高血壓急癥處理指引之歐陽主創(chuàng)編

1、歐陽主創(chuàng)編2021.02.17高血壓急癥的處理時(shí)間：2021.02. 17創(chuàng)作：歐陽主高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不 及時(shí)有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高 血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高 血壓急癥的處理原則，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。一、定義高血壓急癥指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高. 舒張壓IS0mmllg和（或）收縮壓200mflillg.伴有重要器官 組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不 可逆性損害，并且需要緊急處理。高血壓次急癥是指僅有血 壓突然顯著升高，而無靶器官損害。高血壓急癥和次急癥的 主要區(qū)別在于

2、有無急性靶器官損害而不是單純血壓升高水 平上的差別。多發(fā)生于高血壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或者 高血壓腦病，也可發(fā)生在其他疾病過程中，如腦岀血、蛛網(wǎng) 膜下腔出血、急性左心衰等。高血壓危象：血壓突然和顯著 升高（通常210-220/150-MOmmHg） 伴有癥狀或有心、腦、 腎等靶器官急性損害為特點(diǎn)的高血壓。二、處理原則：首先不是盲目降壓，而是通過間斷的病史詢問、體格檢查及 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找引起患者血壓急性升高的臨床情況 或誘因，同時(shí)初步評估是否有靶器官的急性損傷。初診為高 血壓急癥的患者，應(yīng)及時(shí)有效的給予降壓治療，積極預(yù)防或 減輕靶器官的損傷，同時(shí)去除引起血壓急性升高的臨床情況 或誘因。

3、對于不伴靶器官損害的高血壓次急癥患者，一般無需過 于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降速度過快或幅度過大對患者可 能弊大于利。一般情況下，可將高血壓次急癥患者血壓在 皿沖8h內(nèi)緩慢降至IbO/IOOmmllg,數(shù)周內(nèi)將血壓降至目 標(biāo)值。多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥, 但同樣不建議口服快速降壓藥物。與高血壓亞急癥不同，高血壓急癥患者病情更為危重， 應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓。接診 患者后，若確診為高血壓急診，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥，最好為 靜脈降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾。可遵照以下原則控制 血壓下降的幅度與速度:lh內(nèi)平均動(dòng)脈壓降至S治療前的 25%,此為高血壓急癥的第一

4、目標(biāo)，隨后26h內(nèi)達(dá)到第二 目標(biāo)一降至VI&O/KMMIOimnMg。如患者能耐受，且臨床情 況穩(wěn)定，可在M朋h內(nèi)逐步將血壓降至正常水平，即降壓 的第三目標(biāo)。在高血壓急癥患者的降壓治療過程中，需密切 監(jiān)測尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體 征變化及胸痛程度等）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或 過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始 降壓目標(biāo)不宜降至正常。合理的做法是，首先將血壓降至相 對安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官 損害。高血壓急癥處理流程圖：三、特殊類型高血壓急癥的治療I 主動(dòng)脈夾層高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者的病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生

5、 夾層破裂而致命，也需盡快控制血壓。在保證臟器灌注的基 礎(chǔ)上，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，應(yīng)在$0 分鐘之內(nèi)將收縮壓降低至lOOmmllg左右，心率控制在60-75 次/分。若患者不能耐受，可降壓血壓降至l20/80mmllg 下即可。降低外周血管阻力及減慢心率是治療主動(dòng)脈夾層的 主要原則。血管擴(kuò)張劑及受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如靜 脈持續(xù)泵入硝普鈉、艾司洛爾。2腦血管意外急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者在發(fā)病后不要急于降壓。若血壓 >220/120 mmllg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血 壓腦病，可在密切監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，應(yīng)以利尿劑為 基礎(chǔ)，靜脈使用拉貝洛爾、

6、烏拉地爾，使血壓維持在略高于 發(fā)病前水平，若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制在V 185/1 10 mmHg以下。急性出血性腦卒中急性腦出血患者若血壓200/110 mmHg.在降低顱內(nèi) 壓的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降壓，應(yīng)將血壓維持在發(fā)病前水平或者 維持在I80/I05mmllgo血壓在170-200mmHg/100-11 Ommllg,暫時(shí)可不用降壓治療。先行 脫水降顱壓，密切注意監(jiān)測血壓。I急性心力衰竭合并急性心衰的患者需要在lh之內(nèi)將血壓降至正常水 平以降低心臟后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、防 止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此類患者宜首選降壓療效肯定且 有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸甘油、艾司洛 爾、地爾硫卓、尼卡地平等。嗎子癇子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，處理不當(dāng)可對母嬰 產(chǎn)生嚴(yán)重危害，顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此類 患者的治療原則是止痙、降壓，必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注 射或靜脈輸入硫酸鎂可通過抑制神經(jīng)肌肉活動(dòng)、止抽搐、擴(kuò) 張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不 能有效控制血壓，可加用肘苯噠嗪、拉貝洛爾或尼卡地平。 該類患者的初步血壓控制目標(biāo)為V 160/1 lOirnnllg。總之，因患者血壓水平及伴隨的靶器官損害不同，高血壓