疤痕子宮再次妊娠有關(guān)問題的探討

1、 近年來剖宮產(chǎn)率居高不下。90年代很多大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達到80%左右；現(xiàn)在很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率也有30%50%雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的有效方法，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題也客觀存在，特別是給子宮疤痕再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手問題。子宮有大的瘢痕。子宮疤痕子宮疤痕 子宮手術(shù)如子宮剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正手術(shù)等，都會給子宮增加疤痕。 子宮肌瘤剔除術(shù)，一般不損傷粘膜層，只損傷部分肌層及漿膜層，損傷程度較小。 目前剖宮產(chǎn)所致的疤痕子宮居多，并且是子宮前壁全層損傷。 我們今天主要討我們今天主要討論剖宮產(chǎn)所致的子宮疤論剖宮產(chǎn)所致的子宮疤痕妊娠。痕妊娠。1、巨大兒：胎兒體重在4

2、000g以上。2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱，骨盆狹小所致，無法改變。相對頭盆不稱，胎兒大于骨盆各個經(jīng)線或胎位異常所致。3、胎位異常：臀位；橫位； 持續(xù)性枕后位 枕直前位 頂先露 額先露 頦先露 前不均傾 后不均傾4、胎兒高危：胎兒窘迫（宮內(nèi)缺氧）；NST無反應(yīng)型； 臍帶繞頸二周以上（特別是初產(chǎn)婦） 頭位難產(chǎn)（一）（一）胎胎兒兒方方面面的的原原因因（二）（二）孕孕婦婦方方面面的的原原因因1、骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄、畸形（傾斜骨盆）、尾骨 骨折的孕婦致尾骨上翹，使有效的產(chǎn)道狹窄。2、軟產(chǎn)道異常：嚴重的陰道發(fā)育畸形，子宮較厚的完 全性橫隔；疤痕狹窄；陰道壁較大囊腫；妊娠 合并直腸或盆腔良惡性腫瘤；梗阻產(chǎn)

3、道者3、羊水過多：臨床標準：羊水指數(shù)250mm； 最大羊水池深度80mm。4、羊水過少：臨床標準：羊水指數(shù)50mm； 最大羊水池深度20 mm。5、胎盤功能不良：胎盤成熟，胎盤纖維化，胎兒心 電監(jiān)護有缺氧表現(xiàn)。6、前置胎盤：中央性及部分性。7、胎盤早剝：面積較大者。8、妊娠合并癥：妊娠高血壓疾??；妊娠合并心臟病； 妊娠合并糖尿病形成子宮疤痕的因素形成子宮疤痕的因素胎兒方面的原因巨大兒孕婦方面的原因頭盆不稱胎位異常胎兒高危骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常羊水過多羊水過少胎盤功能不良前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锖喜Y（一）正常妊娠型1.含義：妊娠囊在子宮的正常位置，胚胎在宮內(nèi)正常生長發(fā)育至足月。2.可能存在的風險：

4、隨著胎兒長大，如果是合并有羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒等，子宮疤痕處肌層變薄，有的甚至只剩1mm，即只剩漿膜層，這時就有子宮先兆破裂或子宮破裂的危險。如果疤痕子宮再合并有前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、妊娠高血壓等疾病，再終止妊娠過程中是很危險的。3.孕期注意事項： 在整個孕期要按時做產(chǎn)前檢查，及時調(diào)整好孕婦的身體狀況。孕晚期要及時彩超檢查，重點查看疤痕處的厚度，以做到情況嚴重時及時終止妊娠。（二）兇險妊娠型：即疤痕部位妊娠1：疤痕部位妊娠的定義： 有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)的切口疤痕處。這是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。 近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)居高不下，此病的發(fā)病

5、率呈上升趨勢。2：疤痕部位妊娠的病因： 病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，疤痕寬大或者炎癥導致疤痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具備種植能力，當?shù)诌_疤痕處通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。 3：疤痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)： 既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血，臨床上常被誤診為宮頸妊娠，難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。由于子宮狹部肌層比較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口疤痕缺乏收縮能力。疤痕部位妊娠在流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等合并癥的發(fā)生。 4：疤痕部位妊娠的診斷： 經(jīng)陰道B超是診斷疤痕部位

6、妊娠的主要手段。其圖像為：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮狹部前壁，超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩超可顯示妊娠囊內(nèi)部及周圍血流豐富。三維彩超及MRI檢查可增加診斷的準確性。（一）正常妊娠型1.早孕流產(chǎn)： 可以行藥物流產(chǎn)或無痛人工流產(chǎn)。但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，避開子宮下段狹部前壁疤痕處。2.中孕引產(chǎn)： 同正常妊娠流產(chǎn)，但引產(chǎn)前必須做彩超檢查，確定胎兒胎盤距子宮疤痕的距離及子宮疤痕處厚度。如果再合并妊娠高血壓、前置胎盤等則需行剖宮手術(shù)。引產(chǎn)前必須簽引產(chǎn)協(xié)議書，交代清楚病情，例如子宮破裂、出血、胎盤胎膜殘留及術(shù)后

7、內(nèi)膜炎等。3.晚孕處理： 如果是無合并癥，子宮疤痕肌層在4mm以上者，具備經(jīng)陰分娩的適應(yīng)癥，可以經(jīng)陰試產(chǎn)，最好是39w以上妊娠自然臨產(chǎn)者，特別是有陰道分娩史者更好。3.晚孕處理： 子宮疤痕足月妊娠分娩禁止用縮宮素加強宮縮及促宮頸成熟藥物。特別是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)療糾紛比較多，我們首先要保護好自己。 如果是足月妊娠疤痕肌層厚度在4mm以內(nèi)者最好行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果有合并癥如羊水過多或過少、巨大兒、臍帶繞頸二周以上者一定行剖宮產(chǎn)分娩，確保母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛。（二）兇險妊娠型1.早孕流產(chǎn)： 一旦確診必須立即住院。子宮疤痕部位妊娠處理起來非常棘手。此處血運豐富，直接人流不可取。如無腹痛、陰道出血不多、妊娠包塊未破裂者可先選擇MTX治療。可局部用藥或全身用藥，或行子宮動脈栓塞術(shù)，待HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導下行清宮術(shù)。 2.中期妊娠： 如無并發(fā)癥可在密切觀察下繼續(xù)妊娠；如需終止妊娠可先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù)，亦可行剖宮產(chǎn)取胎