關(guān)于成立護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

1、祥云縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組的通知各科室：為了進一步加強護理質(zhì)量管理工作，經(jīng)院辦會研究決定：成立 護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組并定期開展護理質(zhì)量檢查，具體組成人員如 下：組長：孫燕成員：劉艷君：護理文件書寫質(zhì)控組呂紅萍：消毒隔離質(zhì)控組楊鑫磊：病區(qū)管理質(zhì)控組李翠娟：護理技術(shù)質(zhì)控組曾蘭：搶救藥品質(zhì)控組徐家美：分級護理質(zhì)控組李佳蓮：基礎(chǔ)護理質(zhì)控組職責(zé)1 .在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定護理工作的各項考核標(biāo)準質(zhì)量控制 標(biāo)準，確定護理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進2 .每月對全院護理質(zhì)量進行檢查，嚴格掌握質(zhì)量標(biāo)準，正確評 價護理工作，對存在的問題進行分析研究，提由持續(xù)性改進措施， 在全院護理會議上進行評價，督促落實。

2、3 .負責(zé)患者滿意度的調(diào)查。4 .對護理缺陷，差錯事故進行分析，討論，鑒定，提由處理意 見。5 .制定全院護理人員培訓(xùn)方案，考核方案、獎懲制度。祥云縣中醫(yī)醫(yī)院護理部二0 一二年一月五日祥云縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)療護理質(zhì)量管理組的通知各科室：為了加強醫(yī)療護理質(zhì)量管理，堅持以病人為中心、把堅持持續(xù) 改進醫(yī)療護理質(zhì)量和保障醫(yī)療衛(wèi)生安全作為醫(yī)療護理的核心內(nèi)容， 牢固樹立為病人服務(wù)的安全宗旨、為人民群眾服務(wù)、提供優(yōu)質(zhì)、高 效安全的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高護理質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、 有效性，特成立醫(yī)療護理領(lǐng)導(dǎo)組：組長：廖銀花（院長）組員：姚強德（書記）：王國法（副院長）：行政彭云輝（副院長）：醫(yī)療質(zhì)量孫燕（

3、護理部主任）護理質(zhì)量職責(zé)一、負責(zé)制定醫(yī)療護理管理工作制度和工作計劃，并組長落實。二、負責(zé)組織醫(yī)療護理質(zhì)量管理的培訓(xùn)教育工作，加強醫(yī)護員 工的質(zhì)量意識。三、負責(zé)醫(yī)療護理質(zhì)量的監(jiān)督檢查工作，提高醫(yī)療護理質(zhì)量， 防范醫(yī)療護理差錯和事故，保證醫(yī)療安全。四、深入科室，督促檢查 醫(yī)療規(guī)章制度的落實情況， 技術(shù)發(fā)現(xiàn) 問題，加強預(yù)防性的管理，控制影響醫(yī)療護理質(zhì)量的因素。五、組織院內(nèi)專家對重大醫(yī)療差錯或事故進行調(diào)查、討論、提 由處理意見。六、根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的醫(yī)療護理工作 情況，制定質(zhì)量考核標(biāo)準。七、定期將醫(yī)療護理質(zhì)量問題向全院職工以簡報的形式公布。祥云縣中醫(yī)醫(yī)院二0 一二年一月十日 祥云縣

4、中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院感染管理組的通知各科室：醫(yī)院感染的預(yù)防和控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要內(nèi)容， 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，控制醫(yī)院感染，特成立醫(yī)院感染管理 組：組長：廖銀花（院長）組員：姚強德（書記）：彭云輝（副院長）：醫(yī)療質(zhì)量孫 燕（護理部主任）護理質(zhì)量梁艷萍（檢驗科主任）院內(nèi)感染監(jiān)測職責(zé)一、根據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定醫(yī)院控制醫(yī)院感染規(guī)劃，并監(jiān)督 落實。二、研究并制定預(yù)防醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施 進行考核和評價。三、建立議會制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染的重 大事件，遇緊急情況隨時召開。四、配合藥事委員會提由合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。五、研究確定重點部門、環(huán)節(jié)、流程、危險

5、因素以及采取的措 施，明確各部門、人員在控制感染中你的責(zé)任。六、每月間將監(jiān)測的結(jié)果報告科室。祥云縣中醫(yī)醫(yī)院二0 一二年一月十日祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法各科室：根據(jù)2002年9月1日，由國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例正 式施行。為了深入貫徹條例的有關(guān)精神，堅持“預(yù)防為主”的原則，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法如下：一、組織機構(gòu)成立：“ 醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)委員會”組長：廖銀花副組長：姚強德王國法 彭云輝組員：孫燕姚春傳 梁維瓊楊斌二、工作職責(zé)1 、 制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法， 對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)

6、療過失行為，按照預(yù)案及時采取措施；2 、 具體負責(zé)醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療事故的處理， 有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關(guān)部門報告；3 、 接待患者的投訴， 向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛；4 、 做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作， 提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；5、負責(zé)處理應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療事故經(jīng)濟賠償事宜；6 、 對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反 條例 規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見；7 、 加強對全院 醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育， 每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會議，對實際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故

7、苗頭認真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時通報有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施（ 1 ）加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識 ，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。（ 2 ）切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。（ 3 ）隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴格履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。（ 4 ）嚴禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。（ 5 ） 認真落實各級人員崗位責(zé)任制 ,嚴格遵守各項

8、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。（ 6 ） 各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。（ 7 ）嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。（ 8 ）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強科間協(xié)作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)院治療。9 ）臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手

9、術(shù)期等重點病人的處理過程中， 要堅持對各項診療常規(guī)、 制度、標(biāo)準的落實。要注重個人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當(dāng)、對各種預(yù)后估計充分。應(yīng)堅持三級醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。（ 10 ）嚴格執(zhí)行云南省病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。 死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對外散布， 否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔(dān)一切責(zé)任。（ 11 ） 醫(yī)技科室應(yīng)完善適應(yīng)科室特點的三級檢診制度。 放射科實行三級

10、閱片、 審核報告制度； 急診 X 線、 B 超、 心電圖等檢查必須及時完成；檢驗科室當(dāng)日報告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗必須在接到標(biāo)本后30min 內(nèi)出具結(jié)果 （個別檢查項目除外） 。 各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。（ 12 ） 嚴格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)審批制度。 在醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進行充分論證后上報醫(yī)務(wù)部，同時做好新業(yè)務(wù)開展前的準備工作，最后醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)專家及職能科室進行審核、批準后方可開展。13 ） 建立醫(yī)療差錯上報制度。 無論是個人或科室， 一旦發(fā)

11、生醫(yī)療差錯都應(yīng)上報，一般差錯要求每月初上報，嚴重差錯要求當(dāng)日上報。由當(dāng)事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負責(zé)人負責(zé)組織調(diào)查，實事求是寫出調(diào)查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務(wù)科備案。不允許瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序（ 1 ）一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并迅速采取積極補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。（ 2 ）科主任應(yīng)立即組織調(diào)查，實事求是的寫出調(diào)查報告并在 24 小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)部。報告內(nèi)容包括：報告單位、報告時間、事故發(fā)生的時間、地點

12、、經(jīng)過、后果（死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等）、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患者是否尸檢、尸檢結(jié)果、 科室初步處理意見、 根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)今后需加強的防范措施等。待事故處理完畢后，再經(jīng)由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員討論、定性后，得出最終處理意見，上報醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組備案。（ 3 ）醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，決定是否封存醫(yī)療事故處理條例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。（ 4 ）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當(dāng)事科室人員及患者或患者家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，交由醫(yī)院保管。（ 5 ）如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時征詢患方直

13、系親屬是否同意尸檢，患方無論同意與否，均應(yīng)書面簽署意見及時交回，并在病歷中認真規(guī)范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復(fù)，應(yīng)當(dāng)如實記載，并由在場人員簽名作證。（ 6 ）規(guī)定由科主任與醫(yī)務(wù)科共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進行溝通解釋。任何科室和個人不得擅自表態(tài)答復(fù)患方要求或同意減免患者醫(yī)療費用。（ 7 ）接待投訴工作人員應(yīng)本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠溝通、謹慎答復(fù)、 認真負責(zé)” 的態(tài)度， 積極應(yīng)對患方聚眾過激行為， 并做到 “言行有理、有利、有節(jié)”，依法維護醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。為了防止矛盾進一步激化，應(yīng)及時通知醫(yī)院保衛(wèi)科或醫(yī)院總值班，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)。（ 8 ）經(jīng)溝通無效者，一旦進

14、入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)實事求是完善相關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進行應(yīng)訴準備。五、處罰辦法（ 1 ）因玩忽職守、嚴重瀆職、嚴重違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)而造成重特大醫(yī)療事故者，由直接責(zé)任者承擔(dān)全部經(jīng)濟賠償，給予直接責(zé)任者開除，必要時移交司法機關(guān)處理。（ 2 ）一級醫(yī)療事故：賠償在 20 萬元以下、 10 萬元以上的，給予直接責(zé)任者開除或留用一年、記大過處分一次，降職低聘一年，停發(fā)一年效益工資。 直接責(zé)任者承擔(dān)賠償額的 10% ， 科室承擔(dān)賠償額的 10% ， 科室主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)賠償額的 5% 。（ 3 ）二級醫(yī)療事故：出現(xiàn)二級醫(yī)療事故賠償在 5 萬元以上十萬元以下者，給予直接責(zé)任者記大過處分一次，停發(fā)半年效益工資。直接責(zé)任者承擔(dān)賠償額的 8% ， 科室承擔(dān)賠償額的 8% ， 科室主要領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)賠償額的 4% 。（ 4 ）三級醫(yī)療事故：發(fā)生三級醫(yī)療事故賠償額在五萬元以下的，給予直接責(zé)任者嚴重警告一次，停發(fā) 3 個月效益工資。直接責(zé)任者承擔(dān)賠償額的 6% ，科室承擔(dān)賠償額的 6% ，科室主要領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)賠償額的 3% 。（ 5 ）凡是因差錯、誤診、過失發(fā)生醫(yī)療糾紛未構(gòu)成醫(yī)療事故的，給醫(yī)院造成一定經(jīng)濟賠償?shù)模o