CBL小兒腹瀉修改版3學(xué)時

1、病例：病例：1010月男孩、月男孩、10kg10kg、因發(fā)熱、腹瀉、因發(fā)熱、腹瀉2 2天于天于20122012年年1111月月 入院。大便為蛋花湯樣、有時呈米湯樣，每天入院。大便為蛋花湯樣、有時呈米湯樣，每天1010余余 次，無腥臭味次，無腥臭味; ;病后哭時淚少，尿量減少明顯。病后哭時淚少，尿量減少明顯。 查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、 肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸 鳴活躍。鳴活躍。 入院輔助檢查：血清鈉：入院輔助檢查：血清鈉： 140mmol/L140mmol/L 大便常規(guī)：大

2、便常規(guī)：WBC(-)WBC(-)、RBC(-)RBC(-)問題：問題： （1 1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什 么，診斷依據(jù)是什么？確診需做哪項檢查？該病的機(jī)么，診斷依據(jù)是什么？確診需做哪項檢查？該病的機(jī) 理是什么？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪理是什么？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪 些（需與哪些疾病鑒別）？些（需與哪些疾病鑒別）？ （2 2）該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、）該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、 如何喂養(yǎng)）如何喂養(yǎng)） 小兒腹瀉的小兒腹瀉的定義定義(definition)(definitio

3、n)l大便性狀改變大便性狀改變l大便次數(shù)比平時增多大便次數(shù)比平時增多l(xiāng)WHOWHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5 5歲以下的兒童，歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉每年發(fā)生腹瀉1010億人次以上，死亡億人次以上，死亡500500萬。萬。l我國資料顯示：我國資料顯示：5 5歲以下的兒童，平均年發(fā)病歲以下的兒童，平均年發(fā)病次數(shù)為次數(shù)為2 2次次/ /人，年死亡率約為人，年死亡率約為0.05%0.05%。l我院資料顯示：我院資料顯示：1993-20121993-2012年住院病人數(shù)年住院病人數(shù)565247565247，腹瀉病人數(shù)，腹瀉病人數(shù)3476034760，占同期住院人數(shù)，占同期住院

4、人數(shù)的的6.15%6.15%。占感染消化科住院病例的。占感染消化科住院病例的1/4-1/51/4-1/5。20112011年全球五歲以下兒童主要死因年全球五歲以下兒童主要死因20112011年，有年，有690690萬五歲以下兒童死亡（萬五歲以下兒童死亡（WHOWHO）l腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要 累及兒童，好發(fā)年齡為累及兒童，好發(fā)年齡為6 6月月-2-2歲。歲。l引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所 以說腹瀉是一種消化道綜合征。以說腹瀉是一種消化道綜合征。l腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)

5、 致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡 的重要原因。的重要原因。ETIOLOGY)其他如腸腺病毒、其他如腸腺病毒、 諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、杯狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、杯狀病毒、 冠狀病毒、星狀病毒等。冠狀病毒、星狀病毒等。圖圖1 1輪狀病毒輪狀病毒腺病毒腺病毒 冠狀病毒冠狀病毒星狀病毒星狀病毒 空腸彎曲菌菌空腸彎曲菌菌 大腸桿菌大腸桿菌痢疾桿菌痢疾桿菌 霍亂弧菌霍亂弧菌阿米巴滋養(yǎng)體阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲藍(lán)氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲隱孢子蟲白色念珠菌白色念珠菌載體減少載體減少G-NaG-Na與載體結(jié)合耦連與載體結(jié)合耦連轉(zhuǎn)運吸收障礙轉(zhuǎn)運吸收

6、障礙機(jī)理：滲透性腹瀉機(jī)理：滲透性腹瀉病因病因: 各種病毒各種病毒臨床特征臨床特征: 1 1、水樣瀉；、水樣瀉； 2、大便鏡檢正常；大便鏡檢正常； 3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重； 4、容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。、容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。其他其他 最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸激活激活激活激活機(jī)理機(jī)理: 分泌性腹瀉分泌性腹瀉病因病因 產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌臨床特點臨床特點 1 1、水樣瀉；、水樣瀉； 2 2、大便鏡檢正常；、大便鏡檢正常； 3

7、 3、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。、容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。其他其他 一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生 腸道病理改變腸道病理改變 機(jī)理機(jī)理: :滲出性腹瀉滲出性腹瀉 病因：病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、 侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌 臨床特征臨床特征 1 1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便；、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便； 2 2、大便鏡檢：大量、大便鏡檢：大量WBCWBC、膿細(xì)胞、膿細(xì)胞、RBCRBC、吞噬細(xì)胞；、吞噬細(xì)胞；

8、 3 3、脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀可重、脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀可重 其他其他 不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。機(jī)理：滲透性腹瀉、動力性腹瀉機(jī)理：滲透性腹瀉、動力性腹瀉病因病因:喂養(yǎng)不當(dāng)；喂養(yǎng)不當(dāng)；臨床特征臨床特征 1 1、稀糊便或蛋花便、稀糊便或蛋花便, ,有酸味有酸味, ,有不消化食物殘渣；有不消化食物殘渣； 2 2、一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀；、一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀； 3、大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。CLINICAL MANIFESTATIONSCLINICAL MANIFESTAT

9、IONS）歷史與現(xiàn)狀歷史與現(xiàn)狀病原病原 A A組輪狀病毒組輪狀病毒 圖圖4 4 流行病學(xué)流行病學(xué) 病人和病毒攜帶者為傳染源病人和病毒攜帶者為傳染源 糞糞- -口或呼吸道傳播口或呼吸道傳播 好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：6 6月月-24-24月月 小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季 RotavirusRotavirusRotavirus臨床特點臨床特點 1 1 起病方式起病方式 急急（發(fā)熱、發(fā)熱、嘔吐嘔吐、上呼吸道炎、上呼吸道炎）；）； 2 2 腹瀉特征腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)； 3 3 伴隨癥狀伴隨癥狀 脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；脫水、電解質(zhì)紊亂、

10、代謝性酸中毒； 4 4 自然病程自然病程 3-83-8天；天； 5 5 確診依據(jù)確診依據(jù) 大便輪狀病毒抗原檢測（大便輪狀病毒抗原檢測（ELISAELISA、PCR PCR 及核酸探針技術(shù)）。及核酸探針技術(shù)）。 病因病因 l 急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)l 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良l 長期濫用抗生素長期濫用抗生素l 食物過敏食物過敏l 免疫缺陷免疫缺陷l 乳糖不耐受乳糖不耐受l 炎癥性腸病炎癥性腸病 特點特點DIAGNOSIS）流行病史流行病史 季節(jié)、年齡、季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)

11、等；過去用藥情況過去用藥情況 有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì)糞便性質(zhì) 膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐渣樣；渣樣；伴隨癥狀伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史原發(fā)病的病史 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。 脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、脫水、酸中毒、心臟體征、腹部壓痛、腸鳴音減低、末梢循環(huán)等末梢循環(huán)等實驗室檢查實驗室檢查 糞便常規(guī)檢查：糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢糞便

12、外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢 （有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，（有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球， 寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子）寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子） 糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) 大便抗原檢查大便抗原檢查 大便還原糖試驗大便還原糖試驗腹瀉腹瀉 大便白細(xì)胞多大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無或少大便白細(xì)胞無或少膿血便膿血便 水樣便水樣便 侵襲性細(xì)菌侵襲性細(xì)菌侵襲性大腸桿菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌耶爾森氏菌志賀氏菌志賀氏菌非非感感染染感感染染食餌性食餌性癥狀性癥狀性過敏性過敏性其他其他病毒病毒腸毒素性細(xì)菌腸毒素性細(xì)菌 1 1 抗生素抗生素 2

13、 2 微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑 3 3 腸粘膜保護(hù)劑腸粘膜保護(hù)劑 4 4 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 5 5 補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅治療 6 6 抗分泌治療抗分泌治療 補(bǔ)液：口服補(bǔ)液補(bǔ)液：口服補(bǔ)液 采用采用ORSORS液液 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液 定義定義 （掌握掌握） 病因病因 ( (熟悉熟悉) ) 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 （了解）（了解） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （重點、掌握重點、掌握） 診斷診斷 （重點、掌握重點、掌握） 治療治療 （熟悉原則）（熟悉原則）定義定義 指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少 脫水程度脫水程度 輕度輕度

14、 中度中度 重度重度 體液丟失體液丟失 10% 10% 占體重占體重% % 失水量失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神精神 稍差稍差 萎靡或煩躁萎靡或煩躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深凹深凹 眼淚眼淚 有有 減少減少 無無 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 極干極干 皮膚彈性皮膚彈性 好好 差差 極差極差 尿量尿量 稍減少稍減少 明顯減少明顯減少 無尿無尿 肢端循環(huán)肢端循環(huán) 暖和暖和 暖和暖和 涼、濕（厥冷）涼、濕（厥冷） 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 低滲性低滲性 等

15、滲性等滲性 高滲性高滲性水與鈉丟水與鈉丟 鈉鈉 水水 鈉鈉= =水水 鈉鈉 水水失的比例失的比例血鈉血鈉(mmol(mmol/L) 150/L) 150病理生理病理生理 細(xì)胞外脫水細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 無水移動無水移動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 易休克易休克 一般脫水表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴高熱、煩渴 煩躁、驚厥煩躁、驚厥原因原因 慢性腹瀉慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉急性嘔吐、腹瀉 中暑中暑 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 少部分輪狀少部分輪狀 伴腹瀉伴腹瀉 病毒腸炎病毒腸炎 血清鉀低于血清鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L 原因：原因：（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足 （2 2

16、）鉀丟失過多）鉀丟失過多 （3 3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :（1 1）神經(jīng)肌肉興奮性降低）神經(jīng)肌肉興奮性降低 （2 2）心電圖異常）心電圖異常: :出現(xiàn)出現(xiàn)U U波波 （3 3）心律紊亂）心律紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒原因：原因：（1 1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多 （2 2）細(xì)胞外液）細(xì)胞外液HCOHCO3 3- -的丟失的丟失臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇櫻紅，呼出氣體可加快，口唇櫻紅，呼出氣體可 有酮味有酮味檢查：檢查：血氣分析血氣分析HCOHCO3 3- -、PCOPCO2 2、PHPH值均降低值均降低 COCO2 2-CP-CP降低降低脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)低滲性低滲性等滲性等滲性高滲性高滲性液體張力液體張力2/31/2液體種類液體種類4 :3 :22 : 3 :1或或1:11/3-1/5 1:2 - 1:4 高滲性脫水高滲性脫水注意事項注意事項: : 速度宜慢；最初輸入的液體選速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、用等張、3/43/4張或張或2/32/3張的液體。張的液體。有尿后改用有尿后改用1/21/2張液。張液。1:1-1:21:1-1:2液液) )1:2-1:41:2-1:4液液) )第一天補(bǔ)液（總結(jié)） 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量 輕度 中度