護理安全警示教育陳玉芹

1、護理安全警示教育陳玉芹12/21/20212護理安全的重要性護理安全的重要性護理安全隱患 護理安全防范 2016年度我院護理不良事件總結(jié)分析12/21/20213您在工作中的任何一點對安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命！您在工作中的任何一點對安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命！12/21/20214護理安全教育：護理安全教育： 不以規(guī)矩，不成方圓不以規(guī)矩，不成方圓12/21/20215護理安全與法律護理安全與法律 ( WH0) 2 0 0 7 ( WH0) 2 0 0 7 年關(guān)于患者安全的報道年關(guān)于患者安全的報道 ： 在發(fā)達國家每在發(fā)達國家每1010名患者中即有名患

2、者中即有1 1名患者在接受治療時受到傷害，而發(fā)展中國家患者住院感染的發(fā)生率比名患者在接受治療時受到傷害，而發(fā)展中國家患者住院感染的發(fā)生率比發(fā)達國家要高出發(fā)達國家要高出2020倍。倍。美國美國每年死于醫(yī)療事故患者有每年死于醫(yī)療事故患者有4400044000人。人。英國英國1010的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯，每天有的住院患者出現(xiàn)醫(yī)療差錯，每天有100100名患者死亡，有名患者死亡，有10001000人留下了長期或嚴重的損害。人留下了長期或嚴重的損害。 12/21/20216護理安全與法律護理安全與法律嚴峻： 02年以來醫(yī)療糾紛呈顯著的上升趨勢.調(diào)查： 326家醫(yī)院都發(fā)生過醫(yī)療糾紛（98%98%）衛(wèi)生部

3、信訪辦衛(wèi)生部信訪辦20062006年受理投訴排前五位的醫(yī)療方面占年受理投訴排前五位的醫(yī)療方面占4 4項，其中一半是投訴醫(yī)療糾紛的（項，其中一半是投訴醫(yī)療糾紛的（49.47%49.47%）12/21/20217護理安全的重要性護理安全的重要性v護理安全是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志之一，其重要性主要體現(xiàn)在以下三個方面：護理安全是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志之一，其重要性主要體現(xiàn)在以下三個方面：12/21/20218（一）護理安全直接關(guān)系護理效果（一）護理安全直接關(guān)系護理效果 （二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益（二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益（三）護理安全

4、是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志（三）護理安全是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志12/21/20219（一）護理安全直接關(guān)系（一）護理安全直接關(guān)系護理效果護理效果v護理工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響護理效果。安全、有效的護理可促使患者護理工作存在許多不安全因素，這些不安全因素直接影響護理效果。安全、有效的護理可促使患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而護理不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉(zhuǎn)化，如疾病惡化，甚至造成患者疾病痊愈或好轉(zhuǎn)，而護理不安全因素則使患者的疾病向壞的方向轉(zhuǎn)化，如疾病惡化，甚至造成患者功能障礙或死亡。由此可見，護理安全與護理效果存在因果關(guān)系，護理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護理效果，功能障

5、礙或死亡。由此可見，護理安全與護理效果存在因果關(guān)系，護理安全產(chǎn)生高質(zhì)量的護理效果，護理效果體現(xiàn)護理安全水平。護理效果體現(xiàn)護理安全水平。12/21/202110（二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益（二）護理安全直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益v護理不安全帶來的后果，如護理差錯或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的護理不安全帶來的后果，如護理差錯或事故，不僅損壞醫(yī)院在患者和公眾心目中的形象，給醫(yī)院的信譽造成負面影響，而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟負擔和信譽造成負面影響，而且增加醫(yī)療費用的支出及物資消耗，使醫(yī)療成本上升，增加患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院

6、額外開支。醫(yī)院額外開支。12/21/202111（三）護理安全是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志（三）護理安全是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志v護理安全可以綜合地反映出護理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平以及護理管理水平。因此護理安全是護護理安全可以綜合地反映出護理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平以及護理管理水平。因此護理安全是護理管理的一項重要工作。護理安全管理措施不落實，護理不安全因素得不到有效控制，就會給病人理管理的一項重要工作。護理安全管理措施不落實，護理不安全因素得不到有效控制，就會給病人造成不應(yīng)有的痛苦，所以護理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。造成不應(yīng)有的痛苦，所以護理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要

7、標志。12/21/202112什么是護理安全？ 什么是護理不良事件？護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡陷或死亡 。護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故?；蛲ǔ２幌Ｍl(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。12/21/202113護理不良事件12/21/202114護理安全與法律護理安全與法律護理

8、安全隱患護理安全隱患 人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響離崗離崗 脫班脫班 玩忽職守玩忽職守 不負責任不負責任 12/21/202115護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5

9、5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務(wù)態(tài)度差，言語沖撞服務(wù)態(tài)度差，言語沖撞. .人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202116護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響有章不循，主觀臆斷，違反

10、制度有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術(shù)操作常規(guī)或技術(shù)操作常規(guī). .人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202117護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響不執(zhí)行查對制度，觀察不細，粗心大意，不執(zhí)行查對制度，觀察不細，粗心大意，過分依賴陪護及實習同學過分依賴陪護及實習同學. 人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202118護

11、理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響操作不按時或遺漏操作不按時或遺漏 人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202119護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差

12、（5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響不懂裝懂，發(fā)生錯誤不報告，不及時采取不懂裝懂，發(fā)生錯誤不報告，不及時采取補救措施，弄虛作假補救措施，弄虛作假 人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202120護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患（1 1） 勞動紀律松散勞動紀律松散 （2 2） 服務(wù)意識欠缺服務(wù)意識欠缺 （3 3） 違章違規(guī)操作違章違規(guī)操作 （4 4） 工作責任心差工作責任心差 （5 5） 工作計劃欠缺工作計劃欠缺 （6 6） 慎獨精神缺乏慎獨精神缺乏 （7 7） 情感身體影響情感身體影響情感受挫，情緒

13、波動或失控，疲勞、疾病，情感受挫，情緒波動或失控，疲勞、疾病，注意力分散注意力分散人員素質(zhì)隱患人員素質(zhì)隱患12/21/202121護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患技術(shù)隱患技術(shù)隱患（1 1） 新藥品種多，護士對藥物的作用、副作用不明新藥品種多，護士對藥物的作用、副作用不明. .（2 2） 對新的醫(yī)療產(chǎn)品認識不夠，使用錯誤或考慮不周對新的醫(yī)療產(chǎn)品認識不夠，使用錯誤或考慮不周. .（3 3） 專業(yè)理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、不專業(yè)理論知識缺乏，病情觀察不細致、不周到、不 及時，記錄不詳細及時，記錄不詳細. .（4 4） 對急救設(shè)備不會使用，使搶救不得力對急救設(shè)備不會使用

14、，使搶救不得力. .（5 5） 技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗不足，操作準確性、及時性技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗不足，操作準確性、及時性 下降下降. .12/21/202122護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患管理隱患管理隱患 （1 1）思想不重視，教育不落實）思想不重視，教育不落實. . （2 2 ）制度不健全、措施不得力、監(jiān)控不嚴格）制度不健全、措施不得力、監(jiān)控不嚴格. . （3 3）培訓不重視、業(yè)務(wù)技術(shù)差）培訓不重視、業(yè)務(wù)技術(shù)差. . （4 4）護理管理人員缺乏預(yù)見性）護理管理人員缺乏預(yù)見性. . （5 5）護理人員嚴重不足）護理人員嚴重不足. .12/21/202123護理安全與法律

15、護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患環(huán)境隱患環(huán)境隱患 （1 1）醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置）醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置 ( (門窗、地面、設(shè)施、開水）門窗、地面、設(shè)施、開水） （2 2）環(huán)境污染所致的隱性不安全因素）環(huán)境污染所致的隱性不安全因素 （3 3）社會環(huán)境）社會環(huán)境 因素12/21/202124護理安全與法律護理安全與法律護理安全隱患護理安全隱患環(huán)境隱患環(huán)境隱患 （1 1）年齡方面的因素）年齡方面的因素 （2 2 ）身體狀況）身體狀況 （3 3）文化層次因素）文化層次因素 （4 4）家庭支持力度不夠）家庭支持力度不夠 患者方面的隱患患者方面的隱患12/21/20212

16、5護理安全與法律護理安全與法律護理安全防范護理安全防范 最為重要的還是護理人員嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、護理規(guī)范、常規(guī)是防范護理缺陷最為重要的還是護理人員嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、護理規(guī)范、常規(guī)是防范護理缺陷的最根本保證。的最根本保證。不斷強化醫(yī)療法律意識不斷強化醫(yī)療法律意識 做到知法做到知法 懂法懂法 守法守法 依法執(zhí)業(yè)依法執(zhí)業(yè) 12/21/202126法律、法規(guī)法律、法規(guī)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例護士條例護士條例12/21/202127規(guī)章、制度規(guī)章、制度 壓瘡診療規(guī)范壓瘡診療規(guī)范 緊急情況下的人力資源調(diào)配預(yù)案緊急情況下的人力資源調(diào)配預(yù)案 護理不良事件上報制度護理不良事件上報

17、制度 護理風險評估制度護理風險評估制度 核心制度核心制度12/21/2021282016年度我院護理不良事件總結(jié)分析年度我院護理不良事件總結(jié)分析12/21/202129一、總結(jié)全年不良事件情況一、總結(jié)全年不良事件情況 全年共發(fā)生不良事件44例，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤11例、不良治療8例、跌倒4例、口服藥發(fā)放錯誤4例、輸液事件4例、意外事件4例、管道事件3例、職業(yè)暴露2例、漏收費2例、標本采集錯誤1例、材料故障1例。12/21/202130二、不良事件分類統(tǒng)計情況二、不良事件分類統(tǒng)計情況（一）2016年度各病區(qū)不良事件上報情況12/21/202131（二）各季度不良事件上報情況（二）各季度不良事件上報情況

18、12/21/202132（三）各類事件分布情況對比（三）各類事件分布情況對比餅圖分析對比12/21/202133（三）各類事件分布情況對比（三）各類事件分布情況對比折線圖分析對比12/21/202134三、原因分析三、原因分析（一）護士方面：1護士責任心差、不能嚴于職守，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，不及時巡視病房，工作時思想不集中；2護士由于年輕經(jīng)驗不足，健康宣教流于形式，未能及時評估患者情況，警惕性不高，患者發(fā)生病情變化時不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不該發(fā)生的錯誤。3不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括治療給藥時間拖后或提前更甚擅自不

19、執(zhí)行治療及擅自用藥等。12/21/202135三、原因分析三、原因分析4查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，特別是在患者提出疑問的情況仍未能嚴格執(zhí)行查對制度而是憑主觀臆斷去執(zhí)行操作，從而導致不良事件發(fā)生。5護士未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，工作粗心大意，基本功不扎實；表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，違反護理操作規(guī)程，輸液時忘松止血帶；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死等。12/21/202136三、原因分析三、原因分析6交接班制度執(zhí)行不到位 表現(xiàn)為交接班流于形式，有的護士甚至不知曉交接班具體交接內(nèi)容，上班只是滿足于單純的打針發(fā)藥，無法保證工作質(zhì)量與安全；7責任人發(fā)生不良事件時隱瞞未及時向護士長匯報處理；12/21/202137（二）管理層面（二）管理層面1護士長對科內(nèi)護士臨床工作能力培訓不到位，特別是對年輕護士工作能力培養(yǎng)缺乏一套完整且行之有效的培訓方案，未能體現(xiàn)個性化培養(yǎng)；2責任落實不到位 護士崗位管理與績效管理未能真正實行，導致護士無責任風險意識；3.工作流程不夠優(yōu)化；12/21/20213