感染性心內膜炎描述

1、 感染性心內膜炎感染性心內膜炎 infective endocarditis infective endocarditis 概述概述 ?小兒感染性心內膜炎（IE）是一種嚴重的感染性疾病。其死亡率可高達20%-25%。發(fā)病率有明顯的增加趨勢。 原因：小兒先天性心臟病的成活率明顯增加；危重新生兒及嬰兒的靜脈內置管術應用增多等因素有關。 發(fā)病機制發(fā)病機制 發(fā)病過程中2個因素起關鍵作用: 心臟或大血管存在結構異常，并且該異常存在明顯的壓力階差造成明顯的血液湍流（能導致內皮損傷和血小板血栓形成）。主動脈瓣疾病最常見，繼發(fā)孔房間隔缺損很少發(fā)生。新生兒的IE，多見于右側心腔，主要與靜脈內置管導致右心內膜損傷

2、有關。 細菌血癥，有時可能是一過性的細菌血癥。 ? 發(fā)病機制發(fā)病機制 ?大多數IE患兒具有先天性心臟病，除繼發(fā)孔型房間隔缺損，都可發(fā)生 IE。法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、主動脈瓣疾病、大動脈轉位和體肺動脈分流術后最常見；獲得性心臟病病史，風濕性瓣膜病，尤其是二尖瓣關閉不全也占據一小部分比例。 新生兒或吸毒者可能不存在先天性心臟病，往往發(fā)生主動脈瓣和二尖瓣的金黃色葡萄菌的感染。 發(fā)病機制發(fā)病機制 ?心臟內植入人工瓣膜或人工材料的患兒是發(fā)生IE的高危因素。 伴有二尖瓣返流的二尖瓣脫垂及肥厚型梗阻性心疾病患兒也可導致 IE的發(fā)生。 發(fā)病機制發(fā)病機制 ?任何局部的感染如膿腫、骨髓炎或腎盂腎炎均可導致菌血癥

3、。 最常造成菌血癥的是牙病，尤其是齲齒或牙齦病的患兒。菌血癥可發(fā)生在咀嚼或刷牙過程中。 病理病理 ?IE的贅生物往往存在于缺損的低壓腔內，缺損周邊或缺損對側（由于高速射流導致對側內膜損傷）。例如，在動脈導管未閉或體肺動脈分流術時發(fā)生 IE時贅生物存在于肺動脈內，二尖瓣返流時贅生物發(fā)生在二尖瓣的腱索上。 贅生物形成 病因學（微生物）病因學（微生物） ?既往，草綠色鏈球菌、腸球菌及金黃色葡萄球菌占IE患兒的90%的病例，最近幾年，這 3大細菌僅占IE患兒的50%-60%。 由真菌和HACEK菌（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、?？暇е碌?IE發(fā)生率有明顯升高，可占小兒IE的17%-30%，尤其在

4、新生兒和存在免疫缺損的患兒。 由腸球菌導致的IE在兒童比成人要少。 病因學（微生物）病因學（微生物） ?患齲齒和牙周病或牙科手術的患兒發(fā)生 IE最常見的致病菌為草綠色鏈球菌。 泌尿生殖系或胃腸道手術或操作的患兒發(fā)生IE時最常見的致病菌為腸球菌。 手術后發(fā)生的IE最常見的致病菌為葡萄球菌。 病因學（微生物）病因學（微生物） ?真菌性IE常見于新生兒、長時間應用抗生素的患兒、應用糖皮質激素的患兒或進行開胸手術的患兒，最常見的真菌是念珠菌和曲霉菌。 無論是院內感染還是存在局部病灶，金黃色葡萄球血癥均可作為診斷 IE的主要指標。 非細菌性病原體造成的 IE如伯納特立克次體、巴爾通體、衣原體國外已有報道

5、。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ?菌血癥（真菌血癥） 瓣膜炎 免疫反應 栓塞表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 ?多數有心臟結構異常，但無基礎心臟病的患兒?近年有上升趨勢，主要是敗血癥和肺炎患兒。 有近期進行過牙科操作或扁桃體切除術的病史，牙疼（由于齲病或牙周病）的病史更加常見。 嬰兒期IE常有開胸手術病史；由于一些侵入性操作增多等因素，新生兒 IE死亡率高，診斷難。 發(fā)病隱匿，發(fā)熱、疲勞、食欲減退和面色蒼白等表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 ?心臟雜音 ：具有診斷意義的是出現(xiàn)新的雜音和原有雜音改變。 發(fā)熱 ：發(fā)病率為80%-90%，體溫一般在38-39。 脾腫大 ： 發(fā)生率70%。 臨

6、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 皮膚表現(xiàn) ：發(fā)生率50%，繼發(fā)于皮膚的微血栓形成。 皮膚、粘膜或結膜瘀斑。 Osler結節(jié)：在手指或腳趾末端出現(xiàn)的痛的、豌豆大小的紅色結節(jié)。 Janeway斑：在手掌或腳掌上的小的、無痛性的出血性病變。 指甲下出血：指甲下的線狀出血。 ?瘀點 指和趾甲下線狀出血 Osler結節(jié) 指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié) Janeway損害 手掌、足底無痛性出血斑 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 其他器官的栓塞表現(xiàn) 可見于50%左右的患兒。 肺動脈栓塞：可見于VSD、PDA或體肺動脈分流術后。 中樞神經系統(tǒng)栓塞：可有驚厥和偏癱。少見的感染性動脈瘤。多發(fā)生于大腦中動

7、脈供血范圍，抗菌治療的2-4周內。發(fā)生栓塞的高危因素包括左心贅生物1cm、葡萄球菌或真菌所致IE、及治療后4-8周贅生物仍增大等。 ? 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 血尿和腎功能衰竭：免疫復合物性腎小球腎炎發(fā)生率最高可達 42%，但多數15%。 Roth斑：在視盤的周圍的卵圓形的出血灶伴有中心發(fā)白。在患兒中出現(xiàn)的幾率5%。 Roth斑:視網膜卵圓出血斑，中央為白色 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 ?伴有齲病、牙周病或泌尿生殖系統(tǒng)疾病。 在慢性病例中可出現(xiàn)杵狀指。 心力衰竭的各種體征。在沒有進行換瓣的患者，進行性心力衰竭最常出現(xiàn)在主動脈瓣感染的病例（29%）,高于二尖瓣（20%

8、）和三尖瓣（8%）的感染。 實驗室檢查實驗室檢查 ?細菌培養(yǎng)： 嬰幼兒1-3ml，年齡大的患兒5-7ml血量。接種在需氧菌的培養(yǎng)基上。 第一天要從不同的靜脈穿刺部位取 3次血，每次至少間隔1h。 血培養(yǎng)的陽性率國外報道多數在 90%以上，未用抗生素時，第1次血培養(yǎng)陽性率占96%，使用過抗生素，血培養(yǎng)率下降到 50%-60%。 實驗室檢查實驗室檢查 ?貧血，血色素小于12g/dl。但發(fā)生IE前存在紅細胞增多癥時，患兒的血色素可能在正常范圍。白細胞增多并伴核左移。 血沉增快、CRP增高見于大多數患兒。 30%的患兒可出現(xiàn)鏡下血尿。 超聲心動圖超聲心動圖 ?超聲心動圖檢查是目前診斷和處理IE患者的中

9、心。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)擺動性心內贅生物、瓣周膿腫、人工瓣部分裂開及新的瓣膜返流是目前診斷IE的主要指標。 在兒童經胸超聲心動圖（TTE）可發(fā)現(xiàn)直徑3mm及以上的贅生物，發(fā)現(xiàn)心內贅生物的敏感度可達81%。 肥胖兒童、手術后患兒及存在肺部過度通氣（如肺炎）的患兒，往往還需要經食道超聲心動圖（TEE） 超聲心動圖超聲心動圖 提示需進行手術治療的超聲心動圖特征 ?贅生物：贅生物：發(fā)生體循環(huán)血栓后仍持續(xù)存在贅生物；二尖瓣前瓣贅生物，尤其是對直徑10mm者；在最初兩周的抗生素治療期間發(fā)生1次的栓塞事件；盡管經過了有效的抗生素治療贅生物仍在增大。 瓣膜功能：瓣膜功能：急性的主動脈或二尖瓣關閉不全伴心功能衰竭的表

10、現(xiàn)；藥物治療無效的心力衰竭；瓣膜穿孔或破裂； 瓣周情況：瓣周情況：瓣膜裂開、破裂或瓣膜瘺；新出現(xiàn)的心臟傳導阻滯；盡管進行了有效的抗生素治療仍存在大的膿腫或膿腫仍擴大。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準) ) 主要指標： 1、血培養(yǎng)陽性： (1)分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內膜炎常見的微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、HACEK、腸球菌），并且沒有原發(fā)灶； (2)2次間隔12小時以上的血培養(yǎng)陽性或不論時間間隔多長存在4次的血培養(yǎng)陽性; (3)1次伯納特立克次體培養(yǎng)陽性或抗 IgG 抗體滴度 1:800。 ? 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準) )

11、2、心內膜受累證據： 應有超聲心動圖檢查心內膜受累證據，有以下超聲心動圖征象（對 于人工瓣膜推薦采用TEE檢查，其他患者選擇TTE為首選檢查）： （1）附著在瓣膜上或支持組織上的擺動性的贅生物，在返流束的經過的路徑上贅生物，或在植入人工材料上的且不能用結構變異解釋的贅生物； （2）心內膿腫； （3）瓣膜穿孔、人工薄膜或缺損補片新的部分裂開。 （4）新的瓣膜返流（僅是先前存在的心臟雜音的加重或改變是不夠的）。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準) ) 3、血管征象： ?重要動脈栓塞 ?膿毒性肺梗塞 ?感染性動脈瘤 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準) ) 次要

12、指標： （1）易感條件：基礎心臟病、心臟手術、心導管術、或中心靜脈插管，靜脈濫用藥物者； （2）發(fā)熱，體溫38，伴貧血； （3）血管征象：大動脈栓塞、感染性肺梗塞、感染性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway斑、瘀斑、脾腫大、鏡下血尿。 ? 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準) ) （4）免疫學征象：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑、或類風濕因子陽性。 （5）微生物學證據：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要指標中的要求，或存在符合IE主要指標的微生物的血清學陽性。 （6）原有心臟雜音加重、出現(xiàn)新的返流雜音，或心功能不全。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標準標準)

13、 ) 病理學指標 1、贅生物（包括已形成的栓塞）或心內膿腫經培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)贅生物。 2、存在贅生物或心內膿腫，并經病理檢查證實辦活動性心內膜炎。 ? 確診確診IEIE： （1）臨床標準：2項主要指標；或1項主要指標及3項次要指標；或5項次要指標；或（曾用過抗生素？），心內膜受累證據和次要指標 2項。 （2）具有病理學指標1項。 可能可能IEIE： 1項主要指標和 1項次要指標；或3項次要指標。 排除排除IE: IE: ?有明確的其他診斷解釋的臨床表現(xiàn)：或經抗生素治療4d臨床表現(xiàn)消失：或經抗生素治療4d手術或尸解無感染性心內膜炎感染的證據；或不符合上述可能 IE的診斷標準。 治療治療 1.除非患

14、兒病情特別嚴重，要在 24-48小時內要進行3次或5次血培養(yǎng)標本的采集。在陽性培養(yǎng)結果中，約有 90%的病例可在最初2次的血培養(yǎng)得出致病微生物。 治療治療 2.在等待血培養(yǎng)的結果的過程中可按照以下的原則進行經驗性的抗生素治療： （1）常用方案為一種抗葡萄球菌的半合成青霉素（如萘夫西林、苯唑西林或甲氧西林）聯(lián)合一種氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）進行抗菌治療。這種組合覆蓋了草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌及革蘭氏陰性菌?？稍偌由锨嗝顾?，以進一步覆蓋草綠色鏈球菌。 治療治療 （2）如果懷疑存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的IE，在上述方案中就應當用萬古霉素替代半合成青霉素 。 （3）對于青霉素過敏患兒，

15、也可用萬古霉素替代青霉素和半合成青霉素。 治療治療 3.抗生素的選擇依賴血培養(yǎng)及藥敏試驗結果，療程取決于患兒的基礎心臟情況、細菌耐藥情況等。 （1）長療程（一般4-8周）。 （2）治療療程均要從血培養(yǎng)陰性開始計算，在治療的第8周內均應再次取1-2次血培養(yǎng)保證抗菌素治療的效果。 （3）聯(lián)合治療時，應當將這兩種抗生素同時給予或盡量間隔短的時間內給予，以達到最大的聯(lián)合殺菌效果。 治療治療 ?各種常見情況下的抗生素治療方案： （1）鏈球菌性IE 自然瓣膜時： a. 青霉素敏感性鏈球菌感染 ?4周方案：青霉素或頭孢曲松。 ?2周方案：青霉素或頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素，不推薦使用于IE癥狀已經持續(xù)達3個月以上

16、的病例或同時具有心臟外感染灶或感染性動脈瘤的患者。 ?對青霉素及頭孢菌素過敏的患者，推薦使用慶大霉素聯(lián)合萬古霉素治療。 治療治療 b.對青霉素相當抵抗的鏈球菌感染：應用青霉素、氨芐西林或頭孢曲松4周，在最初治療2周內應用慶大霉素。 c.對青霉素耐藥的鏈球菌感染：應用抗腸球菌性IE的治療方案。 d.肺炎鏈球菌IE：約占鏈球菌IE3%-5%。根據分離細菌的藥敏試驗，決定用藥方案，應用大劑量的青霉素或三代頭孢菌素，對耐頭孢曲松的細菌可考慮加用萬古霉素和利福平治療。 治療治療 人工瓣膜或其他人工移植物感染時 ?青霉素敏感菌感染：6周的青霉素、頭孢曲松，聯(lián)合2周的慶大霉素。 ?青霉素耐藥菌感染：青霉素或

17、頭孢曲松同時聯(lián)合慶大霉素治療6周。 ?青霉素過敏的患兒：6周的萬古霉素聯(lián)合最初 2周的慶大霉素。 治療治療 （2）葡萄球菌性IE 自然瓣膜： ?甲氧西林敏感菌感染：萘夫西林或甲氧西林，聯(lián)合應用慶大霉素。對于青霉素過敏可用頭孢唑林。 ?耐甲氧西林株感染：萬古霉素靜脈注射 6周。 治療治療 人工移植物感染時： ?甲氧西林敏感菌株感染：萘夫西林或甲氧西林，聯(lián)合利福平至少6周，再聯(lián)合慶大霉素靜脈注射2周。對青霉素過敏患者可用一代頭孢菌素或萬古霉素替代萘夫西林。 ?甲氧西林耐藥菌株感染：萬古霉素至少 6周，再聯(lián)合上述療程及劑量的利福平及慶大霉素。 治療治療 （3）腸球菌性IE ?青霉素、氨芐西林或萬古霉

18、素聯(lián)合慶大霉素或鏈霉素。腸球菌對頭孢曲松及其他頭孢菌素耐藥，因此對腸球菌 IE不能選擇頭孢類抗生素。 治療治療 對青霉素、萬古霉素和氨基糖苷類抗生素敏感菌株：氨芐西林或青霉素靜脈注射，聯(lián)合慶大霉素。 自然瓣膜感染時，對于治療前病史3月的患者療程4周，對于病史3個月者療程6周； 人工移植物感染時，氨芐西林或青霉素聯(lián)合慶大霉素，療程不少于6周。 ?對青霉素過敏的患者，用萬古霉素，療程均為6周。 ? 治療治療 ?對青霉素，萬古霉素敏感但對慶大霉素耐藥的菌株：鏈霉素替代慶大霉素，其他抗生素包括青霉素、氨芐西林及萬古霉素的劑量及療程均同前。 對青霉素耐藥但對慶大霉素和萬古霉素敏感的菌株：氨芐西林-舒巴坦

19、，聯(lián)合慶大霉素，無論是自然瓣膜還是存在人工移植物感染時療程均為6周，對氨芐西林過敏者，用萬古霉素替代氨芐西林-舒巴坦。 治療治療 ?對青霉素、氨基糖苷類及萬古霉素耐藥的腸球菌感染：利奈唑酮可治愈 77%的萬古霉素耐藥IE，但該藥不良反應明顯。療程至少 8周。并且在抗菌治療的同時建議進行瓣膜置換術，因為僅抗菌治療治愈率小于 50%。 治療治療 （4）HACEK菌導致的IE HACEK菌導致的IE的治療推薦單獨使用頭孢曲松或其他二代頭孢菌素 4周，或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素治療4周 。 治療治療 （5）真菌性IE ?常是手術或藥物治療的并發(fā)癥。預后很差，即使聯(lián)合手術及抗真菌治療，真菌性心內膜炎的存活率

20、仍20%。 ?導致真菌性IE的主要是念珠菌和曲霉菌，而念珠菌比曲霉菌更常見。治療真菌性 IE一是要進行手術瓣膜置換，一是應用兩性霉素 B進行抗真菌治療。 治療治療 （6）培養(yǎng)陰性的IE 血培養(yǎng)前曾使用過抗生素導致的血培養(yǎng)陰性： ?自然瓣膜感染：病程較急的，應覆蓋包括金黃色葡萄球菌的抗生素；病程呈亞急性，應考慮包括金黃色葡萄球菌、營養(yǎng)變異性鏈球菌、腸球菌及HACEK菌。 人工瓣膜感染：換瓣術后1年內的感染，選擇覆蓋耐甲氧西林葡萄球菌的抗生素；換瓣術后2個月內的，選擇覆蓋需氧革蘭氏陰性桿菌的藥物，如頭孢吡肟；在手術后1年以上，選擇甲氧西林敏感葡萄球菌、草綠色鏈球菌和腸球菌感染，至少6周。 治療治療

21、 常規(guī)血培養(yǎng)培養(yǎng)不出來的營養(yǎng)需求復雜的病原體如伯納特立克次體、巴爾通體、衣原體等。懷疑是巴爾通體 IE可選擇6周的頭孢曲松聯(lián)合2周的慶大霉素方案進行治療。 治療治療 4.手術治療 ?決定IE患兒是否進行手術治療應當個體化。常見的手術指征主要包括： 不管什么機制導致的進行性心力衰竭，不論患兒是否存在菌血癥或是否完成了抗生素療程； 真菌性 IE。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 . 心力衰竭：可急性出現(xiàn)也可隱匿性出現(xiàn)。中1到重度的心力衰竭需緊急手術治療，能明顯提高生存率和保護心臟功能。 2. 瓣周感染擴散：增加了患兒發(fā)生心力衰竭及死亡的危險性，手術治療的幾率也大大增加。臨床上提示發(fā)生瓣周感染擴散主要包括

22、持續(xù)的菌血癥或發(fā)熱、反復栓塞、心臟傳導阻滯、心力衰竭及雖接受合適的抗生素治療仍出現(xiàn)了新的心臟雜音。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 3. 栓塞： ?體循環(huán)栓塞出現(xiàn)在22%-50%的IE患者，其中有65%的栓塞事件發(fā)生在中樞神經系統(tǒng)。栓塞最易發(fā)生于金黃色葡萄球菌、念珠菌、 HACEK等病原感染主動脈瓣或二尖瓣時發(fā)生。 ?發(fā)生體循環(huán)血栓仍持續(xù)存在贅生物及最初 2周的抗生素治療期間發(fā)生 1次的栓塞事件均為手術治療指征。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 4. 脾膿腫： ?脾栓塞的基礎上菌血癥導致細菌種植而發(fā)生。脾栓塞見于40%的左側心臟IE患者，僅有5%的脾栓塞患者發(fā)展為脾膿腫。 腹部CT和MRI是最好的診斷脾膿

23、腫的診斷方法。 治療主要是進行脾切除手術聯(lián)合合適的抗生素治療。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 5. 感染性動脈瘤 ?最常見于顱內動脈，其次是腹部動脈和上下肢動脈。 在大多數情況下，發(fā)生動脈瘤即是手術治療的指征。死亡率很高，可達 60%。 臨床表現(xiàn)變化較大，可出現(xiàn)劇烈頭痛，感覺異常，局部神經體征如半癱等。 IEIE患者的隨訪患者的隨訪 1. 近期隨訪： ?IE患兒在完成抗生素治療前，都要進行 TTE檢查，以再次確定患兒的心臟基礎狀態(tài)，以備下次復查時進行對比。 全面的口腔檢查，徹底治療任何口腔內的感染病灶及可能會出現(xiàn)感染的情況如齲齒。 近期隨訪的內容主要是注意患兒的病情復發(fā)、心力衰竭的出現(xiàn)或加重、抗生

24、素的不良反應等。 2.長期隨訪 ?IEIE患者的隨訪患者的隨訪 ?強調每天注意口腔衛(wèi)生，并且要有一名熟悉患兒病情的牙醫(yī)對患兒進行定期的牙科檢查。 監(jiān)測患兒是否存在心力衰竭的表現(xiàn)，定期進行全面的心臟檢查。 教育患兒家長，對于患兒發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時應立即就診。在處理原因不明發(fā)熱時如果沒有采集血培養(yǎng)不要盲目的進行抗生素治療。 預后預后 ?在小兒IE患者整體的治愈率為80-85%。對于草綠色鏈球菌感染患兒治愈率可達 90%以上，但是對葡萄球菌及腸球菌感染患兒僅有50%左右。真菌性IE患兒預后最差，死亡率極高80%。 預防預防 1. 根據患兒心臟情況危險度分級預防 IE的發(fā)生。 對于一些口腔手術或操作或其他的一些侵入性檢查或治療是需要預防 IE的。 ?需要預防IE的心臟情況危險度分級： 需要預防的情況需要預防的情況 高度危險者 ?人工心臟瓣膜，包括生物瓣和同種瓣膜移植 ?存在感染性心內膜炎病史 ?復雜的紫紺型先天性心臟?。ㄈ鐔涡氖?、大動脈轉位、法洛四聯(lián)癥等） ?手術建立