脛骨平臺(tái)骨折的護(hù)理查房

1、脛骨平臺(tái)骨折的護(hù)理查房 概念：脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。 疾病的介紹：脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)，也兩個(gè)微凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強(qiáng)凹面，與股

2、骨髁的相對(duì)面形成運(yùn)動(dòng)軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。 病因與分類病因：脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起 高處墜落傷時(shí) 足先著地 再向側(cè)方倒下 力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上 墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo) 共同作用于膝部 由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力 導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折 當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí) 使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻 導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損分類：脛骨平臺(tái)骨折分為6型。型：外側(cè)平

3、臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折 型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。 型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。 脛骨平臺(tái)骨折的檢查：1、詢問傷情  包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷時(shí)身體姿勢(shì)及何部先著地，如有創(chuàng)口或出血，還應(yīng)詢問創(chuàng)口處理經(jīng)過 是否用過止血帶及上止血帶時(shí)間。  2、全面體檢  注意有無休克、軟組織傷、出血，檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況，有無骨端外露，有無

4、神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折、對(duì)嚴(yán)重傷員必須快速進(jìn)行。  3、X線檢查  除正、側(cè)位X線攝片外， 尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷) 動(dòng)力性側(cè)位(頸椎) 軸位(舟狀骨 跟骨等)和切線位(髕骨)等，復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查 脛骨平臺(tái)骨折的治療：1、非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：脛骨平臺(tái)骨折無移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。 (2)牽引方法：跟骨牽引，重量33.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期46周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外

5、翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。 (3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通常可修復(fù)，評(píng)估骨折塊塌陷及劈裂情況。對(duì)劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)復(fù)位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨

6、折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。 (2)手術(shù)入路： 外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)；盡量保護(hù)半月板，對(duì)塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)平臺(tái)骨折

7、必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。(3)外側(cè)平臺(tái)骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達(dá)脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點(diǎn)骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺(tái)，關(guān)節(jié)面。(4)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起向下前達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位同外側(cè)顯露。 (5)兩側(cè)平臺(tái)骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點(diǎn)向下做縱切口，使之成Y

8、形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點(diǎn)連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊前角止點(diǎn)可以切開，但前交叉韌帶止點(diǎn)必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺(tái)下陷情況，復(fù)位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。(6)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定： 劈裂骨折(型)：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。 塌陷骨折(型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至

9、塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。 劈裂塌陷型骨折(型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對(duì)老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。 內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(型)：復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺(tái)的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移 位側(cè)平臺(tái)的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺(tái)關(guān)節(jié)面。 在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。(7)用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)

10、骨折：使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進(jìn)一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進(jìn)入關(guān)節(jié)。 (8)合并韌帶損傷的平臺(tái)骨折治療：脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療盡管脛骨平臺(tái)骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差Bennett和Browner報(bào)道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺(tái)型骨折

11、，而半月板損傷常見型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。病例病史：患者，女，56歲，系“外傷后右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)余”入院，患者2小時(shí)前不慎外傷后致右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，急診我院，攝片“右脛骨平臺(tái)骨折”，門診給于石膏固定后收住入院。病程中患者一般情況可，無頭暈，頭痛，胸悶，胸痛，腹脹，腹痛，等，睡眠飲食可，近期體重?zé)o明顯減輕，2001行股疝修補(bǔ)術(shù)。體格檢查： 查體:神清，精神可，查體合作。太如病房，胸廓擠壓痛陰性，脊柱無壓痛叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，右下肢石膏固定，右膝部壓痛陽性，雙

12、下肢感覺可，組織活動(dòng)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，輔助檢查：2011.5.17 我院X片示右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。護(hù)理問題：n 體液不足n 疼痛：與骨斷筋傷有關(guān)n 焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)n 生活自理能力下降：與骨折臥床有關(guān)n 潛在并發(fā)癥：與缺乏功能鍛煉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：n 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液n 減輕患者疼痛n 使患者了解本病的相關(guān)知識(shí)，減輕焦慮n 病人住院期間生活需要得到滿足n 患者及家屬了解功能鍛煉的重要性并學(xué)會(huì)功能鍛煉護(hù)理措施:1、疼痛（1）保持病室安靜，舒適盡量減少不必要的刺激，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作治療的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，盡量減少病人的痛苦。（2）安置患者舒適的體位，局部制動(dòng)，抬高患肢使患肢處于動(dòng)能位。（3）轉(zhuǎn)移

13、病人注意力如聽音樂與家人聊天等。（4）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間和劇烈程度，耐心傾聽病人的訴說。2、焦慮（1）評(píng)估焦慮的原因。熱情接待，介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生護(hù)士。（2）多巡視病房，多與患者交談，給予安慰和必要的解釋，介紹治療成功的病例，解除患者的緊張情緒，減少顧慮及擔(dān)憂，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3、生活自理能力下降（1）調(diào)整生活用品的擺放，便于患者取用。（2）主動(dòng)幫助患者解決日常生活中的實(shí)際問題。（3）鼓勵(lì)患者做力所能及的事情。4、潛在并發(fā)癥（1）向病人宣傳功能鍛煉的重要性和必要性。使他們了解早期功能鍛煉考試，大網(wǎng)站收集既可散瘀消腫，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，又可通過適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)使關(guān)節(jié)面得以在模

14、造中愈合，以預(yù)防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（2）骨折整復(fù)固定后，即開始做股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)的背伸蹠屈活動(dòng)；腫脹消退后，即應(yīng)以指推活髕法防止髕骨粘連。單髁骨折者應(yīng)根據(jù)其塌陷和移位程度及處理方法，分別于14周開始做膝關(guān)節(jié)的屈伸和伸膝抬舉等項(xiàng)操練；46周骨折愈合后，扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，隨著骨折愈合強(qiáng)度的增加逐步增加肢體負(fù)重；并加做小腿帶重物的膝抬舉操練，以加強(qiáng)股四頭肌肌力。后期骨折愈合后，可配合理筋、活筋等手法治療，使膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。（3）去固定或牽引后膝關(guān)節(jié)伸屈障礙者，行展筋丹按摩或涂擦展筋酊，并采用溫經(jīng)活血舒筋利關(guān)節(jié)類藥如透骨草、伸筋草、大力草、卷柏、紅花、羌活、獨(dú)活、艾葉、木瓜、川牛膝、花椒等，每日1劑水煎熏洗出院指導(dǎo)：1.定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)、