化膿性關(guān)節(jié)炎

1、. 橋頭醫(yī)院骨科橋頭醫(yī)院骨科 袁志鵬袁志鵬 .化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎n定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約23:1.一、病因n最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 .二、傳播途徑二、傳播途徑n細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑有： n1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。 n2.臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 n3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。

2、n4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。 .三、三、發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理n細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。 .四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。n1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多

3、累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。 n2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。 .四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 n4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n實驗室檢查 ：n1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。 n2、血沉增快。 n3、血培養(yǎng)可陽性。 n4、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行?；簽闈{液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于50109/L，甚至高達(dá)100109200109/L，中

4、性粒細(xì)胞大于80%。革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n1）x線表現(xiàn)：早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。. （l l）最初的）最初的7 71010天內(nèi)，用天內(nèi)，用軟組織攝影，常可見到鄰近軟組織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙模的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失糊或消失 （2 2）發(fā)病兩周左右時，即）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質(zhì)的早期可見到骨質(zhì)的早期X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開

5、始顯示骨質(zhì)干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)緣模糊的斑點狀透亮區(qū).五、五、輔助檢查輔助檢查n2）CT,MRI及超聲檢查，可及早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液，較之X線照片更為敏感。nCT表現(xiàn)表現(xiàn) n 急性化膿性骨髓炎早期的髓急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，CTCT表現(xiàn)為骨髓密度的減低，表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清

6、楚的囊狀低表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨示死骨CTCT比平片優(yōu)越。比平片優(yōu)越。.圖圖1，發(fā)病一個月顯示右骶髂關(guān)節(jié)變性模糊，硬化，有蟲，發(fā)病一個月顯示右骶髂關(guān)節(jié)變性模糊，硬化，有蟲蝕樣改變。蝕樣改變。圖圖2，CT像，黃箭頭示右骶髂關(guān)節(jié)破壞增殖，有死骨形像，黃箭頭示右骶髂關(guān)節(jié)破壞增殖，有死骨形成。成。.n圖3，骶髂關(guān)節(jié)破壞明顯，紅、黃箭頭示髂骨破壞處。 .MR表現(xiàn)表現(xiàn) 1.早期骨髓的炎性滲出與水腫，早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRIMRI尤其敏感，表現(xiàn)為尤其

7、敏感，表現(xiàn)為T1T1骨髓正骨髓正常的高信號被低信號取代，常的高信號被低信號取代，T2T2病病變的骨髓信號比正常更高。變的骨髓信號比正常更高。2.2.MRIMRI能夠全方位顯示早期的骨能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在在T1T1為低信號，在為低信號，在T2T2呈均勻高信呈均勻高信號影，增強(qiáng)見膿腫壁明顯強(qiáng)化。號影，增強(qiáng)見膿腫壁明顯強(qiáng)化。3.3.正常皮質(zhì)骨在正常皮質(zhì)骨在T1T1和和T2T2均呈低信均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代取代4.4.MRIMRI對死骨的發(fā)現(xiàn)

8、不如平片和對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CTCT敏感。敏感。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n3）關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。依病變不同階段，關(guān)節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細(xì)胞計數(shù)若超過5000/mm，中性多形核白細(xì)胞占90%,即使涂片未找到細(xì)菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰性，也應(yīng)高度懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎。若涂片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌即可確診，細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。 .六、六、診斷要點診斷要點n1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 n2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 n3 局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動及

9、呈半屈曲位。可發(fā)生理性脫位。 n4 關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。 n5 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。 n6 X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對側(cè)。關(guān)節(jié)對比.鑒別診斷鑒別診斷 n1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子陽性。 n2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。 n3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，反復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)

10、核菌素度驗呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。 .七、七、治療原則治療原則n1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。 n2.全身支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)、輸液、輸血等。 n3.局部制動和固定。 n4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 n5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。 n6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。 .七、七、治療原則治療原則n1、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 n2、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 n3、急性炎癥消退后23周，應(yīng)鼓勵病人加強(qiáng)功能鍛煉?？?/p>

11、配合理療。 .七、七、治療原則治療原則n4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。 n（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 n（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時基本建設(shè)開引流。 n（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。.七、七、治療原則治療原則n如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。.n關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。n膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯

12、消退。 .八、手術(shù)治療八、手術(shù)治療n手術(shù)治療手術(shù)治療 鉆孔引鉆孔引流，開窗減壓流，開窗減壓p傷口處理傷口處理n閉式灌洗引流n單純閉式引流n不縫合創(chuàng)口.用藥原則用藥原則n1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長期應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。 n2 關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般12天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為止。六:預(yù)后.化膿性膝關(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)化膿性膝關(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，屈曲畸形。骨性強(qiáng)直，屈曲畸形。.n髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎 n右第二掌骨食指近節(jié)骨化膿性關(guān)節(jié)炎 .某女，某女，36歲，化膿性肩關(guān)節(jié)炎。歲，化膿性肩關(guān)節(jié)炎。 n圖1由于膿液聚集，肱骨頭半脫位，紅箭頭示大結(jié)