動脈瘤護(hù)理查房

1、目的與要求相關(guān)知識相關(guān)知識1治療要點治療要點2病史回報病史回報3護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施4健康教育健康教育5 動脈瘤：由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于動脈瘤：由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于4060歲的老年人。歲的老年人。80%在大腦動脈環(huán)（在大腦動脈環(huán)（Wills動脈環(huán)）的前部及其鄰近的動脈主干上。動脈環(huán)）的前部及其鄰近的動脈主干上。在腦血管意外中居第三位。在腦血管意外中居第三位。病病 因因 1：先天因素：動脈先天性發(fā)育障礙：先天因素：動脈先天性發(fā)育障礙 2：后天因素：動脈粥樣硬化：后天因素：動脈粥樣硬化 高血壓高血壓 創(chuàng)傷性動脈瘤創(chuàng)傷性動脈瘤 3：誘因：運(yùn)動

2、、劇烈咳嗽、分娩：誘因：運(yùn)動、劇烈咳嗽、分娩 情緒激動、用力排便情緒激動、用力排便相關(guān)知識相關(guān)知識1病理病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。巨大的動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。分類分類按動脈瘤的位置分按動脈瘤的位置分:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占10%，包括椎動脈瘤，基底動脈瘤，大腦后動脈瘤按動脈瘤直徑大小分：按動

3、脈瘤直徑大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.5cm 巨大型直徑小的出血幾率較多直徑小的出血幾率較多載瘤動脈載瘤動脈小型動脈瘤小型動脈瘤一般型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm0.5cm1.5cm1.5cm2.5cm2.5cm動脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。局灶癥狀動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神

4、經(jīng)麻痹、巨大動脈瘤影響到視路，有視野障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 -腦血管造影是確診動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” -頭部MRI掃描及CT檢查有助診斷 -血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA)使腦血管造影 更加清楚 保保 守守 治治 療療 開開 顱顱 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 治療要點治療要點2 絕對臥床休息，減少環(huán)境刺激絕對臥床休息，減少環(huán)境刺激 有效控制并維持血壓有效控制并維持血壓 避免引起胸腹壓增高避免引起胸腹壓增高 防治血管痙攣防治血管痙攣 鎮(zhèn)靜止血藥物鎮(zhèn)靜止血藥物 支持治療支持治療保守治療保守治療動脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）動脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）載瘤動脈近端閉塞術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤孤

5、立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療開顱手術(shù)治療動脈瘤血管動脈瘤血管內(nèi)介入治療內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSADSA47床 患者 陳徐俠，女，47歲，以“ 突發(fā)頭痛頭暈1月余 ”為主訴入院 患者自一月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，半后枕部疼痛，無其他部位放射痛，呈持續(xù)性，當(dāng)時即出現(xiàn)意識障礙，伴有四肢無力，無失語，有小便失禁，有惡心、嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。外院查頭顱CT示：右側(cè)顳葉可見一斑片狀高密度影，周圍可見水腫區(qū)，余腦組織未見明顯異常。我院CTA檢查示“右側(cè)大腦中動脈動脈瘤”“前交通動脈動脈瘤”，擬“右側(cè)大腦中動脈動脈瘤”收住我科，病程中患者神志清，飲食睡

6、眠可，大小便正常。 發(fā)現(xiàn)“高血壓”3月余，最高達(dá)160/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史，有藥物過敏史(具體不詳) 病史回報病史回報3 體檢：T： 36.7，P：76 次/分，R：18次/分，BP：116/80mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，對光反射靈敏。眼球位置居中，活動自如。頸軟，氣管居中。胸腹無特殊。四肢肌力、肌張力正常，四肢痛覺、深感覺正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征等病理征陰性。 2015-03-03實驗室檢查：PT 13.5s,血紅蛋白 100g/L ,高密度脂蛋白 0.91mmo

7、l/L。 2015-03-08 在全麻下行右側(cè)大腦中動脈瘤夾閉術(shù) 術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、防治血管痙攣、高血容量、抗炎抗感染，止血，補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥處理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用，帶有尿管。病史回報病史回報3 3月月9 9日日 改流質(zhì)飲食7:00 T：38.6 醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。8：00 T:37.714:00 T:39.2 醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。15：00 T：38 告知多飲水21:50 T：39 醫(yī)囑給予布洛芬2片口服。22:50 T:38.53 3月月1010日日 頭顱CT平掃示：右側(cè)額葉出血，右側(cè)大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)后改變。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。3 3月月1111日日00:

8、05 T：38.5 醫(yī)囑給予來比林0.9g靜推。01:00 T：38.0 03；00 T：36.909:00 醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改測血壓q4h復(fù)查生化常規(guī)、血常規(guī)：血紅蛋白 97g/L ,白蛋白 35.4g/L。3 3月月1212日日醫(yī)囑停尿管，體溫正常。病史回報病史回報。用藥史用藥史 P1P1： 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān) P2P2：體溫過高 與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。 P3P3：疼痛頭痛 與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān) P4P4：潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等 P5P5：腦組織灌注異常 與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān) P6P6：有皮膚完整性受損的危險 長期臥床有關(guān) P7

9、 P7：知識缺乏（特定的） 與缺乏溝通及相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施4P1P1： 焦慮焦慮 與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)1、理解安慰患者，做好心里護(hù)理2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境，3、耐心講解疾病及DSA，手術(shù)的相關(guān)知識4、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑評價評價 患者能夠積極配合各項檢查及手術(shù)患者能夠積極配合各項檢查及手術(shù)P2P2：體溫過高：體溫過高 與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。1、保持環(huán)境溫度的穩(wěn)定，減少蓋被 絕對臥床休息。2、監(jiān)測生命體征，q4h測體溫3、物理降溫,冰袋溫水擦浴半小時后復(fù)測體溫并記錄，必要

10、時遵醫(yī)囑用藥或應(yīng)用亞低溫治療儀降溫4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，并及時擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥5、口腔護(hù)理，口唇干燥時可用護(hù)唇膏評價評價 體溫雖有波動，但目前正常體溫雖有波動，但目前正常P3P3：疼痛頭痛：疼痛頭痛 與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒3、心里護(hù)理4、評估疼痛的程度，觀察疼痛時的伴隨癥狀5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸6、選擇正確的止痛方法7、病情允許時可抬高床頭15-30評價評價 患者頭痛較前好轉(zhuǎn)患者頭痛較前好轉(zhuǎn)P4P4：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)再出血，腦疝

11、，腦積水，電解質(zhì)紊亂等顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，保持呼吸道通暢,予以低流量持續(xù)吸氧2L/min ，加強(qiáng)呼吸道管理2、囑病人絕對臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。3、保持排便通暢，排便時不要突然用力。給病人多食新鮮蔬菜、水果和粗纖維易消化食物。習(xí)慣性便秘者給予導(dǎo)瀉劑4、注意預(yù)防感冒，避免用力咳嗽和打噴嚏。5、飲水、進(jìn)食時速度不可過快，以防引起嗆咳6、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血劑，脫水劑，鎮(zhèn)靜劑，維持血壓正常7、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉8、必要時記錄24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價評價 患者未發(fā)生腦疝、再出血等并發(fā)癥患者未發(fā)生腦疝、再出血等并發(fā)癥P5P5：腦組織灌注異常：腦組織灌注異常 與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān)與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān)1、評價評價 患者腦組織灌注可以維持正常患者腦組織灌注可以維持正常P6P6：有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險 長期臥床有關(guān)長期臥床有關(guān)1、保持床單位的清潔干燥，及時更換衣物2、翻身時避免托、拉、拽，使用便盆時避免擦傷3、定時翻身，按摩骨隆突出4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持評價評價 患者皮膚完好患者皮膚完好1.注意勞逸結(jié)合，不宜過度疲勞，避免強(qiáng)烈的精神刺激，控制情緒波動，改善睡眠狀態(tài)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。2.飲食指導(dǎo)：