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1、南充市藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表 企業(yè)名稱： (蓋章) 經(jīng)營地址： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日四川省南充食品藥品監(jiān)督管理局 制填 報 說 明1、 本表由持證企業(yè)填報。2、 申請單位要認真填寫人員基本情況表。3、 應附經(jīng)營許可證、藥品GSP證書、法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人學歷、技術職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證身份證等復印件，并加蓋企業(yè)公章。四、此表應一式三份，一份同申報資料報市局；一份由企業(yè)所在地縣市區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局存檔；一份由申報企業(yè)存檔。五、填寫內容應準確、完整，不得涂改。六、申報資料應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。 藥品零售企業(yè)（連

2、鎖門店）換證基本情況表企業(yè)名稱 隸屬單位 許可證發(fā)放時間證號藥品GSP認證時間證號地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式零售連鎖門店單體零售企業(yè)營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)法定代表人 職務 技術職稱及學歷 企業(yè)負責人 職務 技術職稱及學歷 質量負責人 職務 技術職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學歷 駐店藥師或藥學從業(yè)人員 從事藥品經(jīng)營管理工作年限 技術職稱及學歷 聯(lián) 系 人 電話 郵政編碼 企業(yè)基本情況申辦人簽字：年 月 日藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換證現(xiàn)場檢查表企業(yè)名稱申請日期地 址電 話經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉儲面積固定資產(chǎn)技術人員情況現(xiàn)場檢查依據(jù)四川省開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標準（試行）現(xiàn)場檢查驗收結論驗收組簽字：年 月 日企業(yè)意見負責人簽字：年 月 日備注存在問題記錄表序號 存在問題 備注 企業(yè)負責人簽字： 驗收組負責人簽字： 年 月 日 審 批 意 見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月 日審核意見 負責人：年月 日審批意見審批：年月 日（公章）許可的內容、事項企業(yè)名稱 注冊地址 企業(yè)法定代表人（負責人） 質量負責人 經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍 倉庫地址 

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