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文檔簡介

1、髓內釘?shù)难葑冞^程與適應癥大多數(shù)人認為,與接骨板相比,髓內釘歷史較短,屬于內固定物中的后輩。可是細究其歷史,其實跟接骨板差不多同一時期出現(xiàn),其設計理念甚至比接骨板還要略早一些。筆者根據(jù)相關資料,總結了髓內釘與接骨板大事編年史(表 1),供各位參考髓內釘?shù)陌l(fā)展也不例外,從最先的嘗試到現(xiàn)在,其技術越來越成熟,臨床應用也越來越廣泛。研究表明,歐美發(fā)達國家治療長管狀骨骨折,髓內釘應用率達 90% 以上。同時,其適用范圍也已不僅僅局限于最初長管狀骨的骨干骨折?,F(xiàn)在其適應證主要包括:1. 四肢長管狀骨骨折;2. 開放性骨折;3. 病理性骨折;4. 骨折畸形愈合后矯形;5. 骨不連。髓內釘應用過程中的幾點爭議

2、髓內釘應用過程中的幾點爭議通過上表我們可以對髓內釘?shù)奶攸c有一個基本了解。雖然髓內釘技術日趨成熟,但是在其應用過程中仍然存在一些爭議,包括是否擴髓(擴髓與不擴髓)、是否切開(閉合復位與切開復位)、置釘方向(順行置釘與逆行置釘)等。1. 擴髓與不擴髓擴髓與不擴髓是否擴髓是目前髓內釘臨床應用中最大的爭議。支持擴髓的研究認為,擴髓可增加髓內釘和骨之間的接觸面積,因此也擴大了髓內釘對復雜骨折和骨干遠、近端骨折的使用范圍。擴髓后可以使用直徑更大的內植物,從而增加了骨-內植物之間界面的固定強度。同時,擴髓產生的碎骨片還可起到自身植骨的作用。而支持不擴髓髓內釘?shù)难芯繌娬{了擴髓帶來不利的生理影響,例如髓內脂肪可

3、能帶來脂肪栓塞,并且實驗證據(jù)表明擴髓對肺功能有不利影響。另外,擴髓會破壞髓內血供,給骨折愈合帶來不利影響。同時,擴髓過程中有引起髓腔壓力和溫度增高,造成骨壞死的危險。目前被廣泛接受的觀點是:單純骨干骨折首選擴髓,若合并多發(fā)骨折、骨折碎裂較重或合并胸部損傷,則用非擴髓髓內釘。2. 切開復位與閉合復位切開復位與閉合復位骨折斷端切開可輔助復位及穿針,避免多次閉合穿針對髓內結構的破壞及造成骨塊的移位,還可防止意外損傷骨折斷端附近的重要血管神經。但是切開復位不可避免的要破壞骨折斷端的血供,尤其是在髓內血供已被髓內釘破壞之后,髓外血供的破壞會大大增加骨折不愈合的風險。目前在臨床工作中,應力爭閉合復位,嘗試

4、數(shù)次失敗后,則有限切開輔助復位,爭取在最小的軟組織損傷下完成復位與固定。3. 順行置釘與逆行置釘順行置釘與逆行置釘髓內釘最常用于長管狀骨的骨干,那么其置釘方向一般都有兩個選擇,即從長骨的近端順行置釘或從長骨的遠端逆行置釘。影響置釘位置選擇的因素主要有進針點的選擇、體位的擺放及術者的操作熟練程度等,其中最主要的因素為骨折的位置。一般認為,若骨折偏向遠側,則選逆行髓內釘,若位于中段及近側,則傾向于順行髓內釘。當然,還要綜合考慮合并傷等其他因素的影響。髓內釘?shù)膸追N類型髓內釘?shù)膸追N類型根據(jù)是否擴髓與是否鎖定,髓內釘分為以下幾個類型。1. 經典的經典的 Kntscher 針(緊密接觸,擴髓,不鎖針(緊密

5、接觸,擴髓,不鎖定):定):帶有縱行槽溝的傳統(tǒng) Kntscher 針僅可用于相對簡單的骨干中段骨折,這是因為其固定的穩(wěn)定性來源于內植物和骨之間的接觸。擴髓可以增加髓內釘和骨之間的接觸面積,因此也擴大了髓內釘對復雜骨折和骨干遠、近段骨折的使用范圍。但是,其在擴髓過程中增加髓腔壓力和溫度、可能導致骨壞死等缺點也限制其在骨折中的應用。2. 通用髓內釘(緊密接觸,擴髓,鎖定):通用髓內釘(緊密接觸,擴髓,鎖定):由 Grosse 和 Kempf 最早引入在髓內釘上附加鎖定螺絲釘,增加了髓內釘?shù)牧W穩(wěn)定性,同時還擴大了髓內釘?shù)倪m應證,包括更近端和更遠端的骨折以及復雜不穩(wěn)定的骨折等。由于鎖定螺釘可以控制短

6、縮,使得骨的長度仍可得到有效維持。但是管狀通用髓內釘?shù)目v行槽溝降低了固定的旋轉穩(wěn)定性,可能會導致旋轉不穩(wěn)定,這在小直徑的髓內釘尤為明顯。3. 既不擴髓也不鎖定的髓內釘:既不擴髓也不鎖定的髓內釘:這類髓內釘很細,其遠近端不能鎖定,因此會出現(xiàn)縱向和旋轉不穩(wěn)定,尤其是對復雜的骨折。盡管感染率低,但是主要缺點是常需要附加如石膏類的外固定,這是不能接受的。4. 不擴髓但鎖定的髓內釘(非擴髓實心針):不擴髓但鎖定的髓內釘(非擴髓實心針):由于無縱向槽溝,非擴髓實心針的抗扭轉強度明顯增強,同時使其適應髓腔形狀的能力降低。如果進釘點位置選擇不佳,或髓腔的形狀和半徑與髓內釘不一致, 就很難達到合適的固定。股骨近

7、端髓內釘?shù)陌l(fā)展及應用股骨近端髓內釘?shù)陌l(fā)展及應用 1. Gamma 釘釘?shù)谝淮?Gamma 釘在 20 世紀 80 年代早期引入,為股骨粗隆間骨折早期髓內固定的代表,主要由主釘、滑動加壓髖螺釘、遠端鎖釘三部分組成,其近端彎曲角度為 10,近端直徑 17 mm 遠端直徑 12、14、16 mm,長度 200 mm。除了髓內釘?shù)墓逃袃?yōu)點,它還有兩個特點:一是通過主釘和滑動加壓髖螺釘將骨折斷端緊密結合為一體;二是通過鎖釘遠端鎖定可防止短縮移位和旋轉,固定牢靠。但是,第一代 Gamma 釘作為股骨粗隆間骨折髓內固定的探索,存在許多缺點:(1)頭釘為單螺釘,抗旋效果明顯較差;(2)外翻角度過大導致應力集中

8、,易導致髓內釘及鎖釘斷裂;(3)多方面因素導致拉力螺釘從股骨頭頸切出;(4)主釘近端直徑較大,擴髓充分,導致對股骨頸血運破壞較大,股骨頭壞死風險較高。針對這些缺點,Gamma 釘進行了一系列改進,現(xiàn)在應用于臨床的為第三代 Gamma 釘,具有以下特點:(1)近端直徑減少至 15.5 mm,遠端長度減少至 11 mm,減少 15%20% 骨切量;(2)頸干角設計分 130、125、120三種,為術中提供更多選擇;(3)自攻拉力螺釘,增加固定穩(wěn)定性,減少切出的發(fā)生;(4)防旋螺釘設計,便于骨折斷端的加壓;(5)可以選擇動力或靜力交鎖。 左圖:Gamma3 髓內釘結構圖;中圖:Gamma3 髓內釘固

9、定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用 Gamma3 髓內釘固定后的 X 線片 2. 股骨近端髓內釘(股骨近端髓內釘(promixal femoral nail,PFN)PFN 為 1996 年 AO/ASIF 在 Gamma 釘基礎上進行改良而成,主要改動在:(1)頭頸釘改為雙釘增加其抗旋作用;(2)主釘加長,避免應力過于集中;(3)髓內釘外翻角 6,方便主釘插入;(4)遠端鎖孔呈橢圓形,允許縱向滑動;(5)主釘遠端的特殊凹槽設計減少了應力集中造成的再骨折發(fā)生。但是,PFN 也存在以下缺點:(1)兩枚頭頸釘導致股骨頭部骨量丟失較多;(2)主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒樱?/p>

10、可能出現(xiàn)退釘和切割;(3)防旋釘有可能穿入關節(jié)內;(4)可由于拉力螺釘或防旋釘?shù)耐顺龆斐?Z 字效應(髖螺釘向外退出的同時,防旋釘向內側移位的現(xiàn)象 )。左圖:PFN 的結構圖;中圖:PFN 固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用 PFN 髓內釘固定后的 X 線片3. 防旋股骨近端髓內釘(防旋股骨近端髓內釘(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)PFNA 是 AO/ASIF 針對 PFN 的缺點進行改進后推出的新一代產品,其沿襲了 PFN 的優(yōu)點,主要的改進是通過向股骨頭內打入一枚螺旋形刀片,使之達到抗旋轉及穩(wěn)定支撐的雙重作用。

11、由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑,可以確保在股骨頭內最大程度的填壓以及提供理想的錨合力,從而減少了骨質的丟失,尤其適用于老年骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者。PFNA 的主要不足有兩點:一是取出內固定時股骨頭內骨質丟失較多,發(fā)生再骨折的風險較高;二是 PFNA 為非擴髓裝置,在插釘過程中若因髓腔窄而暴力插釘,容易發(fā)生骨折移位而再次復位,增加了手術時間。左圖:PFNA 的結構圖;中圖:PFNA 固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用 PFNA 髓內釘固定后的 X 線片 4. 注水膨脹髓內釘注水膨脹髓內釘(Instramedullary Nailng System)股

12、骨近端注水膨脹髓內釘在將主釘與頭釘置入適當位置之后,通過注水加壓將主釘與頭釘膨脹以達到固定骨折的目的,其具有以下特點:(1)通過注水加壓使膨脹的髓內釘與患者的髓腔相服帖,增加了髓內釘與骨質的接觸面積,固定的穩(wěn)定性高;(2)注水加壓過程中可壓縮周圍骨質,提高植入物周圍骨質密度,增加把持力;(3)除了頭釘以外,還可根據(jù)需要增加一枚防旋釘,增強股骨頭的抗旋能力;(4)無需遠端鎖定,簡化手術操作,縮短手術時間。注水膨脹髓內釘?shù)闹饕秉c有:(1)注水加壓時壓力不夠或密封不嚴有可能導致內固定失效;(2)為非中空髓內釘,無導針引導方向,操作中可能導致骨折再次移位;(3)遠端靠膨脹的髓內釘與股骨之間的摩擦力固

13、定,防旋能力較交鎖釘差。左圖:注水膨脹髓內釘?shù)慕Y構圖(注水前);中圖:注水膨脹髓內釘?shù)慕Y構圖(注水后);右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用 PFNA 髓內釘固定后的 X 線片 5. 股骨近端聯(lián)合交鎖髓內釘股骨近端聯(lián)合交鎖髓內釘(InterTan)為 2006 年新上市的一種股骨近端髓內釘,較之前的髓內釘最大的改進是頭頸釘為兩枚直徑不同的螺釘相切交鎖而成,具有以下特點:(1)聯(lián)合交鎖釘組合,具有高度穩(wěn)定性,避免了Z 效應,抗旋轉、防切出效果明顯;(2)近端梯形的橫斷面為關節(jié)假體柄設計原理,增強穩(wěn)定性和力學優(yōu)勢;(3)遠端采用發(fā)夾樣分叉設計,降低應力集中,避免遠端周圍骨折;(4)具有 12前傾角設

14、計,更加符合解剖學特點。但是其并非針對亞洲人群解剖特點而設計,其存在以下缺點(1)兩枚交鎖釘導致股骨頭頸部骨量丟失較多,取出內固定后易導致再骨折;(2)不適合骨骼較小、髓腔較細的女性患者;(3)手術操作技術要求較高,特別是入釘點的選擇把握,需要反復實踐體會。左圖:InterTan 的結構圖;中圖:InterTan 固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用 InterTan 髓內釘固定后的 X 線片 適應癥1、股骨交鎖髓內釘?shù)倪m應癥:股骨粗隆下2cm距膝關節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內固定失敗者。2、股骨逆行髓內釘?shù)倪m應癥、股骨逆行髓內釘?shù)倪m應癥主

15、要用于股骨髁上骨折,包括髁上粉碎性骨折和累及關節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關節(jié)20CM以內的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。3、脛骨髓內釘?shù)倪m應癥脛骨中13穩(wěn)定型骨折:橫形骨折、短斜形骨折、假關節(jié)。脛骨中部60長度內的不穩(wěn)定性骨折:干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。髓內釘?shù)牟l(fā)癥骨折延遲愈合與骨不連影響髓內釘固定術后骨折愈合的因素多種多樣,分析原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較大; 開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染; 髓內釘固定不牢固;合并糖尿病或其

16、他消耗疾病。 感染早期認為開放骨折是髓內釘?shù)慕勺C。開放骨折術后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內釘會增加感染的機會;非擴髓帶鎖髓內釘固定相對較差,骨斷端有微動以及空腔殘留,易于細菌生長。采用擴髓和有限擴髓固定,不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性,同時能避免死腔的產生。脂肪栓塞綜合征(Fat Embolism Syndrome,F(xiàn)ES)長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% 2% 。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓時手法要輕揉,切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標準,待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機,可能出現(xiàn)嚴重后果。鄰近關節(jié)疼痛髓內釘?shù)闹萌胫辽贂婕?個關節(jié)附近

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