ASM2009年咳嗽指南

1、 咳嗽是人體的一種呼吸道保護(hù)性生理反射，清除氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物和異物；咳嗽是傳播感染的重要因素；咳嗽也是臨床上在發(fā)生潛在致命性心律失常時(shí)使機(jī)體保持清醒或幫助逆轉(zhuǎn)異常心律至相應(yīng)正常水平；咳嗽是患者就醫(yī)和耗費(fèi)醫(yī)療資源最常見(jiàn)的臨床癥狀之一?？人允呛粑到y(tǒng)疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀，唯一的咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀，唯一的癥狀或伴隨癥狀癥狀或伴隨癥狀呼吸專(zhuān)科：呼吸專(zhuān)科：95% 95% 普通內(nèi)科：普通內(nèi)科：50%50%美國(guó)，成年人咳嗽患病率：美國(guó)，成年人咳嗽患病率：14%-23%14%-23%，是就診原，是就診原因的首位，每年治療費(fèi)用超過(guò)因的首位，每年治療費(fèi)用超過(guò)1010億美元億美元Managing

2、Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom作為保護(hù)機(jī)制與臨床癥狀的咳嗽的處理作為保護(hù)機(jī)制與臨床癥狀的咳嗽的處理 ACCP Chest 1998 Diagnosis and management of cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines 咳嗽的診斷和治療咳嗽的診斷和治療 ACCP臨床循證操作指南臨床循證操作指南 ACCP Chest 2006慢性咳嗽的診斷與治療的指南慢性咳嗽的診斷與治療的指南 日本咳嗽學(xué)會(huì)日本咳嗽學(xué)會(huì) 2003 Guidelines for managem

3、ent of cough 咳嗽的診治指南咳嗽的診治指南 Respirology 2006The diagnosis and management of chronic cough 慢性咳嗽的診斷與治療慢性咳嗽的診斷與治療 Eur Respir J 2004咳嗽的診斷與治療指南（草案）咳嗽的診斷與治療指南（草案） 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 2005Recommendations for the management of cough in adults 成人咳嗽處理的推薦方案成人咳嗽處理的推薦方案 Thorax 2006咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診斷與治療指南 中華結(jié)核和呼吸雜志中華

4、結(jié)核和呼吸雜志 2009一、咳嗽的分類(lèi)和原因一、咳嗽的分類(lèi)和原因二、病史與輔助檢查二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療三、急性咳嗽的診斷與治療四、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治四、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治五、其它慢性咳嗽病因的診治五、其它慢性咳嗽病因的診治六、慢性咳嗽病因診斷程序六、慢性咳嗽病因診斷程序七、常用止咳藥物七、常用止咳藥物 附件附件一、咳嗽的一、咳嗽的定義定義、分類(lèi)和原因分類(lèi)和原因二、病史與輔助檢查二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療三、急性咳嗽的診斷與治療四、四、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治五、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因

5、的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序七、慢性咳嗽病因診斷程序八、八、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療九、鎮(zhèn)咳與九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療祛痰治療 附件附件20092009年年2005年2005年版本年版本2009年版本年版本咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA)（cough variant asthma)咳嗽變異咳嗽變異性性哮喘哮喘鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征(PNDS)（Post nasal drip syndrome)上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征(UACS)(Upper airway cough syndrome)感冒后咳嗽感冒后咳嗽(Cough post influe

6、nz)感感染染后咳嗽后咳嗽(Cough post infection)支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核分類(lèi)分類(lèi)病程病程病因病因急性咳嗽急性咳嗽388周周咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎炎 一 甭 感染感染過(guò)敏、支氣管平滑肌收縮、炎癥、過(guò)敏、支氣管平滑肌收縮、炎癥、返流、返流、ACE抑制劑。抑制劑。癥狀持繼時(shí)間與感染癥引起的咳嗽癥狀持繼時(shí)間與感染癥引起的咳嗽咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)3 3周以上，但不超過(guò)周以上，但不超過(guò)8 8周周 感染后咳嗽感染后咳嗽(

7、CPI)(CPI) 慢性咳嗽的過(guò)渡階段慢性咳嗽的過(guò)渡階段 Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S. Niimi A. Pulm Pharmacol Ther 2008; Epub ahead of print 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1）患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以）患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)持續(xù)3-8周周 時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常2）感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解）感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解診斷診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽2）

8、胸部）胸部X線(xiàn)照片無(wú)明顯異常線(xiàn)照片無(wú)明顯異常3）用力肺活量、一秒率正常）用力肺活量、一秒率正常4）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史5）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽中國(guó)咳嗽指南2009中國(guó)咳嗽指南2009首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治療。驗(yàn)性治療。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常沒(méi)有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、通常沒(méi)有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治百日

9、咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效。療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取Ｋ幖訙p充血?jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效?？人猿掷m(xù)咳嗽持續(xù)8周以上周以上定義定義：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)：以咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片周以上且胸片未見(jiàn)明顯異常者未見(jiàn)明顯異常者發(fā)病率發(fā)病率：在不吸煙成年人群中高達(dá)：在不吸煙成年人群中高達(dá)10%40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害危害：損害身體臟器機(jī)能，對(duì)心理和社

10、會(huì)功能造成負(fù)面：損害身體臟器機(jī)能，對(duì)心理和社會(huì)功能造成負(fù)面影響，降低生活質(zhì)量影響，降低生活質(zhì)量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 難題難題：及時(shí)有效控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦：及時(shí)有效控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦 UACS（上氣道咳嗽綜合征）（上氣道咳嗽綜合征） 哮喘哮喘 * CVA（咳嗽變異性哮喘）（咳嗽變異性哮喘） * 以咳嗽為主的哮喘以咳嗽為主的哮喘 * 典型哮喘激素治療喘息控制但遺留咳嗽典型哮喘激素治療喘息控制但遺留咳嗽EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERC（胃食管反流性咳嗽）（胃食管反流性咳嗽）Pratter MR. C

11、hest 2006; 129: 59S62S. Niimi A. Pulm Pharmacol Ther 2008; Epub ahead of print 病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾 病病. . 標(biāo)準(zhǔn)方法標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)驗(yàn)性治療：針對(duì)可能病因的試驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療：針對(duì)可能病因的試驗(yàn)性治療. . 補(bǔ)充手段補(bǔ)充手段定義：定義： 在明確引起慢性咳嗽病因的基礎(chǔ)上進(jìn)行在明確引起慢性咳嗽病因的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性治療針對(duì)性治療, , 通過(guò)控制原發(fā)病來(lái)消除或緩?fù)ㄟ^(guò)控制原發(fā)病來(lái)消除或緩解咳嗽解咳嗽1981年年Irwin根據(jù)咳嗽感受器傳入神經(jīng)的部位和分根據(jù)咳嗽感受器傳入神

12、經(jīng)的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷流程布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷流程1991年年Irwin將將24小時(shí)食管小時(shí)食管pH檢測(cè)納入該診斷流檢測(cè)納入該診斷流程，提高了程，提高了GERD的診斷靈敏度的診斷靈敏度 1999年年Brightling將誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)引入，增將誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析技術(shù)引入，增加了加了EB的識(shí)別能力的識(shí)別能力 Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosi

13、nophilic bronchitis is bronchitis is an important cause of cough. Am J Resp Crit Care 1999 160: 406-410an important cause of cough. Am J Resp Crit Care 1999 160: 406-410近年來(lái)，美、日、中、英等各國(guó)相繼頒布了慢性近年來(lái)，美、日、中、英等各國(guó)相繼頒布了慢性咳嗽的診治指南咳嗽的診治指南 test all, then treat 先全面檢查先全面檢查,后針對(duì)性治療后針對(duì)性治療step by step 邊檢查邊檢查,邊治療邊治療2005

14、版指南版指南病因?qū)蛑委煼诸?lèi)病因?qū)蛑委煼诸?lèi) (test all, then treat) 病因?qū)蛑委煼诸?lèi)病因?qū)蛑委煼诸?lèi)(step by step)特發(fā)性咳嗽特發(fā)性咳嗽 + +咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘- -支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑ACEIACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 無(wú)無(wú) 24小時(shí)食管小時(shí)食管 pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)起病前上呼吸道感染史起病前上呼吸道感染史病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽鼻炎或鼻竇炎鼻炎或鼻竇炎 組胺組胺H H1 1受體拮抗劑或受體拮抗劑或加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病抗反流治療

15、抗反流治療- -考慮慢性咳嗽考慮慢性咳嗽的其他原因的其他原因病因不明病因不明組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn) 慢性咳嗽慢性咳嗽ACEIACEI停服停服 ACEIACEI咳嗽消失咳嗽消失咳嗽無(wú)改變咳嗽無(wú)改變咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失誘導(dǎo)痰中誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+ +咳嗽消失咳嗽消失咳嗽無(wú)改變咳嗽無(wú)改變咳嗽無(wú)改變咳嗽無(wú)改變或減輕或減輕咳嗽消失咳嗽消失 有有咳嗽無(wú)改變咳嗽無(wú)改變或減輕或減輕咳嗽無(wú)改咳嗽無(wú)改變變或減輕或減輕魏為利等，Respiration，2008test all, then treat 診治時(shí)間短診治時(shí)間短,費(fèi)用較昂貴費(fèi)用較昂貴 先全面輔檢：鼻

16、旁竇先全面輔檢：鼻旁竇X線(xiàn)片、支氣管舒張或激發(fā)線(xiàn)片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)談細(xì)胞分析、食管試驗(yàn)、誘導(dǎo)談細(xì)胞分析、食管24小時(shí)小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、纖監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡和胸部維支氣管鏡和胸部CT等，推出可能病因，再針對(duì)等，推出可能病因，再針對(duì)性治療來(lái)確診性治療來(lái)確診 step by step 費(fèi)用相對(duì)少費(fèi)用相對(duì)少,診治時(shí)間長(zhǎng)診治時(shí)間長(zhǎng) 先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過(guò)療先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過(guò)療效明確或排除該病因。然后再對(duì)其它病因進(jìn)行檢效明確或排除該病因。然后再對(duì)其它病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽 Morice AH, Eur

17、Respir J, 2004, 24: 481-492 明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因 上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽炎和胃食管反流性咳嗽揭示多種病因同時(shí)存在揭示多種病因同時(shí)存在, 提高治愈率提高治愈率 慢性咳嗽三聯(lián)征慢性咳嗽三聯(lián)征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可達(dá)治愈率可達(dá)8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946 明確病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院難

18、以明確病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院難以開(kāi)展開(kāi)展較多輔助檢查增加醫(yī)療費(fèi)用較多輔助檢查增加醫(yī)療費(fèi)用部分有創(chuàng)輔助檢查會(huì)帶來(lái)一定痛苦部分有創(chuàng)輔助檢查會(huì)帶來(lái)一定痛苦完成輔助檢查花費(fèi)時(shí)間完成輔助檢查花費(fèi)時(shí)間, ,延緩初始治療延緩初始治療, ,延長(zhǎng)診治延長(zhǎng)診治周期周期少數(shù)患者經(jīng)全面檢查仍可能無(wú)法確診少數(shù)患者經(jīng)全面檢查仍可能無(wú)法確診僅能建立疑似診斷，無(wú)法預(yù)測(cè)針對(duì)性治療的療效僅能建立疑似診斷，無(wú)法預(yù)測(cè)針對(duì)性治療的療效 定義：定義： 無(wú)病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能無(wú)病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能病因給予相應(yīng)治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立病因給予相應(yīng)治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和

19、治療疾病或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病 常見(jiàn)病因較明確常見(jiàn)病因較明確常見(jiàn)病因有相應(yīng)治療措施常見(jiàn)病因有相應(yīng)治療措施 UACS 抗組胺藥物抗組胺藥物 CVA 支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素 EB 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 GERC 質(zhì)子泵質(zhì)子泵抑制劑抑制劑常見(jiàn)病因無(wú)惡性疾病常見(jiàn)病因無(wú)惡性疾病 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990) 咳嗽病因咳嗽病因 構(gòu)成比構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支慢支 5% 支擴(kuò)支擴(kuò) 4% 其它其它 5 % 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999) 咳嗽病因咳嗽病因 例數(shù)

20、（構(gòu)成比）例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7%） 原因不明原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò)支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%) 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999) 咳嗽病因咳嗽病因 例數(shù)例數(shù)( (構(gòu)成比構(gòu)成比) ) 特應(yīng)性咳嗽特應(yīng)性咳嗽(AC) 89 (49. 4%)

21、咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA) 28 (15. 5%) 副鼻竇支氣管綜合征副鼻竇支氣管綜合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS 10 (5. 6%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽心因性咳嗽 3 (1. 7%) 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 1 (0. 6%) 原因不明原因不明 12 (6. 7%) 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）例）鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎 17%（39例）例）咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘

22、14%（31例）例）變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）例）胃食管反流胃食管反流 12%（27例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%（18例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%（11例）例）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 4%（10例）例）支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%（ 1例）例）肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）例）病因未明病因未明 4% （9例）例）賴(lài)克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 62.3%（66例）例）上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 14.1

23、%（15例）例）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例）例）感染后咳嗽感染后咳嗽 3.8%（4例）例）ACEI相關(guān)相關(guān) 2.8%（3例）例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 1.9%（2例）例）病因未明病因未明 4.7%（5例）例）王志虹等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007簡(jiǎn)單方便簡(jiǎn)單方便, ,利于在基層醫(yī)院推廣利于在基層醫(yī)院推廣無(wú)需大量輔助檢查無(wú)需大量輔助檢查, ,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用縮短初始治療時(shí)間縮短初始治療時(shí)間, ,盡快緩解癥狀盡快緩解癥狀減少有創(chuàng)檢查痛苦減少有創(chuàng)檢查痛苦, ,提高依從性提高依從性經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件

24、經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效, ,可排除一些病因可排除一些病因, ,縮小輔檢范圍縮小輔檢范圍UACSUACSCVACVAEBEBGERCGERC病史病史: :常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史典型癥狀典型癥狀：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉動(dòng)作：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉動(dòng)作體征體征：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈“卵石卵石”樣改變，可附黏液性或膿性分泌物樣改變，可附黏液性或膿性分泌物鼻旁竇鼻旁竇X X線(xiàn)線(xiàn)：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚6 mm6 mm和和竇腔液平竇腔液平表現(xiàn)無(wú)特異性表現(xiàn)無(wú)特

25、異性, ,沒(méi)有確診檢查手段沒(méi)有確診檢查手段, ,經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療有有診斷和治療雙重作用診斷和治療雙重作用 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71SPratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71S第一代第一代抗組胺藥抗組胺藥為一線(xiàn)和特異性治療藥物為一線(xiàn)和特異性治療藥物口服數(shù)天至口服數(shù)天至1 1周起效周起效變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素伴膿涕膿痰者：加用抗生素癥狀癥狀: :以干咳為主，夜間咳嗽明顯，?？刃?，不伴有喘息以干咳為主，夜間咳嗽明顯，?？刃?，不伴有喘息或呼吸困難或呼吸困難體征體征：肺部無(wú)哮

26、鳴音：肺部無(wú)哮鳴音肺功能肺功能：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可正常：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可正常, ,氣道反應(yīng)性氣道反應(yīng)性增高增高支氣管擴(kuò)張劑有效為確診依據(jù)支氣管擴(kuò)張劑有效為確診依據(jù)臨床懷疑但無(wú)法行氣道反應(yīng)性檢查證實(shí)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)臨床懷疑但無(wú)法行氣道反應(yīng)性檢查證實(shí)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療有助于明確診斷和控制咳嗽性治療有助于明確診斷和控制咳嗽 Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑（口服或吸入）（口服或吸入）1 1周，有效繼周，有效繼續(xù)維持續(xù)維持如不能完全控制如不能完全控制, ,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法吸入或吸入激素加重咳

27、嗽時(shí)無(wú)法吸入或吸入激素加重咳嗽時(shí), ,可先短程可先短程口服激素控制癥狀口服激素控制癥狀, ,再改吸入再改吸入停藥復(fù)發(fā)停藥復(fù)發(fā), ,吸入激素吸入激素干咳干咳無(wú)氣道高反應(yīng)性無(wú)氣道高反應(yīng)性誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（2.5%）糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效臨床表現(xiàn)提示，但無(wú)法行誘導(dǎo)痰檢查，可臨床表現(xiàn)提示，但無(wú)法行誘導(dǎo)痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素試用糖皮質(zhì)激素 Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S121S吸入糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)治療吸入糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)治療起效慢起效慢, 2周以上起效周以上起效,最大療效幾個(gè)月最大療

28、效幾個(gè)月主張主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入入潑尼松潑尼松 25-30mg/天天 1-2周，后改為吸入周，后改為吸入口服激素口服激素2周無(wú)效，可排除該病周無(wú)效，可排除該病慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎胃鏡：食管炎食管食管24小時(shí)小時(shí)pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 優(yōu)點(diǎn)：最敏感和特異，對(duì)確診很有幫助優(yōu)點(diǎn)：最敏感和特異，對(duì)確診很有幫助 缺點(diǎn)：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非缺點(diǎn)：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非 酸性反流酸性反流,結(jié)果如何解釋未達(dá)共識(shí)結(jié)果如何解釋未達(dá)共識(shí) 陽(yáng)性不能預(yù)測(cè)抗反流治療

29、效果陽(yáng)性不能預(yù)測(cè)抗反流治療效果經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法 1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727陽(yáng)性率低，非首選檢查陽(yáng)性率低，非首選檢查大劑量質(zhì)子泵抑制劑（大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑奧美拉唑20-40mg Bid po，或同等效價(jià)的，或同等效價(jià)的PPI部分患者需輔以促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉等）部分患者需輔以促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉等）調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等用藥至少用藥至少8周

30、才能判斷效果，療程周才能判斷效果，療程3月以上月以上藥物治療無(wú)效并不能完全排除此病藥物治療無(wú)效并不能完全排除此病我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者1-2周起效，超過(guò)周起效，超過(guò)4周周見(jiàn)效者很少見(jiàn)效者很少臨床線(xiàn)索導(dǎo)向策略臨床線(xiàn)索導(dǎo)向策略常見(jiàn)病因?qū)虿呗猿Ｒ?jiàn)病因?qū)虿呗栽\斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略診斷流程和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合策略根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，推測(cè)慢性咳嗽的可能病因，并根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，推測(cè)慢性咳嗽的可能病因，并給予針對(duì)性治療給予針對(duì)性治療 各種病因的典型臨床表現(xiàn)如下：各種病因的典型臨床表現(xiàn)如下： UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清潔感：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清潔感 CVA

31、：以干咳為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)或夜間咳嗽明顯，：以干咳為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)或夜間咳嗽明顯，不伴有喘息或呼吸困難不伴有喘息或呼吸困難 EB：以干咳為主，或伴少量黏痰：以干咳為主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）基于疑似病因的經(jīng)驗(yàn)性治療取得成功的可能性較大，但應(yīng)注意其局基于疑似病因的經(jīng)驗(yàn)性治療取得成功的可能性較大，但應(yīng)注意其局限性限性鼻后滴流感或咽喉清潔感并非上氣道咳嗽綜合癥所特有，也鼻后滴流感或咽喉清潔感并非上氣道咳嗽綜合癥所特有，也見(jiàn)于胃食管反流性咳嗽見(jiàn)于胃食管反流性咳嗽 Pawar S, Am J

32、 Rhinol, 2007, 21: 695-701 部分患者缺乏對(duì)病因診斷有參考價(jià)值的其它癥狀或體征部分患者缺乏對(duì)病因診斷有參考價(jià)值的其它癥狀或體征 20%的上氣道咳嗽綜合癥可無(wú)鼻后滴流感和咽喉清潔感的上氣道咳嗽綜合癥可無(wú)鼻后滴流感和咽喉清潔感 Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的胃食管反流性咳嗽可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛的胃食管反流性咳嗽可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛 Irwin RS, Chest 1998; 114:133S181S雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及臨床表現(xiàn)，但不是慢性雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及臨

33、床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的病因咳嗽的病因 綜合考慮綜合考慮病因分布頻率、治療方法特異性、起效時(shí)間和療程病因分布頻率、治療方法特異性、起效時(shí)間和療程等因素，確定經(jīng)驗(yàn)性病因治療的先后順序等因素，確定經(jīng)驗(yàn)性病因治療的先后順序 優(yōu)先優(yōu)先考慮考慮最常見(jiàn)最常見(jiàn)、治療措施簡(jiǎn)單治療措施簡(jiǎn)單及及見(jiàn)效快見(jiàn)效快的疾病，最后考慮的疾病，最后考慮相對(duì)少見(jiàn)、療程長(zhǎng)和起效慢的病因相對(duì)少見(jiàn)、療程長(zhǎng)和起效慢的病因 Lin L, Proc AMIA Symp, 2001,:383-387 我院：先從我院：先從UACS和和CVA著手（占慢性咳嗽著手（占慢性咳嗽65-87%），然后），然后考慮考慮EB和和GERC，以保證首次治療的成功

34、率，盡可能縮短療，以保證首次治療的成功率，盡可能縮短療程。程。 余莉等余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358 應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程時(shí)，如缺乏病因診斷的部分輔助檢查，應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程時(shí)，如缺乏病因診斷的部分輔助檢查，可用經(jīng)驗(yàn)性治療彌補(bǔ)可用經(jīng)驗(yàn)性治療彌補(bǔ) Pratter MR, Chest, 2006, 129: 222s-231s 經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查排除經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析檢查排除CVA和和EB后，后，即使缺乏食管即使缺乏食管24 小時(shí)小時(shí) pH值監(jiān)測(cè)，也可經(jīng)抗反流治療大致明值監(jiān)測(cè)，也可經(jīng)抗反流治療大致明確確GERC是否存在是否存

35、在 治療有效也難于明確病因，尤其在針對(duì)兩個(gè)或以上治療有效也難于明確病因，尤其在針對(duì)兩個(gè)或以上疾病聯(lián)合用藥時(shí)疾病聯(lián)合用藥時(shí) 治療目標(biāo)側(cè)重常見(jiàn)病因易忽視其它少見(jiàn)病因治療目標(biāo)側(cè)重常見(jiàn)病因易忽視其它少見(jiàn)病因 Birring SS, Cough, 2007, 3: 7 治療方案、選擇藥物種類(lèi)、藥物劑量和療程有待完治療方案、選擇藥物種類(lèi)、藥物劑量和療程有待完善善 根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇相應(yīng)治療策略和方案，根據(jù)醫(yī)院條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇相應(yīng)治療策略和方案，力求經(jīng)濟(jì)有效力求經(jīng)濟(jì)有效 藥物劑量要足，避免因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判藥物劑量要足，避免因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判 治療時(shí)間前移。在排除感冒后咳嗽后，可從亞急性咳嗽治療時(shí)間前移。在