脊柱四肢手術(shù)的麻醉課件

1、脊柱四肢手術(shù)的麻醉第二十五章第二十五章 脊柱、四肢手術(shù)的脊柱、四肢手術(shù)的麻醉麻醉脊柱四肢手術(shù)的麻醉教學(xué)要求教學(xué)要求1 1、掌握脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點。、掌握脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點。2 2、了解常見脊椎、四肢手術(shù)的常用麻醉方法、了解常見脊椎、四肢手術(shù)的常用麻醉方法、麻醉管理。麻醉管理。3 3、熟悉脊髓外傷病人的麻醉處理。、熟悉脊髓外傷病人的麻醉處理。脊柱四肢手術(shù)的麻醉p 重點難點重點難點1 1、脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點；、脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點；2 2、脊髓外傷病人的麻醉處理、脊髓外傷病人的麻醉處理脊柱四肢手術(shù)的麻醉 麻醉特點麻醉特點p 可見于各個年齡階段?？梢娪诟鱾€年齡階

2、段。p 失血量大，常需自體血回輸。失血量大，常需自體血回輸。p 有時需監(jiān)測脊髓功能。有時需監(jiān)測脊髓功能。p 注意手術(shù)體位，既為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，注意手術(shù)體位，既為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，又避免發(fā)生潛在性損傷。又避免發(fā)生潛在性損傷。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉麻醉特點麻醉特點p 應(yīng)時刻注意防治嚴(yán)重并發(fā)癥：深應(yīng)時刻注意防治嚴(yán)重并發(fā)癥：深靜脈血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨靜脈血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合劑反應(yīng)。粘合劑反應(yīng)。p 該類病人術(shù)后早期活動和功能鍛該類病人術(shù)后早期活動和功能鍛煉十分重要，從而對麻醉選擇及術(shù)煉十分重要，從而對麻醉選擇及術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛提出要求。后良好的鎮(zhèn)痛提出要求。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉麻醉前評估與

3、麻醉選擇麻醉前評估與麻醉選擇p麻醉前病情評估麻醉前病情評估高齡病人高齡病人冠心病病人冠心病病人 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱、四肢創(chuàng)傷病人需緊急處理脊柱、四肢創(chuàng)傷病人需緊急處理術(shù)前評估還應(yīng)包括對病人氣道進行評估與分級，術(shù)前評估還應(yīng)包括對病人氣道進行評估與分級，麻醉前應(yīng)了解病人的麻醉史和家族史麻醉前應(yīng)了解病人的麻醉史和家族史脊柱四肢手術(shù)的麻醉p 麻醉方法的選擇麻醉方法的選擇 局部麻醉局部麻醉 神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉 全麻全麻脊柱四肢手術(shù)的麻醉四肢手術(shù)的麻醉四肢手術(shù)的麻醉p 上肢手術(shù)上肢手術(shù) 多數(shù)能在區(qū)域神經(jīng)阻滯下完成，肘部以多數(shù)能在區(qū)域神經(jīng)阻滯下完成，肘部以下手術(shù)選用腋路法臂

4、叢神經(jīng)阻滯下手術(shù)選用腋路法臂叢神經(jīng)阻滯 ，上臂或肩，上臂或肩部手術(shù)選用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和或頸叢部手術(shù)選用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和或頸叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯。 個別可在尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)神個別可在尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)神經(jīng)阻滯下完成。經(jīng)阻滯下完成。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉 對于手術(shù)時間長，雙上肢同時手術(shù)或?qū)τ谑中g(shù)時間長，雙上肢同時手術(shù)或雙上肢顯微外科手術(shù)，可選高位連硬外阻雙上肢顯微外科手術(shù)，可選高位連硬外阻滯。滯。操作要穩(wěn)，用藥濃度宜低，量宜小避操作要穩(wěn)，用藥濃度宜低，量宜小避免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)的抑制。免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)的抑制。脊柱四肢手術(shù)的麻醉p 下肢及腰椎手術(shù)下肢及腰椎手術(shù) 腰麻具有

5、起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌腰麻具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌 松松良好的優(yōu)點。但麻醉維持時間短。良好的優(yōu)點。但麻醉維持時間短。 連硬外具有鎮(zhèn)痛完善，減少失血量，連硬外具有鎮(zhèn)痛完善，減少失血量，降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率的降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率的優(yōu)點。優(yōu)點。 還可選擇股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻還可選擇股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、趾神經(jīng)阻滯。滯、趾神經(jīng)阻滯。脊柱四肢手術(shù)的麻醉神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)刺激器定位超聲定位腰叢神經(jīng)超聲定位腰叢神經(jīng)脊柱四肢手術(shù)的麻醉坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯垂直皮膚進針誘出腓腸肌收縮垂直皮膚進針誘出腓腸肌收縮脊柱四肢手術(shù)的麻醉腰叢阻滯腰叢阻滯 以第以第4腰椎棘突旁開腰椎棘突旁開4-5c

6、m即為穿刺點即為穿刺點患者屈膝側(cè)臥位，患者屈膝側(cè)臥位，患側(cè)在上患側(cè)在上脊柱四肢手術(shù)的麻醉對于手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜及創(chuàng)傷大對于手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜及創(chuàng)傷大的手術(shù)，宜在全麻下施行。頸胸椎手的手術(shù)，宜在全麻下施行。頸胸椎手術(shù)中呼吸管理困難或呼吸異常者，應(yīng)術(shù)中呼吸管理困難或呼吸異常者，應(yīng)選用全麻。對術(shù)前存在臂叢神經(jīng)功能選用全麻。對術(shù)前存在臂叢神經(jīng)功能損害的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯。損害的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，使肺功能下降使肺功能下降25%，故術(shù)前有嚴(yán)重肺，故術(shù)前有嚴(yán)重肺疾患病人應(yīng)慎用臂叢阻滯。疾患病人應(yīng)慎用臂叢阻滯。脊柱四肢手

7、術(shù)的麻醉斷肢（指）再植術(shù)的麻醉斷肢（指）再植術(shù)的麻醉 p 斷肢（指）再植術(shù)病人及手術(shù)特點斷肢（指）再植術(shù)病人及手術(shù)特點 術(shù)前要補充血容量，給予適量鎮(zhèn)靜術(shù)前要補充血容量，給予適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。要求麻醉止痛完全，肌松良好，鎮(zhèn)痛藥。要求麻醉止痛完全，肌松良好，手術(shù)野絕對平靜。手術(shù)野絕對平靜。脊柱四肢手術(shù)的麻醉 在吻合小血管時需全身肝素化，術(shù)在吻合小血管時需全身肝素化，術(shù)中肝素用量一般為中肝素用量一般為1mg/kg，靜注，靜注，3h重復(fù)一次。重復(fù)一次。 應(yīng)注意患肢保溫，必要時應(yīng)用罌粟應(yīng)注意患肢保溫，必要時應(yīng)用罌粟堿等血管擴張藥，椎管內(nèi)麻醉具有阻堿等血管擴張藥，椎管內(nèi)麻醉具有阻滯交感神經(jīng)作用，在阻滯范圍內(nèi)

8、血管滯交感神經(jīng)作用，在阻滯范圍內(nèi)血管擴張。擴張。脊柱四肢手術(shù)的麻醉脊柱手術(shù)的麻醉脊柱手術(shù)的麻醉p脊髓外傷病人的麻醉脊髓外傷病人的麻醉脊髓外傷約一半發(fā)生于頸椎水平，對疑脊髓外傷約一半發(fā)生于頸椎水平，對疑有脊髓損傷的病人應(yīng)快速檢查神經(jīng)系統(tǒng)有脊髓損傷的病人應(yīng)快速檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時應(yīng)立即檢查有無呼吸功能不功能，同時應(yīng)立即檢查有無呼吸功能不全、氣道梗阻肋骨骨折、胸部和頜面部全、氣道梗阻肋骨骨折、胸部和頜面部外傷。外傷。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉p 脊髓外傷的病理生理及治療脊髓外傷的病理生理及治療 氣管插管：急性頸椎損傷最主要的氣管插管：急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭。死亡原因是呼吸衰竭。 外科處理

9、：在可能的情況下，應(yīng)在外科處理：在可能的情況下，應(yīng)在確定病人上、下肢隨意運動的前提下確定病人上、下肢隨意運動的前提下進行靜脈置管、全麻誘導(dǎo)、氣管插管進行靜脈置管、全麻誘導(dǎo)、氣管插管和擺放體位。和擺放體位。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉維護脊髓完整：應(yīng)維持良好的脊髓供血，應(yīng)維護脊髓完整：應(yīng)維持良好的脊髓供血，應(yīng)避免過度通氣，應(yīng)用神經(jīng)生理監(jiān)測。避免過度通氣，應(yīng)用神經(jīng)生理監(jiān)測。呼吸功能支持呼吸功能支持心血管功能支持：損傷部位以下的交感性血心血管功能支持：損傷部位以下的交感性血管張力喪失管張力喪失 避免應(yīng)用琥珀膽堿：在損傷后避免應(yīng)用琥珀膽堿：在損傷后48h48h內(nèi)應(yīng)用琥內(nèi)應(yīng)用琥珀膽堿是安全的。在脊髓損傷后珀膽堿

10、是安全的。在脊髓損傷后4 4周至周至5 5個月個月血清鉀升高最為明顯。血清鉀升高最為明顯。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉控制體溫：脊髓損傷平面以下體溫變化控制體溫：脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離，導(dǎo)致體溫隨環(huán)境溫度與交感張力分離，導(dǎo)致體溫隨環(huán)境溫度而變化。而變化。自主反射增強：表現(xiàn)特征為嚴(yán)重的陣發(fā)自主反射增強：表現(xiàn)特征為嚴(yán)重的陣發(fā)性高血壓、心動過緩、心律失常，損害性高血壓、心動過緩、心律失常，損害平面以下的皮膚血管收縮，損害平面以平面以下的皮膚血管收縮，損害平面以上的皮膚血管擴張上的皮膚血管擴張 。脊柱四肢手術(shù)的麻醉脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎脊柱四肢手術(shù)的麻醉呼吸功能：呼吸功能：呼吸功能改變主要為通氣呼吸

11、功能改變主要為通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。然而隨著年齡增長，由導(dǎo)致低氧血癥。然而隨著年齡增長，由于代償功能下降，而出現(xiàn)二氧化碳分壓于代償功能下降，而出現(xiàn)二氧化碳分壓升高，長期低氧血癥、高二氧化碳分壓，升高，長期低氧血癥、高二氧化碳分壓，使肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管不可逆性改使肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管不可逆性改變和肺動脈高壓。變和肺動脈高壓。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉 心血管功能心血管功能 ：右心室肥厚，肺血管發(fā)：右心室肥厚，肺血管發(fā)生高血壓性改變。還可伴有先天性心臟生高血壓性改變。還可伴有先天性心臟疾患。疾患。 術(shù)前評估：主要是為發(fā)現(xiàn)并存的心肺疾術(shù)前評估：主要是為發(fā)現(xiàn)并存的心肺疾患和病

12、變程度。應(yīng)檢查有無神經(jīng)功能缺患和病變程度。應(yīng)檢查有無神經(jīng)功能缺陷，還應(yīng)了解有無氣管插管困難。陷，還應(yīng)了解有無氣管插管困難。脊柱四肢手術(shù)的麻醉麻醉處理：應(yīng)考慮包括手術(shù)體位、手術(shù)時間較麻醉處理：應(yīng)考慮包括手術(shù)體位、手術(shù)時間較長，血液和液體的替代治療，還應(yīng)注意維護脊長，血液和液體的替代治療，還應(yīng)注意維護脊髓功能的完整，防治靜脈氣栓，以及應(yīng)用控制髓功能的完整，防治靜脈氣栓，以及應(yīng)用控制性降壓技術(shù)以減少失血。麻醉期間給予適當(dāng)監(jiān)性降壓技術(shù)以減少失血。麻醉期間給予適當(dāng)監(jiān)測和保持靜脈暢通十分重要。測和保持靜脈暢通十分重要。失血：減少出血和輸血的措施包括合適體位、失血：減少出血和輸血的措施包括合適體位、術(shù)中自體

13、血回收、行控制性低血壓術(shù)、術(shù)中血術(shù)中自體血回收、行控制性低血壓術(shù)、術(shù)中血液稀釋等。液稀釋等。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉靜脈氣栓：是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并靜脈氣栓：是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為無法解釋的發(fā)癥之一，表現(xiàn)為無法解釋的低血壓、呼氣末氮氣水平升高。低血壓、呼氣末氮氣水平升高。早期診斷和處理可提高存活率。早期診斷和處理可提高存活率。脊髓功能監(jiān)測：截癱是脊柱手脊髓功能監(jiān)測：截癱是脊柱手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常用喚醒術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常用喚醒試驗和神經(jīng)生理功能監(jiān)測。試驗和神經(jīng)生理功能監(jiān)測。脊柱四肢手術(shù)的麻醉退行性脊柱疾患術(shù)的麻醉退行性脊柱疾患術(shù)的麻醉p椎管狹窄、強直性脊柱炎、椎關(guān)節(jié)滑脫椎管狹窄、強直性脊柱炎

14、、椎關(guān)節(jié)滑脫等均為退行性脊椎病，有些可以同時發(fā)等均為退行性脊椎病，有些可以同時發(fā)生，從而加速了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。生，從而加速了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。脊柱四肢手術(shù)的麻醉p體位：頸部椎板切除術(shù)病人手術(shù)應(yīng)檢查體位：頸部椎板切除術(shù)病人手術(shù)應(yīng)檢查頸部活動情況。頸部活動情況。p應(yīng)用坐位行頸部椎板切除術(shù)的比例逐漸應(yīng)用坐位行頸部椎板切除術(shù)的比例逐漸增多，坐位手術(shù)的缺點為靜脈氣栓的危增多，坐位手術(shù)的缺點為靜脈氣栓的危險性增加。險性增加。p坐位手術(shù)病人應(yīng)防止神經(jīng)、皮膚損傷。坐位手術(shù)病人應(yīng)防止神經(jīng)、皮膚損傷。注意頸部過度前屈可阻塞氣道。給病人注意頸部過度前屈可阻塞氣道。給病人以適當(dāng)液體補充，且逐漸改變體位有助以適當(dāng)

15、液體補充，且逐漸改變體位有助于防止低血壓。于防止低血壓。脊柱四肢手術(shù)的麻醉p麻醉處理麻醉處理 多數(shù)脊椎手術(shù)還是主張選用全麻，尤多數(shù)脊椎手術(shù)還是主張選用全麻，尤其是頸部、胸部手術(shù)。此外全麻能很好其是頸部、胸部手術(shù)。此外全麻能很好維持氣道通暢，病人易于接受，可用于維持氣道通暢，病人易于接受，可用于時間較長的手術(shù)。對于合并神經(jīng)肌肉疾時間較長的手術(shù)。對于合并神經(jīng)肌肉疾病病人，應(yīng)避免應(yīng)用琥珀膽堿。病病人，應(yīng)避免應(yīng)用琥珀膽堿。 脊柱四肢手術(shù)的麻醉脊柱再次手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉脊柱再次手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉 p接受過脊柱手術(shù)的病人是椎管內(nèi)麻醉的相接受過脊柱手術(shù)的病人是椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌證對禁忌證 脊柱四肢手術(shù)的麻醉課

16、堂小結(jié)課堂小結(jié)第二十五章第二十五章 脊柱、四肢手術(shù)的麻醉脊柱、四肢手術(shù)的麻醉 第一節(jié)第一節(jié) 脊柱、四肢手術(shù)病人的麻醉特點脊柱、四肢手術(shù)病人的麻醉特點 第二節(jié)第二節(jié) 麻醉前病情評估與麻醉選擇麻醉前病情評估與麻醉選擇 一、一、 麻醉前病情評估麻醉前病情評估 二、二、 麻醉選擇麻醉選擇 第三節(jié)第三節(jié) 四肢手術(shù)麻醉四肢手術(shù)麻醉 一、一、 上肢和肩部手術(shù)的麻醉上肢和肩部手術(shù)的麻醉 二、二、 下肢手術(shù)的麻醉下肢手術(shù)的麻醉 三、三、 斷肢（指）再植術(shù)的麻醉斷肢（指）再植術(shù)的麻醉 第四節(jié)第四節(jié) 脊柱手術(shù)的麻醉脊柱手術(shù)的麻醉 一、一、 脊髓外傷脊髓外傷 二、二、 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 三、三、 退行性脊柱疾患退行性脊柱疾患 四、四、 脊柱再次手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉脊柱再次手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉脊柱四肢手術(shù)的麻醉p 重點難點重點難點1 1、脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點；、脊椎、四肢手術(shù)病人的麻醉特點；2 2、脊髓外傷病人的麻醉處