脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路課件

1、脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第八章第八章 脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路目的和要求：目的和要求：1.1.了解脊柱區(qū)的層次，掌握了解脊柱區(qū)的層次，掌握聽診三角、腰上三角、腰聽診三角、腰上三角、腰下三角下三角的位置和意義的位置和意義2.2.了解脊柱區(qū)的血管和神經了解脊柱區(qū)的血管和神經3.3.掌握掌握椎管椎管的整體形態(tài)、椎管壁構成、椎管的內容物的整體形態(tài)、椎管壁構成、椎管的內容物及其臨床意義及其臨床意義4.4.掌握掌握椎骨間的連結椎骨間的連結層次與腰穿的關系層次與腰穿的關系5.5.掌握掌握脊髓被膜脊髓被膜和和脊膜腔脊膜腔6.6.掌握椎管內麻醉穿刺入路層次掌握椎管內麻醉穿

2、刺入路層次脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述境境 界界 與與 分分 區(qū)區(qū)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路定義定義:脊柱及其周圍的軟組脊柱及其周圍的軟組 織所構成的區(qū)域織所構成的區(qū)域范圍范圍:上界上界：枕外隆凸、：枕外隆凸、 上項線上項線側界側界：斜方肌前緣：斜方肌前緣 三角肌后緣上份三角肌后緣上份 腋后線腋后線下界下界：髂嵴、髂后：髂嵴、髂后 上棘、上棘、 尾骨尖尾骨尖脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路項項 區(qū)區(qū)胸胸 背背 區(qū)區(qū)腰腰 區(qū)區(qū)骶尾區(qū)骶尾區(qū)第第7頸椎至肩峰頸椎至肩峰第第12肋肋骼后上棘骼后上棘脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、和血管神經等皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、和血管神經

3、等 一、淺層結構一、淺層結構（一）皮膚（一）皮膚 厚，移動性小，富有毛囊和皮脂腺厚，移動性小，富有毛囊和皮脂腺（二）淺筋膜（二）淺筋膜 厚而致密，有許多纖維組織與深筋膜相連厚而致密，有許多纖維組織與深筋膜相連（三）皮神經（三）皮神經第二節(jié)第二節(jié) 軟組織軟組織脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路1 1、項區(qū)的皮神經、項區(qū)的皮神經第第3枕神經枕神經（C3后支的分支）后支的分支）枕大神經枕大神經 （C2后支）后支）脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2 2、胸背區(qū)和腰區(qū)的皮神經、胸背區(qū)和腰區(qū)的皮神經 胸、腰神經后支，各支在胸、腰神經后支，各支在 棘突兩側淺出。棘突兩側淺出。 上部上部分支呈分支呈水平水平位外行位外行 下部下部分

4、支分支斜向外斜向外下行下行脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路 腰區(qū)腰區(qū):臀上皮神經穿胸腰筋膜淺出，分布臀區(qū)上部臀上皮神經穿胸腰筋膜淺出，分布臀區(qū)上部臀上皮神經臀上皮神經 (L 13后支)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路3、骶尾區(qū)、骶尾區(qū)：后支組成臀內側皮神經，分布骶尾區(qū)皮膚后支組成臀內側皮神經，分布骶尾區(qū)皮膚臀上皮神經臀上皮神經 (L13后支)臀內側皮神經臀內側皮神經(S13后支)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（四）淺血管（四）淺血管項項 區(qū)：區(qū)：枕枕A 頸淺動脈頸淺動脈 肩胛背肩胛背 A胸背區(qū)胸背區(qū): 肋間后肋間后A 胸背胸背A腰腰 區(qū)區(qū): 腰腰A骶尾區(qū)骶尾區(qū): 臀上、下臀上、下A 脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路二、深層結構二、

5、深層結構 淺層淺層：覆蓋斜方肌表面：覆蓋斜方肌表面 斜方肌斜方肌 深層深層：位斜方肌深面：位斜方肌深面 -項筋膜項筋膜（一）深筋膜（一）深筋膜項區(qū)項區(qū)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路胸背區(qū)、腰區(qū)胸背區(qū)、腰區(qū)淺層：覆蓋斜方肌、淺層：覆蓋斜方肌、 背闊肌表面背闊肌表面 深層深層: ( 胸腰筋膜胸腰筋膜 ) 胸腰筋膜胸腰筋膜脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路胸胸 腰腰 筋筋 膜膜豎脊肌豎脊肌腰方肌腰方肌前層前層中層中層后層后層脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（二）肌層（二）肌層淺淺 深深第一層第一層斜方肌斜方肌背闊肌背闊肌腹外斜肌后部腹外斜肌后部脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第二層第二層夾夾 肌肌 肩肩 胛胛 提提 肌肌腹內斜肌后部腹內斜

6、肌后部菱形肌菱形肌上上 后后 鋸鋸 肌肌下下 后后 鋸鋸 肌肌第一層第一層斜方肌斜方肌背闊肌背闊肌腹外斜肌后部腹外斜肌后部脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第三層第三層豎豎 脊脊 肌肌 腹橫肌后部腹橫肌后部脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路枕下肌枕下肌第四層第四層肋提肌肋提肌橫突間肌橫突間肌脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路1、 枕下三角枕下三角內上界內上界:頭后大直肌頭后大直肌外上界外上界:頭上斜肌頭上斜肌外下界外下界:頭下斜肌頭下斜肌內容物內容物 : 椎動脈椎動脈 枕下神經枕下神經（三）局部三角（三）局部三角脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路枕枕 下下 肌肌頭上斜肌頭上斜肌頭下斜肌頭下斜肌頭后大頭后大直直 肌肌脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路外側

7、界外側界：肩胛骨脊柱緣肩胛骨脊柱緣內上界內上界：斜方肌外下緣：斜方肌外下緣下界下界：背闊肌上緣：背闊肌上緣2、聽診三角、聽診三角底為第六肋間底為第六肋間背部呼吸音聽診區(qū)背部呼吸音聽診區(qū)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路3、腰上三角、腰上三角內側界內側界:豎脊肌外緣豎脊肌外緣外下界外下界:腹內斜肌后緣腹內斜肌后緣上界上界:第第12肋肋脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路內容物內容物肋下神經肋下神經髂腹下神經髂腹下神經髂腹股溝神經髂腹股溝神經腹后壁薄弱區(qū)腹后壁薄弱區(qū)之一，可形成之一，可形成腰疝腰疝脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路4、腰下三角、腰下三角背闊肌前下緣背闊肌前下緣腹外斜肌后緣腹外斜肌后緣 髂髂 嵴嵴脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路1

8、.1.動脈動脈（1 1）枕動脈）枕動脈（2 2）頸橫動脈）頸橫動脈（3 3）椎動脈）椎動脈2.2.靜脈靜脈（）脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路頸橫動脈：頸橫動脈：為甲狀頸干的分支，向外側至斜方肌前緣的深面，為甲狀頸干的分支，向外側至斜方肌前緣的深面，分為淺、深分為淺、深2 2支。支。 淺支淺支名頸淺動脈分布于斜方肌、頭夾肌和肩胛提??；名頸淺動脈分布于斜方肌、頭夾肌和肩胛提?。?深支深支名肩胛背動脈，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同時還參名肩胛背動脈，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同時還參與肩胛動脈網(wǎng)的構成。與肩胛動脈網(wǎng)的構成。 脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路椎動脈：椎動脈：起自鎖骨下動脈，穿第起自鎖骨下動脈，穿第6

9、 6至第至第1 1頸椎橫突孔，經枕骨大孔頸椎橫突孔，經枕骨大孔入顱腔。入顱腔。脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第第1段，又叫橫突孔前段。段，又叫橫突孔前段。第第2段，又叫椎間孔段。段，又叫椎間孔段。第第3段，。段，。第第4段，顱內段。段，顱內段。脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（1 1）脊神經后支）脊神經后支脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（1 1）脊神經后支）脊神經后支1 1）腰神經后支的行程：）腰神經后支的行程：脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（1 1）脊神經后支）脊神經后支1 1）腰神經后支的行程：）腰神經后支的行程：脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路位于椎間孔的后外側位于椎間孔的后外側 上外界：橫突間韌帶上外界：橫突間韌帶 下界：下位椎

10、骨橫突，下界：下位椎骨橫突， 內側界：上關節(jié)突內側界：上關節(jié)突2 2）骨纖維孔）骨纖維孔（脊神經脊神經后支后支骨纖維孔骨纖維孔）: :上位點：上位點：L1 2.3cmL1 2.3cm下位點：下位點：L5 3.2cmL5 3.2cm體表投影：體表投影：脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路位于腰椎乳突與副突間位于腰椎乳突與副突間 前壁前壁 乳突副突間溝乳突副突間溝 后壁后壁 上關節(jié)突副突韌帶上關節(jié)突副突韌帶 上壁上壁 乳突乳突 下壁下壁 副突副突3 3）骨纖維管）骨纖維管（腰神經腰神經后內側支后內側支骨纖維管骨纖維管）：）：上位點：上位點：L1 2.1cmL1 2.1cm下位點：下位點：L5 2.5cmL5 2

11、.5cm體表投影：體表投影：脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2.2.副神經副神經3.3.胸背神經胸背神經4.4.肩胛背神經肩胛背神經脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第三節(jié)第三節(jié) 脊柱的構造脊柱的構造一、椎骨一、椎骨（一）椎骨的一般形態(tài)（一）椎骨的一般形態(tài)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（二）各部椎骨的形態(tài)特點（二）各部椎骨的形態(tài)特點1 1、頸椎、頸椎椎體鉤椎體鉤 鉤椎關節(jié)鉤椎關節(jié)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2 2、胸椎、胸椎脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路3 3、腰椎、腰椎乳突、副突、乳突、副突、乳突副突間溝、上關節(jié)突副突韌帶乳突副突間溝、上關節(jié)突副突韌帶脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路4 4、骶骨、骶骨脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路二、椎骨間的連結二、椎

12、骨間的連結（一）椎體間的連結（一）椎體間的連結1.1.椎間盤椎間盤2.2.前縱韌帶前縱韌帶3.3.后縱韌帶后縱韌帶4.4.鉤椎關節(jié)鉤椎關節(jié)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路鉤椎關節(jié)鉤椎關節(jié)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路椎體鉤作用：椎體鉤作用： 可限制上一椎體向側方可限制上一椎體向側方移位，增加穩(wěn)定性，防止椎移位，增加穩(wěn)定性，防止椎間盤脫出。間盤脫出。椎體鉤意義：椎體鉤意義： 頸椎病頸椎病 椎動脈型椎動脈型 脊髓型脊髓型 神經根型神經根型 混合型混合型鉤椎鉤椎LuschkaLuschka關節(jié)關節(jié)脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（二）椎弓間的連結（二）椎弓間的連結（三）突起間的連結（三）突起間的連結脊柱區(qū)

13、的解剖及穿刺入路（四）其他連結（四）其他連結寰枕關節(jié)，寰枕前、后膜寰枕關節(jié)，寰枕前、后膜脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（四）其他連結（四）其他連結齒突尖韌帶、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶齒突尖韌帶、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路三、脊柱的整體觀及其運動三、脊柱的整體觀及其運動脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第四節(jié)第四節(jié) 椎管及其內容物椎管及其內容物一、椎管一、椎管 后壁后壁 外側壁外側壁 前壁前壁脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路 前壁前壁: :椎體、椎間盤和后縱韌帶椎體、椎間盤和后縱韌帶 后壁后壁: :椎弓板、黃韌帶和關節(jié)突關節(jié)椎弓板、黃韌帶和關節(jié)突關節(jié) 側壁側壁: :椎弓根和椎間孔椎弓根和椎間孔意義意義: :椎體骨

14、質增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚可使椎管腔變形或變狹窄，椎體骨質增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚可使椎管腔變形或變狹窄， 壓迫其內容物而引起癥狀。（截癱）壓迫其內容物而引起癥狀。（截癱）脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路頸頸胸胸腰上、中腰上、中腰下腰下骶管骶管脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路硬脊膜硬脊膜脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜軟脊膜軟脊膜脊髓脊髓脊神經根脊神經根二、椎管的內容物二、椎管的內容物脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（一）脊髓被膜（一）脊髓被膜1.1.硬脊膜硬脊膜硬根膜硬根膜脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2.2.脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜根蛛網(wǎng)膜根蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜絨毛蛛網(wǎng)膜絨毛脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路3.3.軟脊膜軟脊膜 齒狀韌帶齒狀韌帶脊柱區(qū)的

15、解剖及穿刺入路4 4. .被膜的血管和神經被膜的血管和神經（1 1）血管：節(jié)段性根動脈）血管：節(jié)段性根動脈頸段：椎動脈、甲狀頸干、頸段：椎動脈、甲狀頸干、 頸升動脈頸升動脈胸段：肋間后動脈、肋下動脈胸段：肋間后動脈、肋下動脈腰段：肋下動脈、腰動脈腰段：肋下動脈、腰動脈（2 2）神經：脊膜支）神經：脊膜支脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路硬膜外隙硬膜外隙：硬脊膜與椎管的骨膜之間有一窄硬脊膜與椎管的骨膜之間有一窄腔，內含淋巴管、腔，內含淋巴管、椎內靜脈叢椎內靜脈叢、疏松結締組、疏松結締組織和脂肪?？椇椭?。硬脊膜硬脊膜硬膜外隙硬膜外隙黃韌帶黃韌帶（二）被膜間隙（二）被膜間隙1.1.硬膜外隙硬膜外隙脊柱區(qū)的解剖

16、及穿刺入路上：附于枕骨大孔，與硬腦膜相延續(xù)上：附于枕骨大孔，與硬腦膜相延續(xù)下：包裹馬尾和終絲，末端附于尾骨下：包裹馬尾和終絲，末端附于尾骨兩側：與脊神經外膜相延續(xù)兩側：與脊神經外膜相延續(xù)硬脊膜硬脊膜硬膜外隙硬膜外隙黃韌帶黃韌帶（二）被膜間隙（二）被膜間隙1.1.硬膜外隙硬膜外隙脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（1 1）脂肪組織）脂肪組織脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路椎外靜脈叢椎外靜脈叢椎內靜脈叢椎內靜脈叢（2 2）靜脈叢）靜脈叢脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（3 3）纖維組織隔梁）纖維組織隔梁硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜外麻醉出現(xiàn)單側麻醉的結構基礎外麻醉出現(xiàn)單側麻醉的結構基礎脊柱區(qū)的解剖

17、及穿刺入路（4 4）神經根）神經根硬膜外腔被硬膜外腔被前根、后根前根、后根分割成分割成前、后、左、右側前、后、左、右側四四個間隙，是硬膜外麻醉出現(xiàn)單側麻醉的結構基礎個間隙，是硬膜外麻醉出現(xiàn)單側麻醉的結構基礎脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2 2. .硬膜下隙硬膜下隙脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路3. 3. 蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙 4. 4. 軟膜下隙軟膜下隙 脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（三）脊神經根（三）脊神經根1.1.行程和分段行程和分段2.2.與脊髓被膜的關系與脊髓被膜的關系3.3.與椎間孔和椎間盤的關系與椎間孔和椎間盤的關系脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路 新生兒達第新生兒達第3 3腰椎水平腰椎水平位于椎管內位于椎管內上

18、端上端: :平枕骨大孔平枕骨大孔下端下端: : 成人平第成人平第1 1腰椎水平腰椎水平1.1.脊髓的外形和內部結構脊髓的外形和內部結構（四）脊髓（四）脊髓脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路形態(tài)形態(tài)扁圓柱狀扁圓柱狀, ,全長粗細不等全長粗細不等 （C5-T1）頸 膨 大（L2-S3）腰骶膨大脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊髓的內部結構脊髓的內部結構 灰質：灰質：中央管周圍中央管周圍“H H” 結構結構白質：白質：灰質外面的結構灰質外面的結構白 質白 質中 央 管中 央 管灰灰 質質脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路頸升動脈頸升動脈肋間后代脈肋間后代脈腰動脈腰動脈骶外側動脈骶外側動脈（1 1）動脈動脈1 1）脊髓前、后動脈）脊髓

19、前、后動脈2）其它）其它（2 2）靜）靜脈脈 6 6條條 交通交通脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊髓節(jié)段：脊髓節(jié)段：每一對脊神經根所附著的每一對脊神經根所附著的一段脊髓一段脊髓脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路頸髓頸髓 : 8: 8節(jié)節(jié)胸髓胸髓 : 12: 12節(jié)節(jié)腰髓腰髓 : 5: 5節(jié)節(jié)骶髓骶髓 : 5: 5節(jié)節(jié)尾髓尾髓 : 1: 1節(jié)節(jié)馬馬 尾尾脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路馬馬 尾尾脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路脊髓節(jié)段與椎骨的對應關系脊髓節(jié)段與椎骨的對應關系上頸髓上頸髓 C14 平平 對對 C3 節(jié)段節(jié)段 C3脊脊 髓髓 節(jié)節(jié) 段段 對對 應應 椎椎 骨骨 舉舉 例例骶骶 髓髓 S15尾尾 髓髓 Co平對平對T12.L

20、1椎骨椎骨腰腰 髓髓 L15 平對平對 T10. 11椎骨椎骨下胸髓下胸髓 T912 脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段 -3 T11節(jié)段節(jié)段 T8椎骨椎骨 中胸髓中胸髓 T58 脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段 -2 T6 節(jié)段節(jié)段 T4椎骨椎骨下頸髓下頸髓 C58上胸髓上胸髓 T14脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段 -1 C5節(jié)段節(jié)段 C4椎骨椎骨脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路第六節(jié)第六節(jié) 椎管內麻醉穿刺入路層次椎管內麻醉穿刺入路層次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖層次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖層次（一）體位（一）體位俯臥位俯臥位脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路腰椎穿刺部位腰椎穿刺部位第第3 3、4 4或第或第4 4、5 5腰椎棘突之間腰椎棘突之間脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路（二）穿刺進路（二）穿刺進路皮膚皮膚淺筋膜淺筋膜深筋膜深筋膜棘上韌帶棘上韌帶棘間韌帶棘間韌帶黃韌帶黃韌帶1.1.后正中穿刺法后正中穿刺法脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路2.2.旁正中穿刺法旁正中穿刺法皮膚皮膚淺筋膜淺筋膜深筋膜深筋膜背闊肌腱膜背闊肌腱膜豎脊肌豎脊肌椎板間隙椎板間隙黃韌帶黃韌帶硬膜外隙硬膜外隙脊柱區(qū)的解剖及穿刺入路皮膚皮膚淺筋膜淺筋膜深筋膜深筋膜背闊肌腱膜背闊肌腱膜豎脊肌豎脊肌椎板間隙椎板間隙黃韌帶黃韌帶硬膜外隙硬膜外隙硬脊膜硬脊膜硬膜下隙硬膜下隙脊髓蛛網(wǎng)膜脊髓蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉