神經(jīng)病學(xué)復(fù)習(xí)筆記

1、第二章、神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位確診第一節(jié)、中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括CNS：腦：大腦、間腦、小腦、腦干脊髓：含神經(jīng)細(xì)胞的灰質(zhì)和含訟下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成。一、大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉島葉、邊緣系統(tǒng)（邊緣葉、杏仁核、丘腦前核、下丘腦）（一）額葉：精神、語言、隨意運動皮質(zhì)運動區(qū)：中央前回、對半身隨意運動運動前區(qū)：皮質(zhì)運動區(qū)前方；聯(lián)合運動、姿勢調(diào)節(jié)、共濟(jì)運動、肌張力抑制區(qū)皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部，雙眼同向側(cè)視書寫中樞：額中回后部，書寫運動性語言中樞：管理語言運動額葉前部：記憶、判斷、抽象思維、情感、沖動行為。損害：1外側(cè)面：額級：精神障礙中央前回：刺激性對上下肢、面部抽搐，繼發(fā)全身性癲

2、癇破壞性單癱額上回后部：對上肢強(qiáng)握（物體觸及患者病變對側(cè)手掌，引起手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象）、摸索反射（病變對側(cè)手掌觸碰到物體時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象。額中回后部：刺激性雙眼病灶對側(cè)凝視 破壞性雙眼病灶側(cè)凝視更后部：書寫不能額下回后部（優(yōu)勢側(cè)）：運動性失語（聽得懂說不出）2內(nèi)側(cè)面：旁中央小葉：對側(cè)膝以下癱瘓矢狀竇旁腦膜瘤壓迫兩側(cè)下肢運動區(qū)：癱瘓、尿便障礙3底面：額葉眶面：飲食過度、胃腸蠕動過度、多尿、高熱、出汗、皮膚血管擴(kuò)張額葉底面腫瘤出現(xiàn)：福斯特-肯尼迪綜合征同側(cè)嗅覺缺失、視神經(jīng)萎縮對側(cè)視乳頭水腫（二）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)：對側(cè)肢體深淺感覺運用中樞：復(fù)

3、雜動作和勞動技巧視覺性語言中樞：閱讀損害中央后回、頂上小葉：對肢體復(fù)合性感覺障礙（實體覺、位置覺、兩點辨別、皮膚定位）刺激性對肢體部分性感覺性癲癇；擴(kuò)張至中央前回運動區(qū)部分性運動性發(fā)作頂下小葉：A體象障礙B古茨曼綜合癥：失算、手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、書寫不能、失讀C失用癥（三）顳葉：感覺性語閻中樞聽覺中樞嗅覺中樞顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較高級神經(jīng)活動顳葉內(nèi)側(cè)面：邊緣系統(tǒng)，司記憶、精神、行為、內(nèi)臟損害：聽覺、語言、記憶、精神活動優(yōu)勢顳上回后部：感覺性失語（聽不懂）優(yōu)勢顳中回后部：命名性失語顳葉鉤回：幻嗅、幻味海馬：癲癇，精神癥狀、內(nèi)臟癥狀和抽搐、記憶障礙優(yōu)勢廣泛或雙側(cè)廣泛：精神癥狀（人格改變、情緒異

4、常、記憶障礙）顳葉深部視輻射纖維、視束：視野改變兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲。（四）枕葉：視覺損害：視覺中樞：刺激性閃光、暗影、色彩等幻視破壞性視野缺損：雙側(cè)-皮質(zhì)盲：全盲，對光反射存在一側(cè)-偏盲：對側(cè)視野同向性偏盲，中心視力不受影響距狀裂以下舌回：對側(cè)同向性上象限盲距狀裂以上楔回：對側(cè)同向性下象限盲優(yōu)勢紋狀區(qū)周圍：視物失認(rèn)頂枕交界區(qū)：視物變形（五）島葉：內(nèi)臟感覺、運動刺激性內(nèi)臟運動改變，如唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加、飽脹感破壞性內(nèi)臟運動感覺異常（六）邊緣葉：高級神經(jīng)、精神、內(nèi)臟活動損害情緒記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍。二、內(nèi)囊：外側(cè)豆?fàn)詈?、?nèi)側(cè)丘腦、前內(nèi)側(cè)尾狀核前肢（豆、尾之

5、間）：上-丘腦前輻射；下-額橋束膝部：皮質(zhì)延髓束后肢（丘、豆之間）：前到后-皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射、顳橋束、丘腦后輻射、視輻射損害：完全性：三偏對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲部分性：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱、運動性失語中一兩項。三、基底神經(jīng)節(jié)：隨意運動、肌張力、姿勢反射、調(diào)節(jié)復(fù)雜運動尾狀核+豆?fàn)詈?屏狀核+杏仁核+紅核、黑質(zhì)、丘腦底核尾+豆=紋狀體；豆=殼核+蒼白球尾+殼核=新紋狀體；蒼白球=舊紋狀體；杏仁核=古紋狀體病損：1新紋狀體：肌張力減低-運動過多綜合征2舊紋狀體、黑質(zhì)：肌張力增高-運動減少綜合征四、間腦：丘腦+上丘腦+下丘腦+底丘腦（一）丘腦：1

6、前核群：內(nèi)臟活動2內(nèi)側(cè)核群：身體、內(nèi)臟感覺的整合中樞；記憶功能、情感調(diào)節(jié)3外側(cè)核群：A腹前核：調(diào)節(jié)軀體運動B腹外側(cè)核：錐體外系運動協(xié)調(diào)C腹后外側(cè)核：肢體、四肢感覺D腹后內(nèi)側(cè)核：面部感覺、味覺（二）下丘腦：1視前區(qū)：體溫調(diào)節(jié)2視上區(qū)：視上核-水代謝；視旁核-糖代謝3結(jié)節(jié)區(qū)：腹內(nèi)側(cè)核-性功能；背內(nèi)側(cè)核-脂肪代謝4乳頭體區(qū)：產(chǎn)熱保溫（三）上丘腦：松果體腫瘤壓迫中腦四疊體：帕里諾綜合征（瞳孔對光反射消失、眼球垂直同向運動障礙、神經(jīng)性聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)）（四）底丘腦：錐體外系功能病損：對上肢為重的舞蹈運動（偏身投擲）五、腦干：中腦、腦橋、延髓 神經(jīng)核、上下行傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病損：交叉性癱瘓：病側(cè)腦N周圍

7、性癱瘓、對側(cè)肢體中樞性癱瘓、感覺障礙III-中腦5、6、7、8腦橋9、10、11、12延髓1延髓：延髓背外側(cè)綜合征：A眩暈、惡心、嘔吐、眼震B(yǎng)病側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓C病側(cè)共濟(jì)失調(diào)D horner綜合征（交感神經(jīng)下行N損害）E交叉性感覺障礙延髓內(nèi)側(cè)綜合征：A病側(cè)舌肌癱瘓萎縮B對肢體中樞性癱瘓C對上下肢觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失【椎動脈、基底動脈后部阻塞】2腦橋：腦橋腹外側(cè)綜合癥：A病側(cè)眼球不能外展、周圍性面神經(jīng)麻痹B對側(cè)中樞性偏癱C對側(cè)偏身感覺障礙腦橋服內(nèi)測綜合癥（Foville綜合征）：A病側(cè)眼球不能外展、周圍性面神經(jīng)麻痹B向病灶對側(cè)凝視C對側(cè)中樞性偏癱腦橋被蓋下部綜合癥（小腦上動脈綜合征）

8、：A眩暈惡心嘔吐、眼球震顫B病側(cè)眼球不能外展C病側(cè)面肌麻吃D雙眼患側(cè)注視不能E交叉性感覺障礙F對側(cè)偏身觸覺/位置覺/振動覺減退、喪失G病側(cè)Horner征H病側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)雙側(cè)腦橋基底部病變（閉鎖綜合征）意識清醒、語言理解無障礙，雙側(cè)中樞性癱瘓（眼球上下運動示意，水平運動障礙），不語，雙側(cè)面癱，舌咽運動障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。3中腦：大腦腳綜合征：A病側(cè)除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大B對側(cè)中樞性面舌癱、上下肢癱瘓紅核綜合征：A對側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直或舞蹈、手足徐動、共濟(jì)失調(diào)B病側(cè)除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大C對側(cè)肢體深感覺、精細(xì)觸覺障礙。六、小腦：維持軀

9、體平衡，控制姿勢和步態(tài)，調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)隨意運動的準(zhǔn)確性。七、脊髓：1上行：薄束和楔束：肌肉肌腱關(guān)節(jié)的深感覺、皮膚精細(xì)觸覺脊髓小腦束：下肢、軀干下部深感覺（運動、姿勢調(diào)節(jié)）脊髓丘腦束：側(cè)束-痛溫覺，前束-觸壓覺2下行皮質(zhì)脊髓束：軀干、肢體運動紅核脊髓束：屈肌的運動神經(jīng)元，調(diào)節(jié)肢體運動前庭脊髓束：軀干和肢體伸肌網(wǎng)狀脊髓束：軀干、肢體近端肌肉運動的控制頂蓋脊髓束：興奮對側(cè)頸肌、抑制同側(cè)頸肌內(nèi)側(cè)縱束：協(xié)調(diào)眼球的運動、頭頸部運動。部分病損：?后角損害：分離性感覺障礙同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留?后索刺激性病變：相應(yīng)病變區(qū)出現(xiàn)電擊樣劇痛?脊髓半側(cè)損害：脊髓半切綜合征病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓、深感覺

10、障礙、精細(xì)觸覺障礙、血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙（對側(cè)損害水平低于同側(cè)）?脊髓橫貫性損害：1高頸髓（C1-4）：四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，平面下感覺缺失，可波及延髓小腦2頸膨大（C5-T2）：上肢為下運動N元性癱瘓，下肢為上運動N元性癱瘓，平面下感覺缺失；肱二頭肌-肱三頭肌+C5或C6|肱二頭肌ok肭三頭肌-C73胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部無力，患者仰臥位用力抬頭可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移。4要膨大（L1-S2）：雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3陽痿5脊髓圓錐（S3-5尾節(jié)）：肛周會陰感覺缺失、肛門反射消失、性功能障

11、礙、真性尿失禁。6馬尾神經(jīng)根：類似上，為單側(cè)或不對稱。第二節(jié)、腦脊髓血管一、腦的血管：（一）腦的動脈：1頸內(nèi)動脈：前三分二，部分間腦?眼動脈眼部；?脈絡(luò)膜前動脈外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢后下部、大腦腳底中1/3、蒼白球；?后交通動脈吻合支；?大腦前動脈皮質(zhì)支頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面一部分、額頂葉上外側(cè)面上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安?、?nèi)囊前肢；?大腦中動脈大腦半球上外側(cè)面的大部分、島葉（中央支為豆紋動脈，行程彎曲，出口處呈直角，易破裂，名出血動脈）2椎-基底動脈：后三分一，部分間腦，腦干，小腦?椎動脈：脊髓前后動脈脊髓小腦下后動脈小腦底面后部、延髓后外側(cè)部【交叉性感覺障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)】?基底動脈

12、：小腦下前動脈小腦下面的前部迷路動脈內(nèi)耳迷路腦橋動脈腦橋基底部小腦上動脈小腦上部大腦后動脈顳葉內(nèi)側(cè)面底面、枕葉，丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦、底丘腦小腦上和大腦后之間夾有動眼神經(jīng)血管壓迫引起動眼神經(jīng)麻痹3大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）：兩側(cè)大腦前動脈起始段+兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端+兩側(cè)大腦后動脈?后交通動脈和頸內(nèi)動脈交界處；前交通動脈和大腦前動脈交界處動脈瘤好發(fā)第三節(jié)、腦神經(jīng)二、視神經(jīng)?視神經(jīng)不同部位損害所產(chǎn)生的視力障礙、視野缺損1視神經(jīng)：同側(cè)視力下降或全盲2視交叉：外側(cè)部同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損 正中部眼顳側(cè)偏盲 整個損害全盲3視束：雙眼對側(cè)視野同向兄偏盲，偏盲側(cè)瞳孔直接對光反射消失4視輻射：全部受損兩眼對

13、側(cè)視野同側(cè)偏盲 部分受損象限盲（與部位相反）5枕葉視中樞：一側(cè)皮質(zhì)中樞局限性病變：對側(cè)象限盲 一側(cè)完全損害：對側(cè)偏盲，偏盲側(cè)對光發(fā)射存在，黃斑回避 刺激性損害：對側(cè)視野閃光型幻視 枕葉前部：視覺失認(rèn)三、動眼、滑車、展神經(jīng)（一）動眼神經(jīng)：外側(cè)核：上下內(nèi)直、下斜、上瞼提肌正中核：輻輳運動E-W核：瞳孔括約肌、睫狀肌縮瞳、調(diào)節(jié)反射（二）滑車N：上斜?。ㄈ┱股窠?jīng)：外直肌周圍性眼肌麻痹：動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、外下斜視、復(fù)視瞳孔散大、光調(diào)節(jié)反射消失滑車神經(jīng)麻痹：眼球偏上，下視時候復(fù)視展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視（無定位意義）核性眼肌麻痹：腦干病變眼球運動神經(jīng)核損害雙側(cè)眼球運動障礙雙動眼神經(jīng)核部分受累腦干

14、內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)損害同側(cè)周圍面癱、三叉N麻痹對側(cè)偏癱分離性眼肌麻痹：個別神經(jīng)核團(tuán)損害某一眼肌受累?動眼核性&核下性麻痹鑒別（p36）核間性眼肌麻痹：腦干內(nèi)側(cè)縱束損害眼球水平通向運動障礙前核間性眼肌麻痹：（視樞和動眼N樞間）雙眼對側(cè)注視患眼不能內(nèi)收，單眼眼震后核間性眼肌麻痹：（視樞和展樞間）同側(cè)注視患眼不外展，刺激前庭則患側(cè)可正常外展。一個半綜合征：一側(cè)腦橋被蓋部病變，引起 腦橋側(cè)視中樞 和對側(cè)交叉過來的 聯(lián)絡(luò)同側(cè)動眼N內(nèi)直肌核的 內(nèi)側(cè)縱束 受累患眼水平注視時不可內(nèi)收外展，對側(cè)不能內(nèi)收可外展伴眼震。核上性眼肌麻痹：大腦皮質(zhì)眼球同向運動中樞、腦橋側(cè)視中樞及其傳導(dǎo)束損害?特點：雙眼同時受累、無復(fù)視

15、、反射性運動保留（1）水平注視麻痹：皮質(zhì)側(cè)視中樞受損：兩眼側(cè)視麻痹腦橋側(cè)視中樞受損：雙眼向病側(cè)凝視麻痹，向?qū)?cè)共同偏視（2）垂直注視麻痹：上丘病變，上丘上半受累，雙眼向上同向運動不能帕里諾綜合征上丘上半刺激性，發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方動眼危象上丘下半損害，兩眼向下同向注視障礙（二）眼肌麻痹導(dǎo)致復(fù)視：哪側(cè)麻哪側(cè)虛，眼球偏對側(cè)。（三）不同部位損害的瞳孔改變?對光反射傳導(dǎo)通路：光線視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束上丘臂上丘中腦頂蓋前區(qū)兩側(cè)E-W核動眼N睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌?輻輳反射：注視近物雙眼會聚?調(diào)節(jié)反射：注視近物瞳孔縮小?阿羅瞳孔：兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在。?艾迪瞳孔

16、：強(qiáng)刺兢才導(dǎo)致瞳孔調(diào)節(jié)、對光反射，過程緩慢，合并階段性無汗、直立性低血壓稱艾迪綜合征四、三叉神經(jīng)?角膜反射通路：角膜三叉眼支三叉N半月神經(jīng)節(jié)三叉N感覺主核兩側(cè)面N核面N眼輪匝肌(閉眼反射)五、面神經(jīng)：特點周圍性面癱中樞性面癱面癱程度重輕癥狀表現(xiàn)面部表情肌癱瘓使表情動作喪失?病灶對側(cè)下部面部表情肌癱瘓（鼻唇溝變淺、口角下垂）；?額支無損（兩側(cè)中樞支配），皺眉額、閉目無障礙?病灶對策隨意運動喪失，哭笑等保留?常伴有同側(cè)偏癱和中樞性舌下N癱恢復(fù)速度緩慢較快常見病因面神經(jīng)炎腦血管疾病、腦部腫瘤七、舌咽、迷走神經(jīng)?舌咽、迷走神經(jīng)核受損延髓麻痹（真性球麻痹）?舌咽、迷走神經(jīng)運動核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，雙側(cè)

17、同時損傷發(fā)生構(gòu)音障礙、吞咽困難，咽反射存在假性球麻痹。特征真性球麻痹假性球麻痹病變部位舌咽，迷走神經(jīng)（單or雙側(cè)）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射正?？哼M(jìn)咽反射消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑無有舌肌萎縮可有無雙錐體束征無常有第六節(jié) 運動系統(tǒng)?錐體外系：椎體系統(tǒng)以外的所有軀體運動的神經(jīng)系統(tǒng)，包括：大腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦、丘腦底核、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋、前庭核、小腦、腦干的某些網(wǎng)狀核以及他們的聯(lián)絡(luò)纖維等。?小腦是調(diào)節(jié)隨意運動的重要結(jié)構(gòu)。?上運動神經(jīng)元性癱瘓：肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，無肌肉萎縮，病程長可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。皮質(zhì)型：局限性病變時出現(xiàn)一個上肢、下肢或面部的中樞性癱瘓（單癱）內(nèi)囊型：三偏綜合征

18、腦干型：交叉性癱瘓病側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體中樞性癱瘓脊髓型：雙側(cè)肢體癱瘓?下運動神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低，腱反射減弱或小時，肌肉萎縮，無病理反射。脊髓前角細(xì)胞：節(jié)段性、遲緩性癱瘓而無感覺障礙。緩慢進(jìn)展性出現(xiàn)肌束震顫前根：遲緩性癱瘓，無感覺障礙；同損后根：根性疼痛、節(jié)段性感覺障礙。神經(jīng)叢：一肢體多數(shù)周圍N；遲緩性癱瘓、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、可伴疼痛周圍神經(jīng)：遲緩性癱瘓，感覺障礙、自主N功能障礙、疼痛；多發(fā)時-對稱性四肢遠(yuǎn)端肌肉癱瘓，手套襪套樣感覺障礙。第七節(jié) 感覺系統(tǒng)?感覺：特殊感覺：視覺味覺聽覺嗅覺一般感覺：淺、深、復(fù)合-淺感覺：來自皮膚、黏膜的痛覺、溫度覺、觸覺。-深感覺：來自肌腱、骨膜

19、、肌肉、關(guān)節(jié)的運動覺、位置覺、振動覺。-復(fù)合感覺：大腦頂葉皮質(zhì)對深淺感覺分析、比較、整合的實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺1痛覺、溫覺傳導(dǎo)通路：脊髓丘腦側(cè)束2觸覺傳導(dǎo)通路：精細(xì)觸覺薄楔束；粗略觸覺脊髓丘腦前束3深感覺：薄束楔束內(nèi)側(cè)丘系丘腦皮質(zhì)束脊髓丘腦束：外到內(nèi)頸胸腰骶薄楔束：外到內(nèi)骶腰胸頸第八節(jié) 反射?深反射：刺激肌腱、骨膜的本體感受器所引起的肌肉迅速收縮反射（腱反射、肌肉牽張反射）反射?。焊杏X神經(jīng)元、運動神元直接連接組成的單突觸反射弧。肱二頭肌反射（C5-6）；肱三頭肌反射（C6-7）；橈骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2）?淺反射；刺激皮膚、黏膜、角

20、膜引起的肌肉快速收縮反應(yīng)。反射弧：脊髓節(jié)段的反射??；沖動達(dá)大腦皮層脊髓前腳細(xì)胞腹壁反射（T7-12）；提睪反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛門反射（S4-5）、角膜反射；咽反射第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀第一節(jié) 意識障礙?意識：個體對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力。意識障礙：覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意識內(nèi)容變化（意識模糊、譫妄）?嗜睡：睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查和回答簡單問題，停止刺激后患者又很快入睡。?昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使奇覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方能喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后

21、很快入睡。?昏迷：意識完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。淺昏迷：有較少的無意識自發(fā)動作。周圍事物、聲光無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能覺醒。吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對光反射存在。生命征不變。中昏迷：正常刺激無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。強(qiáng)刺激的防御反射、角膜、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命征改變深昏迷：任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明顯改變呼吸不規(guī)則、血壓或有下降?腦死亡：大腦和腦干功能全部喪失外界任何刺激均無反應(yīng)。自主呼吸停止腦電圖直線；顱多普勒無腦血管灌注；體感誘發(fā)電位腦干功能

22、喪失以上情況持續(xù)至少12小時腱反射、腹壁反射等可消失排除急性藥物中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病等?意識模糊：注意力減退、情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。?譫妄：對周圍環(huán)境認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯幻覺，睡眠覺醒周期紊亂；表現(xiàn)為緊張、恐懼、興奮不安，甚至有沖動和攻擊行為。白輕夜重，持續(xù)數(shù)h至數(shù)d。三、特殊類型的意識障礙：1去皮質(zhì)綜合征（雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退、喪失）意識喪失，但睡眠、覺醒周期存在，能無意識的睜閉眼、轉(zhuǎn)動眼球，對外界刺激無反應(yīng)。反射存在，但無自發(fā)動作。大

23、小便失禁，肌張力增高。上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲去皮質(zhì)強(qiáng)直?！救毖跣阅X病、腦炎、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷】2無動性緘默征（腦干上部、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損）：睜眼昏迷患者能注視周圍環(huán)境和人物，但無活動和言語，二便失禁、肌張力減低【腦干梗死】3植物狀態(tài)：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。A認(rèn)知功能喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流；B有自發(fā)或反射性睜眼，偶可有視物追蹤C(jī)可有無意義哭笑D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。?持續(xù)植物狀態(tài)：顱腦外傷后 植物狀態(tài)持續(xù) 12個月以上；或者其他原因持續(xù)三個月以上四、鑒別診斷：1閉鎖綜合征：去傳出狀態(tài)，意識清醒但呈

24、失運動狀態(tài)。2意志缺乏癥：清醒、運動感覺存在、記憶功能尚好，因缺乏使動性而不語少動。3木僵：不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應(yīng)。伴蠟樣屈曲、違拗癥，語言刺激觸及痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)，緩解后能清楚回憶發(fā)病或稱。（精神癥狀）第二節(jié)、認(rèn)知障礙?認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換為內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程。包括：記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。?記憶障礙：記憶包括損失記憶、短時記憶、長時記憶。?失語癥：1 Broca失語（表達(dá)性、運動性失語）【優(yōu)勢側(cè)額下回后部】口語表達(dá)障礙（談話非流利、電報式語言、講話費力）2 Wernicke失語（聽覺性

25、、感覺性失語）【優(yōu)勢側(cè)額上回后部】聽理解障礙（聽不懂別人和自己的話、口語表達(dá)語量增多但混亂割裂，缺有意義詞匯）3完全性失語：（混合性失語）：所有語言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失。4命名性失語（遺忘性失語）【優(yōu)勢側(cè)顳中回后部】：命名不能。?癡呆：由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合癥。（兩項或兩項以上認(rèn)知域受損）?頭痛：外眥、外耳道和枕外隆凸連線以上部位疼痛?面痛：連線以下到下頜部的疼痛。第四節(jié)、癲癇發(fā)作和暈厥?癲癇發(fā)作：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的短暫腦功能障礙。臨表：意識障礙；運動異常；感覺異常；精神異常；自主神經(jīng)功能異常?暈厥：大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致的伴有姿勢張力喪

26、失的發(fā)作性意識喪失。機(jī)理：大腦及腦干低灌注臨表：暈厥前期暈厥期恢復(fù)期臨床特點癇性發(fā)作暈厥先兆癥狀無或短可較長與體位關(guān)系無關(guān)通常在站立時發(fā)生發(fā)作時間白天夜間均可發(fā)作，睡眠時較多白天較多皮膚顏色青紫或正常蒼白肢體抽搐常見無或少見伴尿失禁或舌咬傷常見無或少見發(fā)作后頭痛或意識模糊常見無或少見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無心血管系統(tǒng)異常無常有發(fā)作間期腦電圖異常多正常?眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。?眼球震顫是指眼球注視某一點時發(fā)生的不自主的節(jié)律性往復(fù)運動。?癱瘓：個體隨意運動功能的減低或喪失，可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性和肌源性等類型。

27、臨床檢查上運動神經(jīng)元性癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高，痙攣性癱瘓降低，遲緩性癱瘓淺反射消失消失腱反射增強(qiáng)減弱或消失病理反射陽以陰性肌萎縮無、輕度廢用性萎縮明顯皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌束震顫、肌纖維顫動無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)電位?共濟(jì)運動：在前庭、脊髓、小腦的錐體外系共同參與下完成運動的協(xié)調(diào)和平衡。?共濟(jì)失調(diào)：小腦、本體感覺以及前庭功能障礙導(dǎo)致的 運動笨拙和不協(xié)調(diào)，累及軀干、四肢肌和咽喉肌時可引起身體平衡、姿勢、步態(tài)及言語障礙。1小腦性共濟(jì)失調(diào)：姿勢和步態(tài)異常隨意運動協(xié)調(diào)障礙語言障礙眼球運動障礙肌張力減低2大腦性共濟(jì)失

28、調(diào)3感覺性共濟(jì)失調(diào)4前庭性共濟(jì)失調(diào)?不自主運動：患者在意識清楚的情況下，出現(xiàn)的不受主觀控制的無目的的一場運動。第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查一、深反射肱二頭肌反射：C5-6肱三頭肌反射：C6-7橈骨膜反射：C5-8膝反射：L2-4踝反射：S1-2Hoffmann征：C7-T1Rossolimo征：L5-S1二、淺反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；臍孔水平T9-10；腹股溝上T11-12）提睪反射：L1-2跖反射：S1-2肛門反射：S4-5三、病理反射：?巴賓斯基征：錐體束受損?強(qiáng)握反射：對側(cè)額葉運動前區(qū)?脊髓自主反射：單或雙側(cè)髖、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征陽性

29、總體反射：雙側(cè)脊髓自主反射+腹肌收縮、膀胱直腸排空，病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅。第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查第一節(jié)、腰椎穿刺和腦脊液檢查CSF：腦脊髓保護(hù)、支持、營養(yǎng)作用CSF產(chǎn)生：腦室脈絡(luò)膜（主要是側(cè)腦室脈絡(luò)膜）CSF走形：CSF室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔、側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔、腦池CSF吸收：（大部分）腦穹窿面的 蛛網(wǎng)膜顆粒 吸收至 上矢狀竇；（小部分）脊神經(jīng)根間隙。CSF量：成人平均130ml，生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成500ml。一、腰椎穿刺?適應(yīng)證診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病明確顱內(nèi)壓高低，脊髓腔、橫竇通暢情況。動態(tài)觀察CSF助判斷病情、預(yù)后、指導(dǎo)治療注入放射性核

30、素行腦、脊髓掃描注入液體或放出CSF以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡，注入藥物治療相應(yīng)的疾病。?禁忌癥顱內(nèi)壓明顯升高，懷疑后顱窩有占位性病變穿刺部位感染灶、脊髓結(jié)核、開放性損傷。明顯出血傾向、病情危重不宜搬動脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)。?并發(fā)癥：低顱壓綜合征：側(cè)臥位腰椎穿刺腦脊液壓力在60-80mmH2O以下腦疝神經(jīng)根痛其他?操作：彎腰側(cè)臥位，L3-4（L2-S3間隙均可）椎間隙穿刺。正常壓力80-180mmH2O第七章 頭痛頭痛：通常指局限于頭顱上半部包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連下以上部分的頭疼痛。?偏頭痛：原發(fā)性頭痛，#特征是：發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，#持續(xù)4-72h

31、，可伴惡心嘔吐，光聲刺激或日?；顒涌杉又兀察o休息可緩解。#慢性神經(jīng)血管性疾患。#起病兒童青春期，中青年期達(dá)高峰，女性多見。臨表1無先兆頭痛：發(fā)作頻率高，與月經(jīng)有明顯關(guān)系。2有先兆偏頭痛：10%先兆：視覺感覺言語運動（少見）；5-20min形成，不超過60min頭痛：4-72h，1-2日后好轉(zhuǎn)。伴典型先兆癥狀的偏頭痛性頭痛：視覺+感覺+言語偏癱性頭痛：運動無力癥狀+視覺、感覺、言語三選一基底型偏頭痛：構(gòu)音障礙眩暈、耳鳴、視覺、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙等3視網(wǎng)膜性偏頭痛：單眼視覺障礙，完全可逆4兒童周期性綜合癥：周期性惡心嘔吐、腹部疼痛診斷：無先兆偏頭痛：24至少5次頭痛發(fā)作4-72h至少有2項：a單

32、側(cè)性；b搏動性；c中或重度；d日常活動加重，頭痛時主動避免活動至少伴有1項：a惡心、嘔吐；b畏光和畏聲不能歸因其他疾病伴典型先兆偏頭痛：24至少2次至少1項，但無運動無力癥狀：a完全可逆的視覺癥狀；b完全可逆的感覺異常；c完全可逆的言語功能障礙至少滿足2項：a同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀；b至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5 min，或接連發(fā)生5min；c每個先兆癥狀持續(xù)560min先兆癥狀同時或之后60min內(nèi)發(fā)生頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷的24不能歸因其他疾病鑒別：1叢集性頭痛：一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)15min至3h。反復(fù)密集發(fā)作，始終為單側(cè)頭痛，伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚流涕

33、、前額面部出汗、horner征2緊張性頭痛：很少伴有惡心嘔吐，情緒障礙或心理因素可加重癥狀3Tolosa-Hunt綜合征：MRI發(fā)現(xiàn)海綿竇、眶上裂或眼眶內(nèi)有肉芽腫病變。4癥狀性偏頭痛：源于頭頸部、顱內(nèi)病變的頭痛5藥物過量使用性頭痛：藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化治療：減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。第八章、腦血管疾病?腦血管疾?。篊VD，是指各種原因的導(dǎo)致的急慢性腦血管病變。腦卒中：由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱 急性腦血管病事件。?腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)病理生理：腦能量來源糖代謝，幾乎無能量儲備。血供中斷2min腦電活動停止，5min出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷

34、。?腦血管病的治療原則：挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量第一節(jié)、短暫性腦缺血發(fā)作?短暫性腦缺血發(fā)作：TIA，因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20min，多在1h內(nèi)緩解，不超過24h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。病因：血流動力學(xué)改變、微栓子形成、血成分改變。臨表：1一般特點：突然、短暫、不留后遺癥2頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：A大腦中動脈：對側(cè)肢體單癱、輕偏癱、面癱、舌癱，偏身感覺障礙、偏盲a優(yōu)勢半球：失語、失用b非優(yōu)勢半球：空間定向障礙。B大腦前動脈：人格情感障礙、對側(cè)下肢無力。C頸內(nèi)動脈主干：眼動脈交叉癱、Horner

35、交叉癱3椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：暈眩、平衡障礙、眼球運動異常和復(fù)視。特殊綜合癥：a跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，很快自行站起。B短暫性全面遺忘：短時間記憶喪失，對此有自知力。C雙眼視力障礙發(fā)作：暫時性皮質(zhì)盲。第二節(jié)、腦梗死?腦梗死：缺血性腦卒中，指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。分為：腦血栓形成、鬧栓塞、腔隙性腦梗死一、腦血栓形成：病理生理：分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；壞死期（24-48h）；軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4w后）腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感：腦血流中斷30s發(fā)生腦代謝改

36、變1min后神經(jīng)元功能活動停止5min后造成腦組織梗死。不同神經(jīng)元對缺血損傷耐受程度不同：輕度某些神經(jīng)元壞死，完全持久缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞全部壞死。?缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓治療的病理學(xué)基礎(chǔ)時間限制治療時間窗；超早期治療時間窗一般不超過6h；超過后主要通過引起自由基過度產(chǎn)生等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。臨表：不同腦血管閉塞的表現(xiàn)1頸內(nèi)動脈閉塞：單眼一過性黑蒙，偶永久性失明Horner征；遠(yuǎn)端大腦供血不足對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲；優(yōu)勢半球失語；非優(yōu)勢半球體象障礙。體檢頸動脈搏動減弱、血管雜音。2大腦中動脈閉塞：主干閉塞三偏，頭眼病側(cè)凝視，優(yōu)勢完全失語

37、、非優(yōu)勢體象障礙，意識障礙。皮質(zhì)支閉塞上部分支：對側(cè)面上下肢癱，上重于下，Broca失語，體象障礙，無意識障礙；下部分支：對側(cè)同向性上四分一視野缺損，Wernicke失語，急性意識模糊，無偏癱深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙。3大腦前動脈閉塞：額葉、額級、旁中央小葉4大腦后動脈閉塞：視力視野改變、失讀、失語、失認(rèn)，下丘腦綜合征，旁正中動脈綜合征。5椎-基底動脈閉塞：閉鎖綜合征腦橋腹外側(cè)綜合征腦橋服內(nèi)測綜合癥基底動脈尖綜合征：眼球運動障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙。延髓背外側(cè)綜合癥特殊類型：1大面積腦梗2分水嶺腦梗：由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致的腦梗，典型病例發(fā)

38、生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低、心源性或動脈源性栓塞。診斷：?腦梗死與腦出血的鑒別：腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中動態(tài)起病（活動中或情緒激動起病速度十余小時或1-2天達(dá)高峰十分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱高壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重精神體征多為非均等性偏癱（大腦中動脈主干、皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明可有血性?腦栓塞：常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病。?占位病變：CT、MRI輔助鑒別。治療：治療原則：超早期治療：力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案個體化治療：根據(jù)

39、年齡、卒中性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委熣w化治療：采取針對性治療同時，進(jìn)行支持治療、對癥治療和早期康復(fù)治療，對危險因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。?靜脈溶栓：適應(yīng)證：年齡18-80歲臨床明確診斷缺血性卒中，并造成明顯的神經(jīng)功能障礙癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間3h卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善知情同意禁忌癥：CT證實顱內(nèi)出血既往有顱內(nèi)出血發(fā)病超過3h伴明顯癲癇發(fā)作既往有動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史最近3m內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷、卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官出血史；14d內(nèi)有外科手術(shù)史；7d內(nèi)有腰穿、動脈穿刺史明顯出血傾向血糖2.7mmol/L，收縮壓大于180，舒張壓

40、大于100CT顯示低密度1/3大腦中動脈供血區(qū)10蛛網(wǎng)膜下腔出血溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞二、腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙。?栓子來源：心源性：心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死、其他（心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心等）非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞；脂肪栓塞；空氣栓塞；癌栓塞；其他（感染性、寄生蟲性）來源不明?大腦中動脈栓塞多見，上部分支最易受累，椎基底動脈系統(tǒng)少見臨表：無前驅(qū)癥狀，體征于數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，完全性卒中。治療：1腦栓塞治療：改善循環(huán)，減輕腦水腫，

41、防止出血，減小梗死范圍。2原發(fā)病治療3抗凝治療三、腔隙性梗死：大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱為腔隙性梗死。【腦深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦橋】臨表：高血壓病史，偏癱或偏身感覺障礙。癥狀輕、體征單一、預(yù)后較好。腔隙綜合征：1純運動性輕偏癱2純感覺性卒中3共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱4構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征5感覺運動性卒中?腔隙狀態(tài)：本病反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能下降、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等。檢查：

42、MRI T1低，T2高第三節(jié)、腦出血?腦出血：是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。病因：高血壓合并小動脈硬化；動脈瘤或動靜脈血管畸形破裂；其他?高血壓性ICH受累血管依次為：大腦中動脈深穿支豆紋動脈基底動脈腦橋支大腦后動脈丘腦支小腦上動脈分支定枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支臨表：好發(fā)50-60歲，男多，情緒激動或活動中突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰。發(fā)病后多有血壓明顯升高，顱內(nèi)壓升高頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙（嗜睡、昏迷）?局限性定位表現(xiàn)：1基底節(jié)區(qū)出血：A殼核出血：豆紋動脈破裂（外側(cè)支）三偏、雙眼病灶對側(cè)同向凝視不能、失語B丘腦出血：丘腦膝狀體動脈、丘腦穿通動脈破裂對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，特征性眼

43、征（上視不能、凝視鼻尖、眼球偏斜、分離性斜視、眼球匯聚障礙、無反應(yīng)性小瞳孔。丘腦中間腹側(cè)核運動性震顫、帕金森綜合征樣表現(xiàn)丘腦底核、紋狀體偏身舞蹈-投擲樣動作優(yōu)勢側(cè)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變C尾狀核頭：似蛛網(wǎng)膜下腔出血（頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀）2腦葉出血：A額葉：偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索強(qiáng)握反射B顳葉：Wernicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限忙、癲癇C枕葉：視野缺損D頂葉：偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，構(gòu)象障礙（非優(yōu)勢）3腦干出血：A腦橋出血：基底動脈腦橋支大量出血破入第四腦室迅速昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮

44、動、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直。少量出血：交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性偏癱、兩眼向病側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。B中腦出血：頭痛、嘔吐、意識障礙，輕：一側(cè)或雙側(cè)動眼N不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，Weber或Benedikt綜合征重：深昏迷，四肢遲緩性癱C延髓出血：突然意識障礙，影響生命體征；輕-不典型Wallenberg綜合征D小腦出血：【小腦上動脈分支】：頭痛、嘔吐、暈眩、共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，伴枕部疼痛。量少：小腦受損癥狀（共濟(jì)失調(diào)、眼震、小腦語言）量多：昏迷、腦干受壓（針尖樣瞳孔、呼吸不規(guī)則）暴發(fā)：突然昏迷，迅速死亡。E腦室出血：頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜

45、視或浮動、四肢遲緩性癱瘓、去腦強(qiáng)制發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏血壓不穩(wěn)定。治療：治療原則是 安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率和減少復(fù)發(fā)。第四節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH?蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合癥。病因：1顱內(nèi)動脈瘤2血管畸形3其他：moyamoya、腫瘤、垂體卒中、血液病?動脈瘤好發(fā)部位：主要位于Willis環(huán)及其主要分支血管，尤其是動脈分支處80-90%腦底動脈環(huán)前部40%后交通動脈+頸內(nèi)動脈連接處；30%前交通動脈+大腦前動脈分叉處；20%大腦中動脈外側(cè)裂第一個主要分

46、支處。后循環(huán)最常見 基底動脈尖端、椎動脈+小腦后下動脈連接處臨表：1一般癥狀：A頭痛：突發(fā)性異常劇烈頭痛（一生中最嚴(yán)重）。伴發(fā)一過性意識障礙和惡心、嘔吐。發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛小量前驅(qū)出血，動脈瘤牽拉持續(xù)數(shù)日，2w后逐漸減輕，局部頭疼提示動脈瘤破裂部位B腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，3-4w消失C眼部癥狀：20%玻璃體下片狀出血（顱內(nèi)壓增高、眼靜脈回流受阻），眼球活動障礙（提示動脈瘤位置）D精神癥狀：25%欣快、譫妄、幻覺，2-3w消失E其他癥狀：腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫、局限性神經(jīng)功能缺損癥狀4常見并發(fā)癥：A再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐

47、、癇性發(fā)作、昏迷慎至去腦強(qiáng)制發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重，CSF鮮紅色，10-14d發(fā)生，死亡率增加一倍B腦血管痙攣：血凝塊環(huán)繞的血管痙攣，導(dǎo)致腦實質(zhì)缺血波動性輕偏癱、失語；死亡和致殘的重要原因。C急性或亞急性腦積水：血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕：嗜睡、思維緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)；重：顱內(nèi)高壓、腦疝。亞急性隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。診斷：?CT：高密度?腰穿：CT不能確定，用腰穿【會誘發(fā)腦疝】?DSA：診斷明確后用DSA檢查，確定大小位置，與動脈關(guān)系，側(cè)支循環(huán)，血管痙攣。【SAH后3天或3-4w后，避開痙攣和再出

48、血高峰期】?突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征陽性，伴或不伴有意識障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，同時CT證實腦癡和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液診斷鑒別：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡?粟粒樣動脈瘤40-50歲?動靜脈畸形青少年多見，10-40歲發(fā)病50-65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷常為一過性昏迷重癥患者持續(xù)昏迷局灶體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征陽性，無局灶體征偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片狀出血眼底

49、動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦室、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質(zhì)內(nèi)高密度病變腦脊液均勻一致血性洗肉水樣治療：?急性期目的：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血元原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。*慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類藥物；嗎啡、哌替啶等影響呼吸功能的藥物。?預(yù)防血管痙攣的3H療法：擴(kuò)血容量、血液稀釋和升高血壓療法預(yù)防血管痙攣，應(yīng)在派出了腦梗死和顱內(nèi)高壓，并已夾閉動脈瘤后進(jìn)行。第五節(jié)、腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防?腦血管病的一級預(yù)防：指預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體發(fā)生腦卒中，即通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險因素,達(dá)到使

50、腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的.?腦血管病的二級預(yù)防： 是指對已發(fā)生過一次或多次腦卒中患者,尋找卒中事件病因并加以糾正,從而達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)的目的。第八節(jié)、血管性癡呆?血管性癡呆：由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和倚為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?單純皰疹病毒性腦炎HSE：由單純皰疹病毒感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎。主要累及：大腦顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)HSV-1三叉神經(jīng)節(jié)（90%）HSV-2骶神經(jīng)節(jié)（10%，新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染）臨表：1任何年齡均發(fā)病，40歲以上成人有三分二2潛伏期平均六天3前驅(qū)期有發(fā)熱、全身不適

51、、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛、腹瀉4病后體溫38.4-40；病程數(shù)日至1-2個月5常見癥狀：?顱內(nèi)壓升高：頭痛、嘔吐、?顳葉：輕微意識人格改變、記憶喪失、（1/3）癲癇發(fā)作、精神癥狀（反應(yīng)遲鈍等）?額葉：輕偏癱、偏盲、失語、?邊緣系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、多動?腦膜刺激征6數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，有意識障礙（意識模糊、譫妄）7重癥因廣泛腦實質(zhì)壞死引起腦水腫顱內(nèi)壓升高、甚至腦疝死亡。診斷：口唇或生殖道皰疹史，本次發(fā)病皮膚黏膜有皰疹起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀明顯精神行為異常，早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征紅白細(xì)胞數(shù)增多，糖氯化物正常以額顳區(qū)損害為主頭顱、發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性鬧軟化灶7特異型抗病毒藥物治療有效。鑒別：1帶狀皰疹病毒性腦炎：中老年人，皰疹前或后數(shù)天或數(shù)周發(fā)病，病變程度輕、預(yù)后較好，頭顱無出血性壞死表現(xiàn)，血清查病毒抗體陽性。2腸道病毒性腦炎：夏秋季，恢復(fù)較快，病程初期有胃腸道癥狀，CSF中PCR檢查出病毒核酸3巨細(xì)胞病毒性腦炎：亞急性或慢性，有艾滋病或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型