心血管系統(tǒng)疾病亞心炎高血壓病

1、心血管系統(tǒng)疾病亞心炎高血壓病總論總論細(xì)胞、組織的細(xì)胞、組織的適應(yīng)和損傷適應(yīng)和損傷損傷的修復(fù)損傷的修復(fù)局部血液局部血液循環(huán)障礙循環(huán)障礙炎癥炎癥腫瘤腫瘤95%各論各論病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病變特征病變特征疾病的疾病的特殊規(guī)律特殊規(guī)律結(jié)局結(jié)局有關(guān)臨有關(guān)臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎高血壓高血壓西部項(xiàng)目，西部項(xiàng)目，2009.06 2010.052009.06 2010.05 是由病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜是由病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜或心瓣膜而引起的炎癥性疾病，或心瓣膜而引起的炎癥性疾病，伴贅生物形成。伴贅生物形成。 主要由細(xì)菌引起，故也稱細(xì)菌性主要由細(xì)菌引起，故也稱細(xì)菌性心內(nèi)

2、膜炎心內(nèi)膜炎 。 根據(jù)病因和病程，通常分為急性根據(jù)病因和病程，通常分為急性和亞急性兩種。和亞急性兩種。 一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因、病因是由致病力相對(duì)弱的病原微生物引起，最常是由致病力相對(duì)弱的病原微生物引起，最常見為草綠色鏈球菌，其次是腸球菌、表皮見為草綠色鏈球菌，其次是腸球菌、表皮葡萄球菌。葡萄球菌。 主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病，風(fēng)濕性心瓣膜病、先主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病，風(fēng)濕性心瓣膜病、先心?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）等心?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）等血流動(dòng)力學(xué)因素：心臟器質(zhì)性病變血流動(dòng)力學(xué)因素：心臟器質(zhì)性病變正常層流變成渦正常層流變成渦流或噴射狀流或噴射狀形成明顯壓力

3、階差形成明顯壓力階差非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎： 內(nèi)膜損傷、內(nèi)層膠原暴露內(nèi)膜損傷、內(nèi)層膠原暴露血小板、纖維素聚集，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物血小板、纖維素聚集，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：反復(fù)發(fā)生的菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：反復(fù)發(fā)生的菌血癥+細(xì)菌的細(xì)菌的數(shù)量數(shù)量+細(xì)菌的粘附性細(xì)菌的粘附性 1、心臟、心臟 部位：二尖瓣和主動(dòng)脈部位：二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣 肉眼：常在原有病變的肉眼：常在原有病變的瓣膜基礎(chǔ)上，形成贅瓣膜基礎(chǔ)上，形成贅生物。生物。瓣膜可發(fā)生潰瘍，穿孔瓣膜可發(fā)生潰瘍，穿孔和腱索斷裂和腱索斷裂贅生物：贅生物：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè)較大，或大小不一較大，或大小不

4、一菜花狀或息肉狀菜花狀或息肉狀污穢灰黃色或灰綠色污穢灰黃色或灰綠色干燥松脆，易破碎、脫干燥松脆，易破碎、脫落落 光鏡：光鏡： 疣狀贅生物由血小板、纖維素、炎細(xì)胞、壞死組織、細(xì)疣狀贅生物由血小板、纖維素、炎細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌菌落組成菌菌落組成 潰瘍底部可見潰瘍底部可見 ？ 及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn) 造成瓣膜口狹窄和造成瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全心力衰竭心力衰竭 強(qiáng)弱多變的心臟雜音強(qiáng)弱多變的心臟雜音肉芽組織肉芽組織2、血管、血管 贅生物破裂脫落贅生物破裂脫落形成栓子形成栓子動(dòng)脈性栓動(dòng)脈性栓塞塞最多見于腦，其次為腎、脾和心臟最多見于腦，其次為腎、脾和心臟引起相應(yīng)部位

5、的梗死，臨床上有相應(yīng)癥引起相應(yīng)部位的梗死，臨床上有相應(yīng)癥狀出現(xiàn)狀出現(xiàn)一般不引起敗血癥一般不引起敗血癥由于毒素和（或）免疫復(fù)合物的作由于毒素和（或）免疫復(fù)合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血出血皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（Roth點(diǎn)）點(diǎn)）皮下小動(dòng)脈炎，于指、趾末節(jié)腹面、皮下小動(dòng)脈炎，于指、趾末節(jié)腹面、足底或大、小魚際處，出現(xiàn)紅紫色、足底或大、小魚際處，出現(xiàn)紅紫色、微隆起、有壓痛的小結(jié)，稱歐氏小微隆起、有壓痛的小結(jié)，稱歐氏小結(jié)（結(jié)（Osler nodule）3、腎、腎 因微栓塞發(fā)生灶性腎小球性腎炎因微栓塞發(fā)生灶性腎小球性腎炎因抗原抗體復(fù)合物的

6、作用發(fā)生彌漫性腎小球性腎炎因抗原抗體復(fù)合物的作用發(fā)生彌漫性腎小球性腎炎4、敗血癥、敗血癥 細(xì)菌和毒素的持續(xù)作用，致病人有長(zhǎng)期發(fā)熱、脾臟細(xì)菌和毒素的持續(xù)作用，致病人有長(zhǎng)期發(fā)熱、脾臟腫大、白細(xì)胞增多、貧血、紅細(xì)胞沉降率加快及腫大、白細(xì)胞增多、貧血、紅細(xì)胞沉降率加快及血培養(yǎng)陽(yáng)性等表現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性等表現(xiàn) 在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)亞心炎在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮并發(fā)亞心炎 瓣膜贅生物的機(jī)化和瘢痕形成，極易造成嚴(yán)重的瓣膜變瓣膜贅生物的機(jī)化和瘢痕形成，極易造成嚴(yán)重的瓣膜變形，而導(dǎo)致慢性心瓣膜病形，而導(dǎo)致慢性心瓣膜病 亞心炎者自然病史亞心炎者自然病史6個(gè)月個(gè)月 預(yù)防：人工瓣膜置換術(shù)

7、后、心內(nèi)膜炎史、先心病、體預(yù)防：人工瓣膜置換術(shù)后、心內(nèi)膜炎史、先心病、體-肺肺循環(huán)分流術(shù)后等在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖、消化循環(huán)分流術(shù)后等在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖、消化道手術(shù)或操作都可進(jìn)行預(yù)防性用藥道手術(shù)或操作都可進(jìn)行預(yù)防性用藥P127 據(jù)調(diào)查，我國(guó)據(jù)調(diào)查，我國(guó)3574歲的成年人群中，高血壓患病歲的成年人群中，高血壓患病率達(dá)率達(dá)27.2。 美國(guó)中年人最終患高血壓的幾率高達(dá)美國(guó)中年人最終患高血壓的幾率高達(dá)90左右。左右。我國(guó)我國(guó)3544歲和歲和4554歲年齡組的高血壓患病率已歲年齡組的高血壓患病率已與美國(guó)人群相似。與美國(guó)人群相似。 每年我國(guó)死于心腦血管疾病的患者中有將近一半每年我國(guó)死于心腦

8、血管疾病的患者中有將近一半是由于高血壓引起的，是腦卒中高發(fā)區(qū)。是由于高血壓引起的，是腦卒中高發(fā)區(qū)。女，女，66歲，突感頭昏，血壓：收縮壓歲，突感頭昏，血壓：收縮壓165mmHg，舒張壓，舒張壓90mmHg，既往無(wú)高血，既往無(wú)高血壓史，無(wú)家族史。診斷為高血壓，降血壓壓史，無(wú)家族史。診斷為高血壓，降血壓治療一周出院。治療一周出院。 廣義：持續(xù)的不正常的血壓升高稱為高血壓。廣義：持續(xù)的不正常的血壓升高稱為高血壓。 連續(xù)連續(xù)3次（不是同一天）測(cè)定血壓，若收縮壓次（不是同一天）測(cè)定血壓，若收縮壓 140mmHg（18.7Kpa)或舒張壓或舒張壓 90mmHg（12.0Kpa)即可認(rèn)為是高血壓。即可認(rèn)為是

9、高血壓。 P127年齡年齡收縮壓收縮壓（男）（男）舒張壓舒張壓（男）（男）收縮壓收縮壓（女）（女）舒張壓舒張壓（女）（女）16-20115731107021-25115731107126-30115751127331-35117761147436-40120801167741-45124811227846-50128821287951-55134841348055-60137841398261-651488614583中國(guó)人平均正常血壓參考值（中國(guó)人平均正常血壓參考值（mmHg)mmHg) 高血壓水平高血壓水平WHO/ISH類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHg）正常血

10、壓正常血壓 120 80正常高值正常高值 120139 8089 高血壓：高血壓： 140 90 高血壓高血壓1級(jí)（輕度）級(jí)（輕度） 140159 9099高血壓高血壓2級(jí)（中度）級(jí)（中度） 160179 100109高血壓高血壓3級(jí)（重度）級(jí)（重度） 180 110高血壓類型原發(fā)性高血壓特發(fā)性高血壓9095繼發(fā)性高血壓癥狀性高血壓510緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓） 是一種原因不明的獨(dú)立性全身性疾病是一種原因不明的獨(dú)立性全身性疾病 以全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化為基本病變以全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化為基本病變 常引起心、腦、腎及眼底病變，并伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)常引起心、腦、腎及眼底病變，并

11、伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 發(fā)病率高，中老年人多見。我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，平均患發(fā)病率高，中老年人多見。我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，平均患病率由病率由1959年的年的5.11%上升到上升到1991年的年的11.88%，目前我國(guó)高，目前我國(guó)高血壓發(fā)病率高達(dá)血壓發(fā)病率高達(dá)18.8 從地理分布看，高血壓患病率表現(xiàn)為東北、華北高于西南、東從地理分布看，高血壓患病率表現(xiàn)為東北、華北高于西南、東南地區(qū)；東部高于西部地區(qū)。南地區(qū)；東部高于西部地區(qū)。 兩性的患病率差異不大。兩性的患病率差異不大。1、遺傳因素、遺傳因素 明顯的家族集聚性，約明顯的家族集聚性，約75%的患者有遺傳素的患者有遺傳素質(zhì)。雙親均有高血壓者的高血壓

12、患病率高質(zhì)。雙親均有高血壓者的高血壓患病率高23倍，單親有高血壓者患病率高倍，單親有高血壓者患病率高1.5倍。倍。目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種受多基因遺傳目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種受多基因遺傳影響，在多種后天因素作用下，正常血壓影響，在多種后天因素作用下，正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而致的疾病。調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而致的疾病。2、環(huán)境因素、環(huán)境因素（1）飲食：食鹽過(guò)多，鉀和鈣過(guò)低，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)不）飲食：食鹽過(guò)多，鉀和鈣過(guò)低，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)不足。足。（2）年齡：年齡越大，高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性越）年齡：年齡越大，高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性越高。高。（3）飲酒：引起和加重高血壓，損害心腦血管。）飲酒：引起和加重高血壓，損害心

13、腦血管。（4）吸煙：引起小動(dòng)脈持續(xù)收縮，形成小動(dòng)脈硬化。）吸煙：引起小動(dòng)脈持續(xù)收縮，形成小動(dòng)脈硬化。（5）精神刺激：精神緊張度高的職業(yè)，噪聲環(huán)境。）精神刺激：精神緊張度高的職業(yè)，噪聲環(huán)境。3、其他因素、其他因素（1）體重：超重或肥胖）體重：超重或肥胖（2）避孕藥：與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，一般）避孕藥：與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，一般為輕度為輕度（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：50%有有高血壓高血壓 未完全清楚，能引起心排出量和外周阻力改變的各種因未完全清楚，能引起心排出量和外周阻力改變的各種因素素 ，均可導(dǎo)致血壓升高。，均可導(dǎo)致血壓升高。二、類型及病理變化二、類型及病理變化（一

14、）功能紊亂期：（一）功能紊亂期：病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)：全身細(xì)、小動(dòng)脈間歇性痙攣全身細(xì)、小動(dòng)脈間歇性痙攣無(wú)動(dòng)脈、心、腦、腎器質(zhì)性病變無(wú)動(dòng)脈、心、腦、腎器質(zhì)性病變血壓升波動(dòng)性較大，舒張壓在血壓升波動(dòng)性較大，舒張壓在90100mmHg之之間間臨床：無(wú)癥狀或有頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)定等，臨床：無(wú)癥狀或有頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)定等，適當(dāng)休息和治療血壓可恢復(fù)正常。適當(dāng)休息和治療血壓可恢復(fù)正常。 （二）動(dòng)脈系統(tǒng)病變期：（二）動(dòng)脈系統(tǒng)病變期：病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化。全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化。組織、器官開始出現(xiàn)輕微器質(zhì)性改變。組織、器官開始出現(xiàn)輕微器質(zhì)性改變。臨床臨床舒張壓多在舒張壓多在110mmHg以上，波動(dòng)

15、小。以上，波動(dòng)小。常有眩暈、頭痛、疲乏、失眠、記憶減常有眩暈、頭痛、疲乏、失眠、記憶減退等癥狀，休息血壓不能恢復(fù)正常。退等癥狀，休息血壓不能恢復(fù)正常。1、細(xì)動(dòng)脈硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化玻璃樣變，是緩進(jìn)型高血壓最主要的特征病變玻璃樣變，是緩進(jìn)型高血壓最主要的特征病變腎入球動(dòng)脈、脾小體中央動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)腎入球動(dòng)脈、脾小體中央動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等（脈等（1-2層層SMC和直徑和直徑1mm的最小的最小A）。）。（三）內(nèi)臟病變期（三）內(nèi)臟病變期病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化心、腦、腎等出現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變心、腦、腎等出現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變舒張壓可達(dá)舒張壓可達(dá)120mmHg臨床：出現(xiàn)器官功能

16、障礙臨床：出現(xiàn)器官功能障礙 1、心臟：高血壓性心臟病，高心病、心臟：高血壓性心臟病，高心病 左心室向左心室向心性肥大心性肥大離心性離心性肥大肥大左心衰左心衰2、腎臟病變：原發(fā)性顆粒性固縮腎、腎臟病變：原發(fā)性顆粒性固縮腎入球入球A的玻變的玻變肌型小肌型小A硬化硬化腎小球？腎小球？腎小管？腎小管？小小/ /硬硬/ /輕輕/ /結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀正常約正常約150 g 臨床上可有輕至中度蛋白尿，當(dāng)病變嚴(yán)重時(shí)，腎臨床上可有輕至中度蛋白尿，當(dāng)病變嚴(yán)重時(shí)，腎功能逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)尿毒癥。功能逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)尿毒癥。 由于心、腦病變出現(xiàn)較早而且嚴(yán)重，因此多數(shù)病由于心、腦病變出現(xiàn)較早而且嚴(yán)重，因此

17、多數(shù)病人常在此前已死于心、腦并發(fā)癥。人常在此前已死于心、腦并發(fā)癥。（3）腦出血）腦出血 ：最嚴(yán)重、致命性的并：最嚴(yán)重、致命性的并發(fā)癥發(fā)癥 原因：原因： 腦內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈在硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈在硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生持續(xù)性痙攣；持續(xù)性痙攣； 微小動(dòng)脈瘤形成；微小動(dòng)脈瘤形成； 腦軟化，血管失去壁外組織支撐；腦軟化，血管失去壁外組織支撐； 豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角分出。豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角分出。 好發(fā)部位：內(nèi)囊和基底核最多好發(fā)部位：內(nèi)囊和基底核最多見見臨床表現(xiàn)常因出血部位的不同、出血量的大小而異：臨床表現(xiàn)常因出血部位的不同、出血量的大小而異：突然發(fā)生昏迷、呼吸加深、脈搏加速、肢體馳緩、大小便失

18、禁突然發(fā)生昏迷、呼吸加深、脈搏加速、肢體馳緩、大小便失禁等。等。內(nèi)囊出血者，對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。內(nèi)囊出血者，對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。左側(cè)腦出血常引起失語(yǔ)。左側(cè)腦出血常引起失語(yǔ)。橋腦出血，引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。橋腦出血，引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。血腫占位及腦水腫引起顱內(nèi)高壓，引起腦疝。血腫占位及腦水腫引起顱內(nèi)高壓，引起腦疝。小的血腫可被吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。中等大的出血灶可被膠質(zhì)小的血腫可被吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。中等大的出血灶可被膠質(zhì)瘢痕包裹，形成血腫或液化呈囊腔。瘢痕包裹，形成血腫或液化呈囊腔。4、視網(wǎng)膜的變化、視網(wǎng)膜的變化 ： 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生硬化。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生硬化。 眼底檢查：可見血管迂曲，反光增強(qiáng)，眼底檢查：可見血管迂曲，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處出動(dòng)靜脈交叉處出 現(xiàn)壓痕。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜滲出及出血、視現(xiàn)壓痕。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜滲出及出血、視乳頭水