tài), ,怕手術(shù)影響以后工作及生活等怕手術(shù)影響以后工作及生活等, ,增增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏

23、捷地操作給予患者信任感及安全感及安全感; ;進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作時(shí), ,動(dòng)作輕柔動(dòng)作輕柔, ,技術(shù)熟練技術(shù)熟練, ,取得患者取得患者的信任的信任, ,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時(shí)講明手術(shù)的使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時(shí)講明手術(shù)的必要性和緊迫性必要性和緊迫性, ,使其順利配合麻醉及手術(shù)。使其順利配合麻醉及手術(shù)。2 2、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備: :嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食, ,迅迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管, ,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)協(xié)助

24、患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物室的藥物, ,作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測(cè)生命體征作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測(cè)生命體征等等, ,盡量縮短就診至手術(shù)的時(shí)間。盡量縮短就診至手術(shù)的時(shí)間。Company Logo有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān)有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān) 焦慮焦慮/ /恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、有感染的危險(xiǎn)

25、：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān)各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)體液不足體液不足Company Logo 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān) 體液不足得到糾正體液不足得到糾正相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2 2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。防大量輸血后反應(yīng)。3 3、快速輸入膠體、等滲鹽水。、快

26、速輸入膠體、等滲鹽水。4 4、密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。血乳酸等的變化。5 5、評(píng)估病人皮膚彈性及粘膜情況。、評(píng)估病人皮膚彈性及粘膜情況。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接大量輸血后反應(yīng)大量輸血后反應(yīng)大量輸血大量輸血指在指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人（成人）；或）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應(yīng)：大量輸血后反應(yīng)：1 肺水腫肺水腫2 低體溫低體溫3 出血傾向出血傾向4 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5 酸中毒酸中毒6 高鉀血癥高鉀血癥中心靜脈壓中心靜脈

27、壓正常值為正常值為5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O(mmHg(mmHg* *1.36=cmH1.36=cmH2 2O)O) 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。下腔靜脈胸腔段壓力。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接中心靜脈壓中心靜脈壓手工手工CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法v評(píng)估。評(píng)估。v嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。v各管道連接緊密，排各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，氣連接病人中心靜脈端，將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。手工手工CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法v零點(diǎn)調(diào)節(jié)：零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的將

28、測(cè)壓管刻度上的“0 0”調(diào)到調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。v零點(diǎn)位置：零點(diǎn)位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平右側(cè)第四肋腋中線的水平開放式開放式 CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法v測(cè)壓：測(cè)壓：v轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）管與中心靜脈（病人）端想通，開放端想通，開放NSNS沖管，沖管，確定管路通暢。確定管路通暢。手工手工CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法手工手工CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法v轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，將生理鹽水測(cè)壓管相通，

29、將生理鹽水注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液體不能從測(cè)壓水柱上端管體不能從測(cè)壓水柱上端管口流出?？诹鞒?。手工手工CVPCVP測(cè)量法測(cè)量法v調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與中心靜脈路，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動(dòng)在一下降，最后固定波動(dòng)在一定的液面，所看到的讀定的液面，所看到的讀數(shù)即為數(shù)即為cvpcvp的數(shù)值。的數(shù)值。持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)v將導(dǎo)線連接于壓力模塊將導(dǎo)線連接于壓力模塊v設(shè)置監(jiān)護(hù)儀設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVPCVP通道、報(bào)警限及通道、報(bào)警限及標(biāo)度標(biāo)度v將肝素生理鹽水放置加壓袋

30、內(nèi)，將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，v加壓至加壓至300mmHg300mmHg，并懸掛于輸液架上，并懸掛于輸液架上300mmHg持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)v將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi)將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi) 肝素鹽水瓶中，排氣肝素鹽水瓶中，排氣v將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接持續(xù)持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)v 體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管v 將一次性壓力傳感器將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患并沖管將傳感器置于患者右心房水平者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）中線交

31、界處）v 校正調(diào)零校正調(diào)零 封閉式封閉式CVPCVP的測(cè)量的測(cè)量v觀察屏幕觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系CVP=0.132+0.557*股靜脈壓股靜脈壓CVP正常值正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為換算成股靜脈壓為9-21cmH2O知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接-中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全或血容量相對(duì)過多心功能不全或

32、血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，糾酸，擴(kuò)血管強(qiáng)心，糾酸，擴(kuò)血管高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)Company Logo補(bǔ)液試驗(yàn)：取補(bǔ)液試驗(yàn)：取0.9%NS 250ml0.9%NS 250ml，于，于5-10min5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O3-5cmH2O，提示心功能不全。提示心功能不全。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測(cè)的意義血乳酸監(jiān)測(cè)的意義 正常參考范

33、圍正常參考范圍 0.51.7mmol/L 4.0 mmol/L 需要救治需要救治 9.0 mmol/L 死亡率極高死亡率極高 v 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。v 持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。意義。v 在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)在創(chuàng)傷后失血性

34、休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。v 低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（間（C級(jí)）級(jí)） 低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測(cè)的意義血乳酸監(jiān)測(cè)的意義 v 血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后預(yù)示病人的預(yù)后不佳。不佳。v 推薦意見推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)

35、間和血乳酸清除率：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí)級(jí))。 低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測(cè)的意義血乳酸監(jiān)測(cè)的意義有管道滑脫的危險(xiǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)Company Logo 與留置各種管路有關(guān)與留置各種管路有關(guān) 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)2 2 妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再妥善固定，班班

36、交接，翻身時(shí)先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。翻身，注意防止滑脫。3 3 合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時(shí)松解。事項(xiàng)，定時(shí)松解。4 4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。清理呼吸道無效清理呼吸道無效Company Logo與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律

37、、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2 2、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。3 3、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。癥。4 4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接-VAP的預(yù)防與控制的預(yù)防與控制1 1 床頭抬高床頭抬高3030度度2 2 定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，6-86-8小時(shí)一次，可選用洗必泰溶液。小時(shí)一次，可選用洗必泰溶液。3 3 保持集水杯最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌保持集水杯最低位，及時(shí)

38、傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌 水每日更換水每日更換4 4 建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流5 5 機(jī)械通氣患者應(yīng)定期檢測(cè)氣囊壓力機(jī)械通氣患者應(yīng)定期檢測(cè)氣囊壓力6 6 機(jī)械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導(dǎo)絲的濕化罐作為濕化裝置機(jī)械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導(dǎo)絲的濕化罐作為濕化裝置7 7 機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)可降低機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率8 8 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAPVAP的發(fā)病率的發(fā)病率9 9 鼓勵(lì)（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動(dòng)鼓勵(lì)（胸部和上腹部）手術(shù)

39、患者早期下床活動(dòng)1 10 0盡少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物盡少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物1 11 1積極預(yù)防深靜脈血栓形成積極預(yù)防深靜脈血栓形成Company Logo舒適的改變舒適的改變-疼痛疼痛Company Logo與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評(píng)分-11-11分分相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。芬太尼。2 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。、分散病人注意力，以減輕疼痛。3 3、保持床單位清潔干燥，

40、舒適，幫助患者取、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。舒適體位。4 4、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。5 5、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接-鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分v里士滿躁動(dòng)里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分表（鎮(zhèn)靜評(píng)分表（RASS）Company Logo評(píng)分評(píng)分命命 名名 描描 述述+4+4攻擊性攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)+3+3非常躁動(dòng)非常躁動(dòng)拔、拽各種導(dǎo)管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過激行為拔、拽各種導(dǎo)管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過激行為+2+2躁動(dòng)躁動(dòng)頻繁的無目的

41、動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗頻繁的無目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1+1不安不安焦慮或緊張，單動(dòng)作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩焦慮或緊張，單動(dòng)作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0 0警覺但安靜警覺但安靜-1-1嗜睡嗜睡不完全警覺，但對(duì)呼喚有超過不完全警覺，但對(duì)呼喚有超過1010秒持續(xù)清醒，能凝視秒持續(xù)清醒，能凝視-2-2輕度鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（小于對(duì)呼喚有短暫（小于1010秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3-3中度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但無眨眼對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但無眨眼-4-4深度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無反應(yīng)，但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)對(duì)呼喚無反應(yīng)，但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5-5不易覺醒不易覺醒對(duì)呼喚或軀體刺激無反應(yīng)對(duì)呼喚或

42、軀體刺激無反應(yīng)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)Company Logo與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2 2、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化, ,嚴(yán)密觀察早期感染征象，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3 3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、顏色、 性質(zhì)和量。性質(zhì)和量。 4 4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。5 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥Company Logo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下膿腫膿腫膽漏膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無壓下降、少尿或無尿尿, ,腹腔引流管持腹腔引流管持續(xù)血性液流出續(xù)血性液流出, ,引引流量超流量超200 mL/h,200 mL/h,連續(xù)連續(xù)3 h,3 h,提示腹腔提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血內(nèi)有活動(dòng)性出血, ,應(yīng)立即通知醫(yī)生