幾種呼吸模式的介紹

1、幾種呼吸模式的介紹1、IPPV (Intermitent Positive Pressure Ventilation )間歇正壓通氣，又稱機械控制通氣(CMV)。是一項臨床應(yīng)用較多的通氣技術(shù)，主要用于無白主呼吸的病人。呼吸機不 管病人白主呼吸的情況如何，均按預(yù)置的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。臨床應(yīng)用IPPV，需注意嘆息技術(shù)(sigh )的插 入，方法是每隔一定時間供給一個1.5 2倍的潮氣量，目的是預(yù)防長期IPPV時肺泡凹陷性肺不張。2SIMV=白主呼吸+IPPV(Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation)一同步間歇指令性通氣。在病人有白主呼

2、吸的同時，間斷給予IPPV通氣，即白主呼吸+IPPV。白主呼吸的氣流由呼吸機的 持續(xù)大流量恒流供給(70 90 ) L/min , IPPV由呼吸機按預(yù)置的頻率、潮氣量、吸氣時間供給。白主呼吸和IPPV有機結(jié)合的通氣技術(shù)，保證了病人的有效通氣，無人機對抗，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的頻率和量，利于患者鍛煉呼吸功能。臨床上SIMV-2-已成為撤離呼吸機前的必用技術(shù)。3、MMV (Minute Mandatory Ventilation)一分鐘指令性通氣。于1997年首先應(yīng)用于臨床，目前許多呼吸機都具有MMV通氣。根據(jù)患者性別、年齡、體重、體位和代謝情況等，預(yù)調(diào)分鐘通氣量，呼吸機白動機械輔助一個預(yù)調(diào)的潮氣量

3、或預(yù)定的壓力或吸氣時間的機械通氣，無論病人白主呼吸如何變化，總能獲得大于或等于預(yù)調(diào)分鐘通氣量的通氣。使用MMV ,減少了人工檢測和調(diào)節(jié)呼吸機的次數(shù)，能使某些患者Pa CO2(二氧化碳分壓)得到更大控制。發(fā)生急性通氣缺乏或呼吸暫停時不會導(dǎo)致突然的高碳酸血癥和急性缺氧，對于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復(fù)的患者，保證從機械通氣過渡到白主呼吸，總之MMV利于患者呼吸肌的鍛煉和呼吸機的撤 離。4、CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持續(xù)氣道正壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時間調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓根本恒定在預(yù)測的CPAP水平上。插管病人的

4、CPAP可從(25) cmH2O開始, 最高不超過15cmH2O。CPAP技術(shù)只能用于呼吸中樞功能正常有白主呼吸的病人，作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP。CPAP可和SIMV、MMV合用。5、PSV(Pressure Support Ventilation)壓力支持通氣。呼吸機的PSV開始送氣和停止送氣都是從白主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的，白主呼吸期間病人吸氣一開始，呼吸機即開始送氣，并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)白主吸氣流速降低至最高吸氣流速的25%時,送氣停止，病人開始呼氣，呼吸頻率、呼吸比由病人決定。PSV可作

5、為撤離呼吸機的一種手段，病人呼吸做功減少自覺舒服，利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)，對于有人機對抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)。PSV可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人的通氣量和氧合。-4-6、PCV(Pressure Controlled Ventilation)壓力控制通氣-預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時間。吸氣開始后，氣流速度很 快上升，到達預(yù)置壓力水平后，通過反響系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后呼氣開始。使用PCV時，氣道壓降低，沒有峰壓，發(fā)生氣壓傷少，利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換好。PCV多用于新生兒、嬰兒及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭，嚴重通氣

6、/血流比值失調(diào)患者，呼吸管漏氣時也能保證潮氣量的供給，氣管漏氣時應(yīng)選用PCV。7、VSV (Volume Support Ventolation)容量支持通氣。VSV是一種新型的白主呼吸通氣技術(shù)，病人白主呼氣啟動呼吸機后， 呼吸機能夠在每一次通氣過程中白主測定胸/肺順應(yīng)性和通氣頻率，根據(jù)白主呼吸能力的情況，白主調(diào)節(jié)下一次通氣的支持水平，使白主呼吸時通氣量穩(wěn)定在預(yù)調(diào)每分鐘通氣量之上，VSV與PSV區(qū)別是：PSV由吸氣支持壓力水平來輔助白主呼吸，支持壓力水平不能調(diào)節(jié)，當(dāng)病人白主呼吸能力發(fā)生變化時，潮氣量也隨之發(fā)生改變；VSV那么不同，可通過預(yù)設(shè)分鐘通氣量和頻率來設(shè)定潮氣量，而吸氣壓力水平由呼吸機根

7、據(jù)胸部 /肺順應(yīng)性和白主呼吸能力來調(diào)節(jié)。VSV可用于有自主呼吸能力的大手術(shù)恢復(fù)期患者，麻醉蘇醒期患者，流產(chǎn)后販血癥合并呼吸衰竭者和肺損傷者。VSV改善了機械通氣對循環(huán)的不良影響，減少機械性肺損傷，病人更舒適，縮短呼吸機的撤離時間。8、PRVC(Pressure Regulated Volume Control)壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣。它的獨到之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的根底上，呼吸機能夠自動連續(xù)測定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)調(diào)節(jié)下一次通氣時的吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓機械通氣的氣壓損傷，PRVC是結(jié)合VC(容量控制)和PC(壓力控制)優(yōu)點的一種智能化的新型通氣

8、技術(shù)，適用于無白主呼吸能力患者，肺各局部時間常數(shù)明顯不等的患者和需要較高的始流速才能打開關(guān)閉者的局部肺區(qū)域的患者。9、VAPS(Volume Assured Pressure Support)容量保證壓力支持通氣。包含了容量控制呼吸及壓力控制呼吸的-6-優(yōu)點，減少了患者的呼吸做功，通過匹配病人與呼吸機的流速及維持整個吸氣周期的峰壓來維持氧的供給。VAPS確保提高人機同步及固定潮氣量的輸出，保證病人舒適。VAPS是一項非常值得在臨床推廣應(yīng)用的新型通氣技術(shù)。10、ASV Adapt Support Ventilation 適應(yīng)性支持通氣。在白主呼吸和指令性通氣時，都可使用ASV。應(yīng)用ASV ,需設(shè)

9、分鐘通氣百分數(shù)，氣道壓報警上限值和患者體重三項參數(shù)，從通氣工作開始的瞬間就持續(xù)檢測每一次呼吸的順應(yīng)性，氣道阻力，呼吸時間常數(shù)等各項指標(biāo)。根據(jù)最低做功原理白動調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。ASV以最低的氣道壓力和最低的呼吸頻率來滿足患者的通氣需求，防止壓力傷，容量傷和呼吸急促。ASV是目前最理想的通氣和撤機的模式。呼吸機一般分為：常頻呼吸機成人1060次高頻呼吸機成人60次體外模肺常頻呼吸機又包 括：正壓呼吸機 和負壓呼吸機，而我們最常用的就是氣道內(nèi)正壓呼吸機。一個完善的呼吸機由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三局部構(gòu)成。1.供氣裝置由空氣壓縮機提供高壓空氣、氧氣供給裝置或氧氣瓶提供高壓氧氣和空氧混合器組成

10、。 主要提供給病人吸入的氧濃度在21%100%的高含氧氣體。2.控制裝置 由計算機對設(shè)置參數(shù)及實測值進行智能化處理，通過控制 器發(fā)出不同指令 來控制各傳感器 、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。3.病人氣路由氣體管道、濕化器、過濾器等組成。在呼吸機的使用操作中，首先需要選擇和設(shè)置許多參數(shù)，這也要k屬于非臨床的工程人員和臨床醫(yī)務(wù)人員一樣，了解根本參K的含義、要求、1通過介紹呼吸范圍等。機的根本操作來了解具根本參數(shù)的選擇和設(shè)ki.呼吸模式選擇 加呼吸機的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機型最-8-常用的有三種模式：1A/C輔助/控制通氣：病人有白主呼吸時，機械隨呼吸啟動，一旦白發(fā)呼吸在一定時

11、間內(nèi) 不發(fā)生時，機械 通氣白動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。2SIMV同步間歇指令性通氣 ：呼吸機于一定的間歇時間接收白主呼吸導(dǎo)致 氣道內(nèi)負壓信號 ，同步送出氣流 ，間歇進行 輔助通氣。SPONT白主呼吸：呼吸機的工作都由病人白主呼吸來控 制。在以上三種根本 模式下，各類呼 吸機還都設(shè)計了 針對各種疾病的呼吸功能，供使用時選擇。例如：aPEEP呼吸終末正壓：在機械通氣根底上，于呼氣末期對 氣道施加一個阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。bCPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 ：在白主呼吸的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)人 為地施以一定程 度的氣道內(nèi)正壓 ?？煞乐箽?道內(nèi)萎陷。cPSV壓力支持：

12、在白主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。dMMV預(yù)定的每分鐘通氣量：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，缺乏的氣量由呼吸機供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機那么白動停止供氣。(e) BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同上下的正壓水平白 主呼吸?？梢暈镻SV + CPAP + PEEP。(f) APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣 暫時放氣，降低氣道壓力而形成的通氣。2.通氣方式選擇在選擇好呼吸模式后，就要選擇或要知道通氣方式：(1)容量控制通氣(VCV):設(shè)定一個潮氣量，由流量X吸氣時間來調(diào)節(jié)。壓力控制通氣(PCV):設(shè)定一個壓力，它

13、是由吸氣平臺壓 決定。3.觸發(fā)方式選擇(1)壓力觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的壓力到達一定的限值時，呼吸即切換。-10-(2)流量觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的流速變化到一定值時，呼吸即切換。由于其靈敏度高、后滯時間短，已被廣泛應(yīng)用。(3)時間切換：由時間來控制，設(shè)定的時間一到，呼吸即切換。4.報警參數(shù)選擇呼吸機的各種參數(shù)的設(shè)置是相互關(guān)聯(lián)的，所以我們要知道各種設(shè)置的根本含義和正常值范圍，才能準(zhǔn)確地設(shè)置報警參數(shù)。10l/min。呼吸機使用中,報警上下限的設(shè)置也非常重要。如果報警K置與病人實際值太接近，就會造成呼吸機經(jīng)常性的報警；如果報警設(shè)置范圍太大，就會失去報警意義。因機型的不同報警的設(shè)置也各不一樣，但一般都應(yīng)有：(1)管

14、道壓力上下限報警。(2)潮氣量上下限報警。(3)呼吸暫停間隔時間報警。(5)呼吸頻率上下限報警。(4)分鐘通氣量上下限報警。以上就是呼吸機在操作中需要選擇和設(shè)置的根本參數(shù)。這里的只是各類呼吸機所共有的最根本的概念。各種廠牌的呼機都是在此基礎(chǔ)上冉升發(fā)一些新的功能，而這些功能主要是針對臨床使用的1引言成人應(yīng)用呼吸機的生理指標(biāo)為：潮氣量57ml/kg ;呼吸頻率1220次/分;氣道壓3035cmH2O;每分鐘通氣量6-12-傳統(tǒng)的通氣模式包括強制通氣(CV)、輔助通氣(AV)、強制/輔助通氣(A / CV)、間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、 呼氣末

15、正壓通氣(PEEP)、 深呼吸(SIGH)、 手動呼吸(MV)等2呼吸機的呼吸模式及應(yīng)用2. 1壓力支持通氣(PSV)病人通過呼吸機在白發(fā)吸氣時，從呼吸機所設(shè)置的按需閥得到一個附加氣流，接受氣道內(nèi)的正壓支持。PsV比間歇正壓通氣(IPPV)的吸氣峰壓低，這與白主呼吸所產(chǎn)生的胸腔負壓有關(guān)，在相同的壓力下，PsV的潮氣量大于IPPV，這有利于減少VD/vT比值，提高肺泡通氣量，改善通氣，亦有利于減少對血 流動力學(xué)的影響，PSV是發(fā)揮病人白主呼吸的一種有用的局部輔助呼吸模式，但PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PsV ,一般臨床多采用SIMV與PS

16、V低水平壓力支持相結(jié)合的方 式.代表的機型有SIMENS 900C、PB840、DRAGER E vITA系列、NEWPORT E200及BEAR 1000等呼吸機，在DRAGER EVITA系列呼吸機中還采用了先進的輔助白主呼吸壓力支持(ASB)技術(shù)，除調(diào)節(jié)支持的壓力外還可調(diào)節(jié)壓力上升時間來改-11-14-變壓力支持的斜率，使得壓力支持的l方式更為靈活。2 . 2雙相氣道正壓通氣(BIPAP)BIPAP是一種壓力/時間循環(huán)的通氣模式，俗稱“萬能模式，它是通過軟件程序設(shè)置兩個不同水平的CPAP，即P1和P2及其執(zhí)行時間Tl和T2 ,病人可在設(shè)置的時間內(nèi)，在兩個不同 水平的CPAP上進行白主呼吸

17、，應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用PAP對增加患者的氧合具有更明顯的作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段，均可用BIPAP模式作為患者白主呼 吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。但一般認為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機械輔助功并不是很高，代表的機型有DRAGER EVITA 4。2 . 3氣道壓力釋放通氣(APRV)讓病人在持續(xù)氣道內(nèi)壓力帶短暫壓力釋放的情況下白主呼吸，在病人白主吸氣的高壓段，呼吸機提供呼吸環(huán)路高流量的氣體以保持一個幾乎恒定的CPAP水平，保持了較人體在大氣壓下白主呼吸時更高的肺容量，為了輔助呼吸，CPAP短暫的下降以允許功能殘氣量(FRC)有瞬

18、間的降低，此時可以通過肺的白 然順應(yīng)性使氣體被動排出，去除二氧化碳。APRV方式下生理-16-死腔減少，在延長的吸氣相中氣體在肺內(nèi)分布較好，這種通氣 模式適用于氣體交換很差的病人，由于加壓時希望氣體盡可能排出，故對氣道阻塞的病人效果不佳，代表的機型有DRAGEREVITA4.其中PB840的BILEVEL、SIMENS SERVO 300 /300A中的BIVENT和HAMITTON伽利略中的DUOPAP包含了BIPAP和APRV兩種方式。2 . 4按比例輔助通氣PAv按比例輔助通氣PAV又稱為比例壓力支持ees，呼吸機根據(jù)病人吸氣容量，吸氣流量，按比例改變氣道內(nèi)壓，傳統(tǒng)的正壓通氣所提供的容量

19、均是固定的。而PAV所提供的容量和氣道壓力按照病人瞬間的吸氣努力成比例地增加，使吸氣努力與通 氣之間趨于一致。由于PAV保護并加強病人白身控制機制，使通氣時氣道峰壓降低，過度通氣的可能性減少，防止機械損傷，大大降低呼吸功，因PAV需要有病人白主呼吸努力，故對中樞抑制和異常呼吸形式的病人呼吸過快或過慢效果不佳。代表的機型有PB 840 SERIES。 醫(yī)療器械w.chinamedi2 . 5反比通氣IRVIRV通過逐步延長吸氣時間使吸呼比I : E大于1:1的一種通-13-17-氣方式。IRV在吸氣過程中提供一個時問較長的正壓以進一步 復(fù)張萎陷的肺泡，這種正壓同時使肺泡緩慢充氣，從而改善通氣，較

20、短的呼氣時間不可防止地產(chǎn)生PEEPI,從而防止肺泡萎 陷并提高肺泡穩(wěn)定性，IRV主要用于對PEEP治療無效的急性 呼吸衰竭，如嚴重的ARDS，由于IRV給病人強加了一個非白然的呼吸模式，引起病人不適，多需給予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥，避 免病人與呼吸機對抗，對嚴重氣道阻塞性肺疾病和心功能不全的病人要慎用，2 . 6容量保障壓力支持通氣VAPSVAPS是一種不僅可提供與病人同步的壓力支持通氣，同時也能提供有容量保證作用的容量支持通氣的機械呼吸模式，該模式在保持最低水平潮氣量的同時，又有很好的同步輔助作用，呼吸機提供的流量與病人所需的流量一致，從而減小呼吸肌負荷，降低呼吸功并防止過度通氣，該模式可于多種通氣

21、模式聯(lián) 合使用，代表的機型有BIRD 8400STI,類似的通氣模式還有BERR1000呼吸機中的壓力擴增PA。-18-2 . 7每分鐘指令通氣MMVMMV只有在病人白主呼吸不夠且低于預(yù)設(shè)的最小分鐘通氣量時會白動增加機械通氣，相反，恢復(fù)白主呼吸能力的病人在沒有改變呼吸機參數(shù)情況下，會白動將通氣水平降低，MMV特別適用于那些神志紊亂而導(dǎo)致的白主呼吸不穩(wěn)定的病人，如腦炎，鎮(zhèn)靜藥過量，全身麻醉，急性腦損傷等，而對于那些淺快呼吸而導(dǎo)致肺泡通氣缺乏的病人要慎用MMV,2 . 8壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)PRVC實際是一種壓力控制通氣，呼吸機連續(xù)測定病人的順應(yīng)性，在病人當(dāng)前的肺順應(yīng)性條件下以最小的氣道壓

22、力，到達選定的潮氣量VT并防止出現(xiàn)峰壓，該模式下人機協(xié)調(diào)好，潮氣量恒定，可保障白主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣平安。對通氣功能的影響機械通氣的主要目的是通過提供一定的驅(qū)動壓以克服呼吸機管路和呼吸系統(tǒng)的阻力，把一定潮氣量的氣源按一定頻率送入肺內(nèi)而獲得一定量的分鐘通氣量。驅(qū)動壓和阻力的比照關(guān)系決定潮氣量，用運動方程(equation of motion )表示為：P=VT/C+FXR-19-P為驅(qū)動壓，由白主呼吸和呼吸機共同提供。機械通氣另一方面通過糾正低氧和CO2潴留，使呼吸肌做功環(huán)境得以改善。但長期應(yīng)用呼吸時機使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機依賴。為了防止這種情況的發(fā)生，臨床上可根

23、據(jù)病情的好轉(zhuǎn)，給予適當(dāng)?shù)暮粑摵?。VT為潮氣量，與呼吸頻率共同決定分鐘通氣量。C為呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性(compliance)，其倒數(shù)為彈性，大小與彈性阻力有關(guān)。正壓通氣可通過復(fù)張萎陷肺泡、減輕肺水腫和增加肺外表活性物質(zhì)的生成，使肺順應(yīng)性改善。假設(shè)氣道壓過高，那么肺泡過度擴張和肺外表活性物質(zhì)減少，順應(yīng)性降低。R為粘性阻力(resistance),由呼吸機管路、人工氣道和呼吸系統(tǒng)氣道阻力三局部構(gòu)成。其中人工氣道使氣道阻力增加較為明顯，大小與人工氣道的管徑及長度有關(guān)。正壓通氣對氣道的機械性擴張作用可在一定程度上降低氣道阻力。F為氣體流速。流速大小和流速波形的不同，對通氣和換氣有不同的影響。此外，機械通

24、氣使肺擴張及缺氧和C02潴留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳人呼吸中樞的沖動減少，白主呼一方面全部或局部替代呼吸肌做功,使呼吸肌得以放松、休息;-16-22-吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌機械感受器傳入沖動的改變, 也可反射性地使白主呼吸抑制。2.對換氣功能的影響一般而言，正壓通氣對通氣的影響往往是有利的，而對換氣功能的影響如何，那么取決于使用者 能否合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。(1)對通氣/血流比值(V/Q)的影響V/ Q改善：一方面通過機械性擴張作用使通氣不良肺泡的肺氣容積增加，并通過增加肺泡通氣使低V/ Q趨于正常，另一方面能使萎陷肺泡重新復(fù)張，減少分流，并通過改善低氧和CO2潴留，緩解肺血管

25、痙攣，降低死腔通氣，使高V / Q亦趨于正常。V/ Q惡化：往往見于氣道壓較高和/或肺順應(yīng)性較好時， 此時局部肺泡過度充氣(hyperinflation)，肺泡壓較高，使得肺血管受壓，肺血流減少；而過高的胸內(nèi)壓又使回心血量減少， 心輸出量降低，均能導(dǎo)致V/ Q增加；如果潮氣量較小，局部肺泡通氣缺乏，肺泡壓力低，血流增多，分流增加，會造成V/ Q降低，同樣不利于氣體交換。(2)對彌散功能的影響 彌散功能與膜彌散能力、肺-23-血管床容積和氣體與血紅蛋白的結(jié)合速率有關(guān)。正壓通氣通過減 輕肺水腫、增加功能殘氣量和提高肺泡與毛細血管之間的壓力 梯度，使彌散能力增加；但回心血量減少，使肺血管床容積下 降

26、，彌散降低。(二) 對循環(huán)系統(tǒng)的影響(心肺交互作用)正壓通氣通過對肺容積、胸內(nèi)壓和呼吸功耗的影響而影 響循環(huán)系統(tǒng)的功能。1.肺容積變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響(1)白主神經(jīng)系統(tǒng)肺擴張反射性地引起副交感興奮， 心率和血壓下降。(2)肺血管阻力肺容積增加一方面使肺泡周圍的肺泡 血管(alveolar vessel )受壓，阻力增加；另一方面，受間質(zhì) 壓力(interstitial pressure)影響的肺泡外血管(extraalveolar vessel )在肺容積增加時，由于間質(zhì)彈性回縮力增加，間質(zhì)壓 降低，其阻力下降。但肺容積增加總的凈效應(yīng)往往是使肺血管阻力增加。肺容積降低時，由于肺彈性回縮力下降，

27、肺泡外血 管阻力增加，同時使終末氣道趨于陷閉，產(chǎn)生低氧性肺血管收縮，肺血管阻力進一步增加。在ARDS和肺間質(zhì)纖維化患者加用呼氣末正壓(PEEP ),使功能殘氣量增加，在一定程度上 可降低肺血管阻力。(3)對心包腔的擠壓 類似心包填塞， 使回心血量減少，心輸出量降低。嚴重時使冠脈受壓，心肌供血減少，心功能受 損。2.胸內(nèi)壓的變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響正壓通氣使胸內(nèi)壓增加 r 血液回流Jr右室前負荷Jr心 輸出量同時，心室跨壁壓(心室壁內(nèi)和心室壁外壓力之差)$ 7 左室后負荷$ 7 心輸出量f。正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響與多種因素有關(guān)：(1)氣道壓力： 通常認為氣道平均壓在7cmH2O以上或PEEP5cm

28、H2O時即可引起血流動力學(xué)變化。(2)心臟的功能狀態(tài)：正壓通氣由于能減少靜脈回流和左室后負荷，可能對心輸出量產(chǎn)生一定的影響。對于健康心臟，其心輸出量的變化主要與前負荷有關(guān)，對后負荷的變化相對不敏感，因而往往使心輸出量降低。但心功能不全者對前負荷相對不敏感，主要與后負荷有關(guān)，故合理應(yīng)用正壓通氣往往能改-19-善其心功能(3)前負荷：血容量缺乏的患者，對正壓通氣的影響非常敏感，上機前應(yīng)盡量補足血容量。(4)肺的力學(xué)性質(zhì)：肺的順應(yīng)性越好，循環(huán)系統(tǒng)對正壓通氣的反響越敏感；反之，影響那么不明顯。如在ARDS患者,由于其肺順應(yīng)性較差，可以給予很高水平的PEEP(10-20cmH2O),但心功能不會受很大的

29、影響。但對于肺順應(yīng)性正常的患者，即使較低水平的PEEP (5cmH2O),也可能引起心功能較明顯的變化。(5)呼吸功耗：白主呼吸的呼吸功耗越大，心臟負擔(dān)越大。在危重病患者， 由于缺血、感染等的影響， 心功能常受損，在心輸出量缺乏以代償呼吸功耗的增加時，往往會發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭。正壓通氣可完全或局部替代白主呼吸，使呼吸功耗降低，從而減輕心臟的負擔(dān)。(三) 對氧輸送量(DO2)的影響DO2由呼吸、循環(huán)功能和血紅蛋白水平共同決定，其大小直接決定了機械通氣改善組織氧合的效果。在臨床實踐中應(yīng)通過調(diào)節(jié)通氣模式和參數(shù)使DO2到達最正確，而不應(yīng)僅僅關(guān)注某-20-26-一個系統(tǒng)的變化。四加重或減輕肺損傷大

30、量的研究證實，過大或過小的潮氣量或PEEP都可能會對肺造成損傷，而合理應(yīng)用機械通氣有助于減少肺損傷。五對其他臟器功能的影響1.消化系統(tǒng) 正壓通氣時胃腸道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮細胞受損， 加之正壓通氣本身也可作為一種應(yīng) 激性刺激使胃腸道功能受損，故上機患者易并發(fā)上消化道出血6% -30%。正壓通氣時肝臟血液灌注和回流受阻，肝功能 受損，膽汁分泌亦受一定影響。2.腎臟 由于正壓通氣時回心血量和心輸出量減少，使腎臟灌注不良，并激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)RAAS，同時抗利尿激素ADH分泌增加，從而導(dǎo)致水鈉潴留，甚至腎功能衰竭。 但缺氧和CO2潴留的改善又有利于 腎功能的恢復(fù)。3.中樞

31、神經(jīng)系統(tǒng)PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨 之降低。正-27-壓通氣使顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高?？傊?，正壓通氣對機體的影響是全身性的，其中對呼吸往與當(dāng)時的呼吸和循環(huán)功能有關(guān)。此外，正壓通氣對機體的影響是雙向的，既有利，又有弊，所以被稱之為“雙刃劍。因而在實施正壓通氣時， 要著眼全身，注意對各臟器功能進行監(jiān)測，同時又要權(quán)衡利弊，把握住矛盾的主要方面，隨時調(diào)整通氣模式和參數(shù)。四、機械通氣的目標(biāo)和應(yīng)用指征一機械通氣的目標(biāo)明確機械通氣的目標(biāo)是針對每個患者制定機械通氣策略和具體調(diào)整通氣參數(shù)時的出發(fā)點和依據(jù)。一般而言，機械通氣的目標(biāo)包括：為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后；充分機械通氣可用于改善很多疾病的病癥。本節(jié)中將詳細介紹機械通氣的目標(biāo)和應(yīng)用指征。 的通氣和氧合；穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)；盡量減少和防止肺損傷。這些目標(biāo)是相互聯(lián)系的，其中改善預(yù)后是貫穿機械通氣始終的最高目標(biāo)，也是從接觸機械通氣開始就必須把握的最根本的原那么，在決定是否給病人上機之前，一定要充分估計原發(fā)病的可逆程度和患者可能的最終預(yù)后。而能否達此目標(biāo)， 必須不斷通過調(diào)整機械通氣策略和通氣參數(shù)和循環(huán)系統(tǒng)的影響最為直接和重要,對其他系統(tǒng)的影響程度往-22-30-以保證充分的通氣和氧合，穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，并盡量減少和防止肺損傷。(二)機械通氣的應(yīng)用指征1.應(yīng)用范圍 機械通氣可用于改善具有下述病理生理狀態(tài)的疾病：通氣