關節(jié)置換的新概念

1、會計學1關節(jié)置換的新概念關節(jié)置換的新概念第1頁/共70頁 使會議參加者對當前髖關節(jié)、膝關節(jié)及肩關節(jié)的成形進行討論，包括設計概念、材料發(fā)展和臨床效果。 提出對疑難的髖關節(jié)，膝關節(jié)肩關節(jié)如何解決的問題，以及相關的外科技術。 評價當前的固定方法在原發(fā)和翻修操作步驟的應用，包括骨水泥壓迫嵌入、壓迫移植應用。發(fā)表當前一些新概念，如材料的研制、生物反應、以及確認臨床發(fā)展的方向。 第1頁/共70頁第2頁/共70頁Hip Arthroplasty:I. Introduction A. Demographics More than 220,000 fractures of the hip occur each

2、year in North America. Cost-greater than 9 billion dollar health care costs per year. eterogeneous patient population-some patients are active community ambulators but many are nursing home residents. B.Issues Optimal treatment of displaced femoral neck fractures remains controversial. General agree

3、ment that patients regardless of age with non-displaced or valgus impacted fractures (stable) will be treated with internal fixation. General agreement that healthy patients 60 years or younger are good candidates for internal fixation. However, treatment of patients older than 60 years of age is co

4、ntroversial. C.Treatment Options Internal fixation Arthroplasty第2頁/共70頁第3頁/共70頁II. Questions 1. Which patients with displaced femoral neck fractures should be treated with internal fixation? Factors that should be considered include age, fracture type, activity level and overall health 2. Should pat

5、ients being treated with an arthroplasty procedure receive a unipolar, bipolar or total hip arthroplasty? 3. Is there evidence based information to support these decisions?第3頁/共70頁第4頁/共70頁III. Internal Fixation versus Prosthetic ReplacementA. Clinical Data 1.Observational Studies Value limited by re

6、trospective design, potential selection bias 2.Randomized trials Bias decreased by randomization However, randomized trials assessed a variety of different arthroplasty options which may not be clinically relevant today Small sample size: limit the ability of these trials to provide definitive guida

7、nce for the orthopaedic surgeon第4頁/共70頁第5頁/共70頁B. Meta Analyses (Cochrane database, Bhandari et al) 1. Summary Results of Meta-Analyses Arthroplasty reduces the risk of revision surgery. Internal fixation-decreased blood loss, operative time, blood transfusion and risk of deep wound infection. Unfor

8、tunately, no definitive differences were noted with respect to mortality, degree of residual pain, or functional levels between the two treatments 2. Primary Arthroplasty Versus Early Salvage After Failed Internal Fixation Conclusions: Patients undergoing internal fixation for a displaced femoral ne

9、ck fracture need to be informed that if this treatment fails and that if a cemented hip is subsequently performed, the results may not be as good as a primary hip arthroplasty. (McKinley and Robinson, JBJS, 2002)第5頁/共70頁第6頁/共70頁IV. Treatment RecommendationsA. Internal Fixation Versus Arthroplasty 1.

10、 Young and healthy patients (less than 60 years of age) internal fixation 2. Older patients-70 years of age or older-arthroplasty depending on activity level, overall health, bone stock 3. 61-70 years of age-gray area, decision should be made based upon ability to obtain reduction, bone quality, gen

11、eral health, activity level and occupation. 第6頁/共70頁第7頁/共70頁V. Arthroplasty Options For Treatment of Displaced Femoral Neck FracturesA. Treatment Options 1. Decisions regarding treatment should be based on age, activity level quality of bone stock and overall health of the patient. 2. Patients resid

12、ing in nursing homes that are not community ambulators are probablybest treated with a unipolar arthroplasty as long as the hip joint is fairly well preservedB. Unipolar Versus Bipolar 1. Assessed in a number of randomized trials and retrospective reviews. Studies do not find a difference in overall

13、 outcomes or complication rates between unipolar and bipolar arthroplasty The extra cost may not warrant the use of bipolar endoprosthesis in elderly patients. 第7頁/共70頁第8頁/共70頁C. Cemented Versus Uncemented Arthroplasties1. Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and t

14、hey are of variable quality.2. In general, cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients.D. Total Hip Arthroplasty-Indications1. Patients with moderate

15、 to severe degenerative changes of the hip.2. Based on the available data, it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA. 第8頁/共70頁第9頁/共70頁髖關節(jié)成形術I髖關節(jié)成形術A人口統(tǒng)計學1220000多例髖關節(jié)骨折發(fā)生于北美（每年）2費用，每年消耗900億美元的保健費。3異源病人人口，有的病人是社區(qū)積極的活動者，有不少則是養(yǎng)老院的居住人員。B焦點1樂觀治療股骨頸

16、移位仍有爭論2一般的共識是不論病人的年齡，只要是非移位或外翻型骨折可采用內固定治療3一般的共識為60歲或不到60歲的健康病人可作為內固定的候選人。4于60歲以上的病人能否治療尚有爭論。C治療方式1內固定2關節(jié)置換術 第9頁/共70頁第10頁/共70頁II問題1哪些股骨頸移位的病人適宜做內固定？ 選些因素包括年齡、骨折類型、活動水平和整體健康狀況2經(jīng)成形術的病人能否接受單極、雙極或全關節(jié)成形？3有沒有證據(jù)可支持以上的決定？ 第10頁/共70頁第11頁/共70頁III內固定與假體置換對比A臨床資料1觀察研究2任意試驗 由于任意性偏差下降 但正因為任意試驗才有不同方式的成形術，這些方式在現(xiàn)今的臨床上

17、互不相關。 少量的標本數(shù)目限制了這些試驗可以提供對骨外科明確的指導。B總結結果 成形術減低修正手術的風險 內固定降低血丟失，手術時間，輸血和深部傷口的風險 可惜的是以上兩種手術之間沒有明確的有關死亡率，術后疼痛程度，功能恢復水平的差異。2原發(fā)成形術對比內固定失敗后早期挽救 結論：因股骨頸骨折而移位作內固定的病人應被告知如果此法治療失敗，如果水泥髖關節(jié)手術施行，效果沒有象最初成形術那樣好。 第11頁/共70頁第12頁/共70頁IV治療推薦固定對成形術1年輕的、健康的病人（不足60歲）宜內固定。2老年病人（70歲及以上者）宜成形術，視活動水平、整體健康狀況、骨儲備而定。36070歲病人屬于灰色區(qū)，

18、手術的決定應據(jù)能否得到恢復骨的性質，一般健康狀況，活動水平和職業(yè)。 第12頁/共70頁第13頁/共70頁V治療移位股骨頸骨折的成形術方式A治療方式1手術應據(jù)年齡、活動水平，骨儲備性質及病人整體健康狀況2養(yǎng)老院的病人，不是社區(qū)活動者，可能是單極成形術的最佳治療對象，只要髖關節(jié)保存得相當好。B單極對雙極經(jīng)多次任意試驗和反饋得出以下觀點 研究沒有發(fā)現(xiàn)兩者在總體結果和并發(fā)癥率方面有差別 老年病人負擔不起雙極內置假體和額外負擔 第13頁/共70頁第14頁/共70頁C水泥對非水泥成形術1經(jīng)一些任意研究，而這些研究的規(guī)模小，有許多可變因素2一般情況下，水泥假體可緩解疼痛，但尚不清楚，由此而發(fā)生另一可能的不利

19、，掩蓋了病人的心肺問題。D全髖成形術一適應癥1本度重視髖關節(jié)退行性變2無炎癥性關節(jié)炎史并伴退隱病變者3據(jù)現(xiàn)有資料難以確定年齡大的股骨頸骨折患者能從THA中獲得好的療效。 第14頁/共70頁第15頁/共70頁 非骨水泥假體手術適應證的放寬，更能適應于年輕、活動量大的病人，選擇非骨水泥的假體為合適的患者進行初次置換。假體的固定是否確切，涉及到假體的固定方式，骨長入以及假體表面處理，假體屬于近端壓配或是遠端壓配的固定方式會直接影響股骨的重建，取決于假體植入后股骨的應力傳導和應力遮擋，由于近端承載應力，造成股骨近端的增生肥大；而遠端由于應力在沿著假體和骨皮質傳導的過程中，造成遠端的應力遮擋，導致股骨遠

20、端骨吸收。如何使植入假體后的股骨在應力的傳導方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學性質更接近于正常，遠期穩(wěn)定都是靠骨長入來完成的。如何能增加骨長入的能力，許多人在假體的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及復合型等進行嘗試，研究表明，微孔面的骨長入可能性最大，但是微孔的孔隙應確定在50200m時骨長入的幾率最大，又有人在微孔的表面進行了羥基磷灰石（HA）的噴涂，為骨長入提供支架，也取得第15頁/共70頁第16頁/共70頁了很好的效果。現(xiàn)有一種新型的工藝為電化學噴涂，其基本原理就是將噴涂物進行電解，讓其以離子狀態(tài)貼附在假體柄表面，不僅使噴涂物的厚度十分均勻的貼附在假體表面，而且可以保證與微孔

21、之間沒有空隙，真正起到了骨長入傳導的作用。大腿痛是應用非骨水泥假體后最常見的問題。文獻報道大腿痛的發(fā)生率在433%。原因一般認為是由于股骨假體遠端對骨皮質在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內壓增高所致，大腿痛的癥狀會在術后初期較明顯，后期會逐漸減輕或消失，對于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術去解除。如何減少大腿痛的發(fā)生率，是假體設計的問題，這集中體現(xiàn)在設計時要求假體遠端必須壓配以期獲得足夠的即期穩(wěn)定。由于使用非骨水泥假體的病人大多數(shù)具有年輕、活動量大的特點，造成了作用于假體與骨質接觸界面之間所承受的應力增加、剪切力矩增加、假體之間發(fā)生撞擊，活動量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導致

22、假體松動的原因，所以翻修對于特定的病人來講有時是不可避免的。 第16頁/共70頁第17頁/共70頁適應證： 活動量大，較年輕的患者 骨質生長潛能良好 無明顯的骨質疏松 標準的髖關節(jié)正側位X光片顯示骨骼無畸形 手術醫(yī)生對非骨水泥全髖關節(jié)的理解也是非常重要的選擇因素 第17頁/共70頁第18頁/共70頁禁忌證：急、慢性感染（局部感染或全身感染）髖關節(jié)有骨質缺損的情況股骨正側位形態(tài)有明顯的異常和畸形病人有嚴重的骨質疏松不能進行配合的病人 第18頁/共70頁第19頁/共70頁術后容易發(fā)生的問題：假體松動：是置換術后最常見的并發(fā)癥感染：是關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥脫位：全髖關節(jié)置換術后較常見并發(fā)癥骨折：

23、可以發(fā)生在術中，也可見于術后 第19頁/共70頁第20頁/共70頁預防術后關節(jié)脫位的措施：正確放置假體位置盡量保證關節(jié)周圍軟組織張力術中安裝假體之前充分利用試模檢查關節(jié)的活動度術后避免過度內收屈髖的動作術后關節(jié)不穩(wěn)定者，應適當延長外固定時間 第20頁/共70頁第21頁/共70頁假體頸領的生物力學評價 作用在股骨上的生理性張應力是由生物負荷決定的，張應力通過股骨頭以大約16的角度作用于股骨上。股骨所受到的壓力，主要有張力和彎曲應力，其合力是由生理負荷、負荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長度決定（圖1）。股骨假體的植入會改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側的正常張應

24、力不再存在（圖2）。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長期固定，并且可以使更多的負荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內外負荷傳遞側具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長柄（170mm）假體會有更合理的負荷分布，對于股骨來說，支撐假體的頸領有著非常重要的作用。 第21頁/共70頁第22頁/共70頁 Niedder發(fā)現(xiàn)在使用St.Georg長柄（170mm）、柄橫截面寬、有寬大的頸領支撐在股骨上的假體的病例中，10年后只有34%發(fā)生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠頸領來支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說的錐形接觸，在工程領域中，此類接觸期的長短是可以計算出來的

25、，因為材料特性是確定的，兩種組件的設計是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。 第22頁/共70頁第23頁/共70頁 假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。結果，水平分力就會分布到較小的區(qū)域，這樣會使單位面積上產(chǎn)生高的應力。長柄假體（170mm）水平分力分布在一個較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。 第23頁/共70頁第24頁/共70頁全髖關節(jié)置換術中，骨水泥柄的使用： 老年病人 骨質疏松患者 股骨結構為C型者，指：過股骨小粗隆的中點A點，作水平面的平等線與外側皮質有交點B點，在AB平面以下7cm處的股骨內側皮質為

26、D點，如AB：CD=1，則這樣的結構稱為股骨構為C型，則亦可以使用骨水泥柄。 第24頁/共70頁第25頁/共70頁骨水泥柄的優(yōu)點： 各種髓腔都可以使用 對骨質疏松者尤為適用 有感染風險者亦可使用骨水泥的反應： 在骨水泥分子聚合時的反應，在其從液態(tài)變成固態(tài)時的中間階段“面團期”置入，反應較小。 對肝臟的毒性反應，損害肝功能。 對心臟傳導系統(tǒng)的反應，使心跳停搏 血壓下降發(fā)生休克 防止骨水泥反應的措施：術前擴容、輸液置入骨水泥時，需在面團期骨髓腔的處理，擴大脈沖式的沖洗，將髓腔內的血與脂肪滴沖光。應用第三代的骨水泥質量好。 第25頁/共70頁第26頁/共70頁全髖關節(jié)置換術后感染的診治：早期和近年關

27、節(jié)置換感染率的研究 歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8% 北美全髖置換初期感染率（Willson）：11% 北美學者提出：普通手術室+常規(guī)用預防性抗生素 Charnley提出：超凈（單向層流）手術室第26頁/共70頁第27頁/共70頁全髖關節(jié)置換術后感染的診治：一、髖置換術后感染流行病學預防性抗生素研究（Lidwell）接受預防性抗生素治療感染率：0.6%未接受預防性抗生素組感染率：2.3%普通手術室與超凈手術室的調查：普通手術室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超凈手術室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%結論：普通手術室與超凈手術室，應用抗生素后兩組感

28、染率無統(tǒng)計學上的差別 第27頁/共70頁第28頁/共70頁全髖關節(jié)置換術后感染的診治：二、人工關節(jié)術后感染的細菌學研究 大多數(shù)分離出革蘭氏陽性細菌，90%為葡萄球菌兩大組全髖術后感染的研究（美）表皮葡萄球菌分別為49%和45%金黃葡萄球菌分別為40%和23% 革蘭陰性桿菌為15%，常為混合感染 厭氧菌約為20%（過去），近十年為710%，最常見為消化球菌（Petococus SP） 第28頁/共70頁第29頁/共70頁全髖關節(jié)置換術后感染的診治：三、人工關節(jié)術后感染的診斷全髖關節(jié)術后感染的分期分三期（依發(fā)病時間、臨床癥狀） 早期：典型的術后感染癥狀感染性血腫表淺感染深部感染 中期：術后持續(xù)性疼

29、痛，深部感染診斷延遲至術后為624月 晚期：置換后髖不痛 感染發(fā)生在術后2年以后 第29頁/共70頁第30頁/共70頁全髖關節(jié)置換術后感染的診治：四、人工關節(jié)術后感染的治療翻修術中改變手術的指征： 術中發(fā)現(xiàn)有膿液 如有混濁性膿液或肉芽組織存在應做涂處片或組織做冰凍切片檢查 涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現(xiàn)應中止手術結論：凡能證明有活動性感染存在時應考慮改行二期置換 第30頁/共70頁第31頁/共70頁全髖關節(jié)置換手術中不保留后交叉韌帶 后交叉韌帶的功能限制脛骨后移膝關節(jié)屈曲時，增加張力膝關節(jié)屈曲時，產(chǎn)生向后滾動現(xiàn)象保留后交叉韌帶的全膝關節(jié)置換優(yōu)點：提供正常的功能，尤其是爬樓承擔脛股

30、關節(jié)的切應力，保護假體和骨界面穩(wěn)定保留后交叉的人工全膝關節(jié)置換缺點： 外科手術暴露要求高 嚴重畸形患者不適用 脛骨和股骨的順應性欠佳，增加磨損第31頁/共70頁第32頁/共70頁PCL切除的優(yōu)點：向后滾動后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動現(xiàn)象運動學研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲110度范圍內，內側髁不產(chǎn)生向后滾動由于脛骨骨旋，外側股骨髁向后滾動 PCL切除的優(yōu)點：穩(wěn)定性在伸膝和屈曲90度位，平衡關節(jié)間隙，可以用獲得良好的穩(wěn)定性糾正內外翻容易 PCL切除的優(yōu)點：步態(tài)在平地上術后步態(tài)沒有差別爬樓功能沒有明顯可檢測到的差別前傾，屈曲度減少，可能導致脛骨假體載荷減少 第32頁/共70頁第33頁/共70頁PCL切除的優(yōu)點：

31、假體應力理論上，PCL承載對臨床影響較小不保留后交叉韌帶的假體松動率與不保留者相近 PCL切除的優(yōu)點：減少磨損PCL切除有利于改善脛股關節(jié)假體表面的順應性 第33頁/共70頁第34頁/共70頁肩關節(jié)置換術手術指征： 肩關節(jié)骨性強直 肩關節(jié)類風濕性骨關節(jié)炎 骨關節(jié)炎 創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折（關肩置換）禁忌癥： 肩部及全身感染者 肢體癱疾者 神經(jīng)源性關節(jié)病 上肢功能有喪失者。（術后不能主動活動者） 由肩關節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動功能者，如肩周炎者。 第34頁/共70頁第35頁/共70頁手術注意點： 病人體位，與一般肩部手術相同，術肩抬高2530。 手術切口與顯露：鎖骨外1/3喙突與角肌止關

32、保留肩胛下肌的長度，不能損傷腋神經(jīng)。 肱骨髓腔擴髓：于肱骨結節(jié)向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號開始擴髓，引皮質有阻力為止。 安裝肱骨頭截骨導向器，測量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模。 肩胛盂的準備：術前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小，切除關節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入合適的關節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關節(jié)復位，縫合肩胛下肌。術后處理： 術后第1天，作肩關節(jié)被動活動，站立位的擺

33、鐘活動和臥位的，外展及外旋活動。術后24天出現(xiàn)，14天可達肩關節(jié)0位。 第35頁/共70頁第36頁/共70頁羥莖磷灰石雙涂層特點： 表面粗糙度為210.95微米。 微孔直徑為由內向外：9.23480.3微米 微孔涂層的平均百分比由內部的14.9%到外表面的73.3% 厚度為35150微米，結度為5060%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。優(yōu)點： 保證假體的早期固定 有足夠的微孔保證外骨的生長，使假體穩(wěn)定。 提高假體與骨接觸面的機械固定，有利于骨的修復過程。 使病人可以早期活動。 第36頁/共70頁第37頁/共70頁高分子聚乙烯內襯特點： 可腔模壓制造 有更好的融凝聚合力 純度好，分子量很高的一

34、種樹脂。 有更高的極限強度，增加耐磨性。 優(yōu)點： 金屬臼杯的緊密壓配，降低內懷與臼之間的微動。 使內襯與金屬懷之間達到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。 增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。 聚乙烯內襯有不同的規(guī)格，22mm、26mm、28mm、32mm，適應各種不同的選擇。 第37頁/共70頁第38頁/共70頁髖臼返修時生骨蛋的的運用： 無菌松動是THA術后一種長期的并發(fā)癥，必須要有自體骨的移植，有三個因素影響到臼的重建。 繼發(fā)微粒碎片之后的骨丟失 適應性骨垂塑和應力摭蓋現(xiàn)象。 繼發(fā)于假體的大小，材料的性質和其表面的特性。 假體與骨接觸面上界面應力的不平衡。 骨

35、吸收的潛在原因是關節(jié)內高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關，手術有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關，手術應把取出微粒為焦點，并用異體或自體骨填充缺損處，RobertL，提出使用生骨蛋白來治療骨的缺損，生骨蛋白提供多孔的三維結構，這種結構向骨內生長，主要是由磷酸成份，植入體內時變硬，能抗壓力，但不能撫切變和扭轉，骨蛋白可以在植骨時作為一種輔助材料，促進植骨的愈合。 第38頁/共70頁第39頁/共70頁DVT Prophylaxis: Better Living Through Chemistry Opposes Paul A. Lotke, M. D.Duri

36、ng the past decade, the prevalence of symptomatic pulmonary emboli after total joint surgery, has been reduced to less than 1%, and the rate of fatal pulmonary emboli is only 0.1 to 0.2%. This prevalence is surprisingly similar with most prophylactic regimens. This reduction is believed due to early

37、 mobilization, better anesthesia and shorter surgical times. Despite the relatively low-incidence of fatal pulmonary emboli, the debate continues as to the best methods to prevent thromboembolic disease. 第39頁/共70頁第40頁/共70頁Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the venograph

38、ic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surrogate

39、marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the recommendations based solely on DVT. While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced agai

40、nst the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding complications can be increased anywhere from 2% to 5%. 第40頁/共70頁第41頁/共70頁Aspirin is known to inhibit platelet function immediately and completely for the entire life span of the platelet and has been effective

41、in reducing thrombi for a variety of clinical problems. It appears to protect patients from PE with minimal added risks. Our evaluation of 2.850 consecutive primary total knees has shown a fatal pulmonary embolism rate of 0.1% in patients using aspirin, 325mg twice a day for 6 weeks. This compares f

42、avorably to other regimens.Balancing our results with aspirin, along with early mobilization, more rapid surgery, better anesthesia and reduced bleeding risks, we continue to recommend aspirin as our chemoprophylactic agent of choice. 第41頁/共70頁第42頁/共70頁預防DVT（深靜脈血栓） 在過去10年中，在全關節(jié)手術之后發(fā)生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡

43、率只是0.10.2%，這種結果與大多數(shù)預防方案驚人相似，減少原因于早期活動，麻醉效果較好和手術時間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對較低，關于預防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭論。 現(xiàn)在大多數(shù)推薦為預防的方案基于深靜脈血栓所見癥狀，但DVT的存在和PE之間并沒有直接的關聯(lián)，DVT的成比例的下降并不意味著PE的發(fā)生也同樣會下降，因此不能把DVT作為有PE危險的病人的替代標志，不禁要問基于單DVT的方案是否現(xiàn)實。 第42頁/共70頁第43頁/共70頁 雖然全關節(jié)手術之后的病人被認為會發(fā)生PE高風險，但比之過去已低許多必須應用化療預防藥物抵抗可能的出血危險，出血并發(fā)癥在任何部位都有增加2%-5%的危

44、險。 Aspirin已公認能立即完全在整個生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有極小的風險，在2850例原發(fā)全膝關節(jié)患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mg bid，6周，比起其它治療方案要比得多。 第43頁/共70頁第44頁/共70頁 70年代用小劑量的肝素來預防深靜脈血栓。 80年代用小劑量的華法林來防止血栓形成。 90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。 據(jù)美國的資料，如不采取預防措施，則50%下HR病人，60%TKR病人全發(fā)生DVT。 使用華法林后危險性下降了2025%，使用低分子肝素比華法林的使用好

45、50%，使用Xa抑制劑fondaparinax比低分子肝素提高療效55%。Aspirin對降低肺動脈的栓塞有特效。 第44頁/共70頁第45頁/共70頁全髖關節(jié)置換術中： 光滑假體柄與粗糙假體柄的不同：同時植入同一個病人，25小時后，雙側假體的分層掃描：表面光滑假體柄 表面粗糙假體柄假體與骨表面：完全失去連接 與骨連接，無透亮線有無移位：無移位 無移位橫向移位：無 無縱向下沉：10-20cm 表面有擦跡2-3cm 假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關鍵所在。 第45頁/共70頁第46頁/共70頁 假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨

46、水泥失去與假體的連接，引起應力集中，導致假體的松動或移位。 臼杯聚乙烯的磨損微?？蛇M入骨髓腔，達到磨損部位，導致應力集中，假體松動。金屬微粒亦可以導致假體松動。 骨水泥的厚度要大于3mm，才能使關節(jié)穩(wěn)定。 光滑的人工柄最好是無領的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。（在允許范圍內） 第46頁/共70頁第47頁/共70頁討 論：骨水泥置入人工關節(jié)時，病人的死亡率如何？怎樣來避免？ 骨水泥術中的死亡率為0.01%，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關，提高氧分壓及注意電解質的平衡可以減少其發(fā)生率。 放入骨水泥時，由軟硬， 可使血壓下降1030mmHg 心率增加1020次者，占20% 心率紊亂者15% 發(fā)

47、病突然，無先兆癥狀。 目前，對關節(jié)置換術中，骨水泥反應而危及生命的問題的研究很少，文獻資料不多。 第47頁/共70頁第48頁/共70頁需要搞清楚的問題： 骨水泥是什么？它的結構式如何？ 骨水泥的反應是過敏？還是其它的原因？ 骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？ 骨水泥的毒性反應是如何作用的？因放置于骨髓腔內或髖臼內，是如何作用到其它系統(tǒng)的？ 與機體的免疫功能有否關系？ 與創(chuàng)傷心肺功能的關系如何解釋？骨水泥假體的失效因素較多，與其力學效應有關： 骨水泥的技術分級AD級 骨水泥產(chǎn)品：13代 骨水泥第1代失敗率為：30% 第2代失敗率為：510% 第3代失敗率：L5%，使用遠段加塞加壓，擴容，

48、 假體位置放正確，少孔隙率?？晌展撬?第48頁/共70頁第49頁/共70頁非骨水泥柄的遠程效果 的生物學固定 再好的應力作用 壓配正確，力學作用無影響鈦合金多孔表面柄的效果 有效低的彈性模量 與骨緊密結合 減少應力遮蓋現(xiàn)象 孔直徑在100400cm圓錐形的非骨水泥柄 應力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題 磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因 股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負重面 股骨頭壞死的表面置換術，適用于年輕人，頭表面壞死小于50%，可作雙筒型半髖關節(jié)置換術，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應力的改變，導致早期松動，發(fā)生再次疼痛，磨損髖臼。 第49頁/共

49、70頁第50頁/共70頁股骨頭壞死的全髖關節(jié)置換 老年人的股骨頭壞死 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 關節(jié)間隙的破壞髖關節(jié)發(fā)育不良的全髖關節(jié)置換術DDH：半脫位：100%第50頁/共70頁第51頁/共70頁髖臼的問題： 髖臼變淺 傾斜度（髖臼角）增大 髖臼前上方缺損方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是達到解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。股骨的問題： 發(fā)育不良 前傾角增大 股骨髓腔變小方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。第51頁/共70頁第52頁/共70頁 羥基磷灰石涂

50、層，多孔涂層與表面涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細胞直接長入，骨與植入物的連接作用機制目前不清楚。 多孔表面直徑100400cm，可促使骨的傳導，骨誘導，成骨作用，促進表面骨生長，促進骨沉積。 羥基磷灰石的成份：磷酸三鈣正磷酸鹽 磷酸三鈣焦磷酸鹽 涂層厚度：75m125m，需作表面工藝噴漿過程，使假體與骨組織密切融合。 臨床產(chǎn)生微動的問題：與應力遮蓋現(xiàn)象有關，與假體的受力的大小有關，假體的10年生存率達100%。 表面平整的壓配HA臼懷，其機械失敗率：20年為31%（美國資料） HA的涂層需要底層基質來確保長期的生物效果。 第52頁/共70頁第53頁/共70頁髖關節(jié)的翻修 美國的髖關節(jié)翻修

51、每年有15000例，達置換總置的10%，股骨柄的翻修，翻修的復雜性增加，嚴重的骨缺損。原因：松動，顆粒磨損，骨折，感染，脫位目的：恢復解剖的正常位置，關節(jié)軸線一致，受力平衡，確保假體的穩(wěn)定。方法： 骨水泥固定型股骨柄，10年療效好 松質骨嵌壓異體植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺損 壓嵌移植，骨水泥固定柄 非骨水泥型表面涂層股骨柄，10年生存率90%，并發(fā)癥：大腿痛，應力遮蓋，金屬離子釋放，再后取出假體 可調式股骨柄，錘形，溝槽，噴鈔鈦柄，適應于近端大面積骨缺損者、 異體植骨：皮質缺損的條狀移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假體。 高？者：用股骨近段金屬假體。 第53頁/共70頁第54

52、頁/共70頁髖臼假體的翻修：適應癥：松動、骨溶解、磨損、假體位置不良、脫位、感染。手術技術：骨填充，骨水泥，大號非骨水泥懷的植入，重建髖臼。骨水泥型假臼的松動率：1030%重建原則：臼底骨床的完整，提供容納假體的骨質，假體固定，提供骨移植糾正髖臼的形態(tài)。髖臼骨缺損的狀態(tài)：大小、內壁、上壁、髖臼柱的缺損，決定骨移植的類型與大小。骨缺損的診斷：1X片，2CT檢查，3術中的檢查，大塊缺損需骨重建。塊狀缺損：臼的上部、前部、后部、中央型缺損，腔隙缺損，聯(lián)合缺損翻修時必須做到：容納新的假體的骨抽存在第54頁/共70頁第55頁/共70頁翻修時有下列幾種情形：無須植骨假體穩(wěn)定，但需要植骨只能植骨才能獲得假體

53、的穩(wěn)定骨填充：用于囊狀骨缺損，或結構性骨移植，后術完整者，可用非骨水泥臼懷假體，60%的髖臼質量好。骨移植：盡量用碎屑狀松質骨移植。金屬懷與髖臼支架：用于大塊髖臼柱缺損或植骨移植的患者，亦可使用髖臼環(huán)的假體。困難髖臼返修方法：使用環(huán)狀支持結構鈦環(huán)，支持骨長入，冷凍碎末的自體骨移植。骨水泥懷的翻修：IV型骨盆不連續(xù)，骨量少，髖臼內結構不穩(wěn)定，術前準備工作，骨缺損的分型，選擇適當?shù)募袤w，術中的重要評估，重建解剖位置，術后的康復訓練。第55頁/共70頁第56頁/共70頁人工膝關節(jié)的設計原則全膝關節(jié)置換術的設計：置換目的：緩解關節(jié)疼痛，長期恢復關節(jié)功能，TKA植入后假體功能與植入密切相關。兩種膝關節(jié)假

54、體，反映工程師與醫(yī)師根據(jù)膝關節(jié)功能而設定的設計理念。力學目的：恢復關節(jié)功能，包括：運動學，活動范圍，限制性。關節(jié)負荷安全轉移到骨和軟組織。設計的不同點：假體的形狀，關節(jié)面的幾何外形，固定的部位與形狀。負荷下抗磨擦損傷的方式。TKA的設計基礎：設計目的：考慮假體的力線，關節(jié)穩(wěn)定，假體的壽命運動學：膝關節(jié)運動決定于：骨、軟骨的幾何形狀，韌帶，關節(jié)囊的限制。 第56頁/共70頁第57頁/共70頁TKA通過股骨、脛骨、髕骨及關節(jié)面力的傳導來完成設計： 股骨髁不同的曲率半徑 脛骨的限制性及活動范圍 內外髁假體的曲率半徑的一致性 髕骨的作用 活動半月板型 負茶由股骨向脛骨的轉移，固定部位與界面的固定 減少

55、磨損，彈性模量及抗磨性 髕股關節(jié)：園頂型、解剖型、恢復髕骨的厚度，滑半型的設計 第57頁/共70頁第58頁/共70頁人工膝關節(jié)置換的外科技術：植入目標： 機械力線的平衡 側付韌帶的平衡 軟組織的平衡入路：膝關節(jié)內側切口進入，髕骨內側股直肌與股內側肌之間進入關節(jié)囊，縱形切開關節(jié)囊，屈膝關節(jié)切除前交叉韌帶及內外側半月板，將脛骨前移，脛骨后內側剝離關節(jié)囊，利用定位器完成脛骨上段的截骨術，股骨髁的截骨，找到股骨髁上連線，及股骨軸線利用定位器確定股骨的六個截骨面，正確截骨，TKA置換術后疼痛的原因：松動、感染、骨溶解、脫位第58頁/共70頁第59頁/共70頁鑒別感染、松動的方法：X片，ESR，CRP，骨

56、掃描，關節(jié)穿刺物的培養(yǎng)，術中冰凍切片，術中的組織細菌學培養(yǎng)。外科目的：清除所有的壞死組織，清除異物，手術時不要造成新的外傷，用二期置換術，使用抗生素骨水泥塊填塞，減少死腔，恢復間隙及韌帶的長度。二期返修：假體骨水泥的清除，ESR，CRP正常的才可以做。手術失?。簹埩艄撬?，多次手術，免疫抑制，注意髕骨的軌跡，韌帶有否松馳，關節(jié)的重力線問題。假體置換后，骨折治療的選擇：內固定骨溶解的治療：骨移植，假體植骨塊 第59頁/共70頁第60頁/共70頁全膝關節(jié)置換術中韌帶的平衡：切口顯露：皮膚切口，關節(jié)囊切開，髕股韌帶保留，脂肪墊切除，清除骨贅。骨性對線：正確切割骨質，機械軸線為0，外翻3。骨外平衡：膝

57、關節(jié)在內翻15，外翻17，以內，側付韌帶長度不變。膝關節(jié)屈、伸的平衡在作內外平衡時，有一個參照點：內側付韌帶：屈膝，伸膝間隙相等。外側付韌帶：畸形時可伸長或縮短。第60頁/共70頁第61頁/共70頁結論：大部份膝內、外側付韌帶沒有改變，麻醉下，內側間隙要大于外側間隙。股骨髁正確的旋轉位置：一般在3可以在-112內變化要求確認髁間連線的正確性手術對伸膝裝置的影響：髕骨保留13mm髕膝關節(jié)面髕骨切除厚度約10mm第61頁/共70頁第62頁/共70頁IV. Treatment RecommendationsA. Internal Fixation Versus Arthroplasty 1. Young and healthy patients (less than 60 years of age) internal fixation 2. Older patients-70 years of age or older-arthroplasty depending on activity level, overall health, bone stock 3. 61-70 years of age-gray area, decision should be made based upon ability to obtain reduction, bone qual