顱腦損傷病人的護

1、顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理鄂州職業(yè)大學醫(yī)學院學習目標學習目標 了解頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的臨床表了解頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的臨床表現及治療原則現及治療原則熟悉硬腦膜外血腫的臨床表現及處理原則。熟悉硬腦膜外血腫的臨床表現及處理原則。 掌握顱腦損傷病人的護理估計、護理診斷掌握顱腦損傷病人的護理估計、護理診斷/問問題和護理措施。題和護理措施。比較顱前窩、中窩、后窩骨折臨床特點及腦比較顱前窩、中窩、后窩骨折臨床特點及腦脊液漏的護理。脊液漏的護理。 頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷頭皮分五層：頭皮分五層： 皮膚皮膚 皮下組織皮下組織 帽狀腱膜帽狀腱膜 帽狀腱

2、膜下帽狀腱膜下骨膜層骨膜層三種頭皮血腫的鑒別 皮下血腫皮下血腫 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫骨膜下血腫部位部位 皮下組織層皮下組織層帽狀腱膜下層帽狀腱膜下層 顱骨骨膜下層顱骨骨膜下層 范圍范圍小小 大，可超過骨縫大，可超過骨縫 限于顱骨范圍限于顱骨范圍 質地質地 周圍硬中心軟周圍硬中心軟 軟軟 稍硬稍硬波動感波動感 有有 有有 有有原因原因產傷碰傷產傷碰傷 切線暴力切線暴力 骨折骨折治治 療療 一般較小的頭皮血腫，無需特殊處一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經過理，經過12周左右多能自行吸收。周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包

3、扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治包扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。能。凡已經感染的血腫均需切開引流。二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破裂后不由于頭皮血管豐富，血管破

4、裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。嚴重，甚至因此發(fā)生休克。急救時可加壓包扎止血。盡早急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內異物，止血，清創(chuàng)，除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修復。對傷后移皮瓣等方法修復。對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。分縫合，并加引流。三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 多因頭皮受到強烈的牽扯所致，多因頭皮受到強烈的牽扯所

5、致，如發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭如發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。易發(fā)生休克。急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在在12小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫者，可行小血小時內清創(chuàng)縫合。整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或將撕脫的頭皮作成全厚管吻合，頭皮再植，或將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面

6、積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口網膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達板障的鉆厘米作深達板障的鉆孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。顱骨骨折顱骨損傷即顱骨骨折，系外力顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質、大小其形成取決于外力性質、大小和顱骨結構兩方面的因素。顱和顱骨結

7、構兩方面的因素。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為兩者發(fā)生率的比率為4 1。顱。顱骨骨折的臨床意義主要在于并骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷。傷。顱蓋骨折顱蓋骨折線性骨折：線性骨折： 可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內板與外板全層斷裂成粉碎骨折。骨折多系內板與外板全層斷裂 ，也可為部分裂開。頭顱也可為部分裂開。頭顱x x線攝片可以確診。單線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別

8、治療，但對骨折線通純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發(fā)顱過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發(fā)顱內血腫。內血腫。凹陷骨折：凹陷骨折： 骨折全層或僅為內板向顱腔凹陷，臨骨折全層或僅為內板向顱腔凹陷，臨床表現和影響視其部位范圍與深度不同，床表現和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內血膜、血管和腦組織，并進而引起顱內血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于有賴于x線攝片檢查。線攝片檢查。治治 療療原則是手術復位。原則是手術復位。 手術指征

9、：（手術指征：（1 1）骨折片陷入顱腔的深度）骨折片陷入顱腔的深度在在1cm1cm以上；（以上；（2 2）大面積的骨折片陷入顱腔，）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內壓增高者；因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內壓增高者；（3 3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經系統(tǒng)體）因骨折片壓迫腦組織，引起神經系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經系統(tǒng)體征或顱內壓增高者也應手術，引起神經系統(tǒng)體征或顱內壓增高者也應手術，反之則無需手術。術前必須作好充分的輸血反之則無需手術。術前必須作好充分的輸血設備，以防止骨折整復時大出血。設備，以防止骨折整復時

10、大出血。三種顱底骨折的比較三種顱底骨折的比較乳突區(qū) 鼻漏或 耳漏顱中窩 眶周球結膜下熊貓眼癥 兔眼癥 鼻漏顱前窩腦神經 瘀斑 部位 腦脊液 漏治治 療療這類骨折多數無需特殊治療，而要著重處理這類骨折多數無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內感染。多數腦脊液漏能在兩周左右自行停止。感染。多數腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內積氣經久不消時，應持續(xù)四周以上或伴顱內積氣經久不消時，應及時手術，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。及時手術，進行腦脊液瘺修補

11、，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經或面神經損傷，對碎骨片壓迫引起的視神經或面神經損傷，應盡早手術去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨應盡早手術去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。腦損傷腦損傷絕大多數顱腦損傷不是單一的損傷機理絕大多數顱腦損傷不是單一的損傷機理造成的。而常常是由幾種機理和許多因造成的。而常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結果。這些機理和因素，素共同作用的結果。這些機理和因素，在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指

12、傷后立傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎上逐漸發(fā)展起來發(fā)性腦損傷的基礎上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內血腫和腦的病理改變，主要是顱內血腫和腦腫脹、腦水腫腫脹、腦水腫腦震蕩腦震蕩病理病理 腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學改變如點狀出鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學改變如點狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認為腦震血、水腫。有的毫無異常，故一般認為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其蕩為頭部外傷引起

13、的短暫的腦功能障礙。其意識障礙的發(fā)生機理，為腦干網狀結構損害意識障礙的發(fā)生機理，為腦干網狀結構損害所致所致臨床表現臨床表現（1）意識障礙 傷后立即出現，表現為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時。（2）逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況，（3）傷后短時間內表現面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數日內好轉，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。（4）神經系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗正常。腦挫裂傷腦挫裂傷（1）意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長，短者數小時或數日，長者數

14、周，數月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。 （2）顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現相應變化；血壓一般正?；蚱?，脈搏正?；蚣涌欤粑；蚣贝佟Ｈ缪獕荷?，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內血腫導致腦疝的征象。如出現休克時應注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。 （3）相應的神經系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現相應體征；如一側運動區(qū)損傷則對側錐體束征或偏癱。腦干損傷時，兩側瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強直等癥狀。當延髓損時出現嚴重的呼吸，循環(huán)

15、障礙。下丘腦損傷，主要表現為昏迷、高熱或低溫，尚可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質代謝紊亂等癥狀。硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫以急性型最多見，約占85，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90）或顱骨局部暫時變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。多數單發(fā)，少數可在大腦半球的一側或兩側，或在小腦幕上下同時發(fā)生，或與其他類型血腫同時存在。出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷.因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結果形成更大血腫。硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內血腫中最常見的一

16、類。約占閉合性腦損血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的傷的5 56 6，顱內血腫的，顱內血腫的50506060，其中，其中2020為兩側性，多發(fā)性占為兩側性，多發(fā)性占3030。按癥狀出現的時間可分三種類型：按癥狀出現的時間可分三種類型：急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫臨床表現 急性顱內壓增高及腦疝征象。病人傷后意識障礙嚴重，常無典型的中間清醒期或只表現意識短暫好轉，繼而迅速惡化，一般表現為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。由于病情進展迅速，多很快出現血腫側瞳孔散大，不久對側瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強直狀態(tài)。亞急性硬腦膜下血腫：其形成機理與急性型相似，不同的

17、是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數病人年齡較大。當頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動脈破裂出血少見。其發(fā)病機理尚無統(tǒng)一認識，一般認為由于出血緩慢，故在傷后較長時間才形成血腫。 腦內血腫腦內血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質深部，腦表無明顯傷痕。少數可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。護理診斷u潛在的并發(fā)癥：休克 u組織完整性受損 u有感染的危險 u疼痛 u恐懼護理