市政工程監(jiān)理專用表格模板

1、目錄工程開工 / 復(fù)工報審表 3施工組織設(shè)計（方案）報審表 5分包單位資格報審表 8報驗申請表 9進場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表 11施工測量放線報驗表 12砼澆筑報審表 13工程款支付申請表 15設(shè)計變更、洽商費用報審表 16（ ）月完成工程量報審表 17（ ）月支付匯總表 19工 程 簽 證 單 20監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 22工程臨時延期申請表 23費用索賠申請表 25工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備報審表 26原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單 27砼、砂漿試塊取樣成型見證單 29工程竣工報驗單 30（ ）月工、料、機動態(tài)表 31工 程 停 工 報 審 表 33監(jiān)理工程師通知書 34工程暫

2、停令 35工程款支付證書 37工程臨時延期審批表 38工程最終延期審批表 39費用索賠審批表 41監(jiān) 理 日 志 42巡 視 記 錄 43（ ）月份監(jiān)理月報表（一） 45（ ）月份監(jiān)理月報表（二） 48單位工程竣工預(yù)驗單 51旁站監(jiān)理記錄表 52監(jiān)理工作聯(lián)系單 53工程變更單 55A1工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號： 致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位 ）我方承擔(dān)的 工程，以完成了以下各項工作，具備了 復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附： 1 、復(fù)工報告2 、（證明文件）承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：項目經(jīng)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審

3、批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A2工程開工報審表工程名稱： 3# 安置區(qū)平場和東西 3#路旁平場工程編號： 001致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位 ）我方承擔(dān)的 3# 安置區(qū)平場和東西 3#路旁平場工程 ，以完成了以下各項工作， 具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附： 1 、開工報告2 、（證明文件）承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期審查意見：項目經(jīng)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）日期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A1施工組織設(shè)計（專項）施工方案報審表工程名稱

4、 : 3# 安置區(qū)平場和東西 3# 路旁平場工程編號： 001致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位 ） 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 3#安置區(qū)平場和東西 3# 路旁平場工程 施工組 織設(shè)計的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計專項施工方案施工方案承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字） 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見：建設(shè)單位（蓋章） 建設(shè)單位代表（簽字） 日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A2編

5、號： 002施工方案報審表工程名稱：小水田企業(yè)平場工程致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位 ）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 小水田旁企業(yè)平場 工程雨季施工方案的編制， 并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：雨季施工方案承包單位（章） 項目經(jīng)理 日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份。 A3分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位 ）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位） 具有承擔(dān)下列 工程的施工資質(zhì)和

6、施工能力， 可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。 分包后，我方仍 承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附；1、分包單位資質(zhì)材料2 、分包單位業(yè)績材料分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計承包單位（章）項目經(jīng)理日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4土石方開挖 報驗申請表工程名稱： 3# 安置區(qū)平場和東西 3#路旁平場工程編號： 001致：貴州省紅果經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會（建設(shè)單位 ）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，

7、請予審查和驗收附件：承包單位（章） 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A4-1進場主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表工程名稱：東西二號路道路工程 編號： 001項目管理人員項目部項目負(fù)責(zé)人劉寶輝項目經(jīng)理吳超級別二級證書編號00047882職稱工程師姓名職稱證書編號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人艾仲明助理工程師05170120205施 工 員邢昌平技 術(shù) 員黃寶成技術(shù)員質(zhì) 量 員陳明友安 全 員黃開能助理工程師C(2008)0001169材 料 員持證作業(yè)人員工種姓名證書編號工種姓名證書編號電（氣）焊工電工起重工

8、架子工項目負(fù)責(zé)人： 承包單位（章） 日期： 年 月 日 監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：注： 1 、持證作業(yè)人員系指電工、電（氣）焊工、起重工、架子工、機動架駛、塔吊司機、試驗員等要求 必須持證上崗人員； 2、應(yīng)附個人證書復(fù)印件； 3 、人員變動時應(yīng)及時報審。本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A4-2施工測量放線報驗表工程名稱： 編號：致重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）根據(jù)合同約定，我方已完成（部位）的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：放線依據(jù)材料 頁放線成果表 頁（內(nèi)容）測量員（簽名）承包單位（章）驗線人（簽名）

9、項目經(jīng)理 日期 查驗結(jié)果：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期 本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份 A43砼澆筑報審表工程名稱： 編號： 致重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已完成的摸板、 鋼筋、線管敷設(shè)等分項工程的施 工，并經(jīng)自檢及現(xiàn)場監(jiān)理人員核驗，符合設(shè)計及施工規(guī)范要求，同意隱蔽?，F(xiàn)我方已具備砼 澆筑施工條件，并將于 年 月 日 時開始砼澆筑工作。請審核批準(zhǔn)。承包單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份A5工程款支付申請表工程名稱： 編號

10、：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方以完成了 工作，按施工合同的規(guī)定， 建設(shè) 單位應(yīng)在年 月 日前支付該項工程款共大寫： 小 寫： ，現(xiàn)報上 工程 付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量清單；2、計算方法。承包單位（章）項目經(jīng)理日期本表一式三份 ,由承包單位填寫 ,經(jīng)監(jiān)理審批后 , 建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A51設(shè)計變更、洽商費用報審表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）依據(jù)設(shè)計變更、洽商記錄 年 月 日第 號的變更，申請費用如下表， 請 審核。項目名稱原設(shè)計變更后工程款增（ +）減（ -）工程量單位單價合價工程量單位單價合價

11、項目負(fù)責(zé)人（簽字） ：承包單位（章）： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理工程師（簽字） ：總監(jiān)理工程師（簽字） ：監(jiān)理單位（章） ：日 期： 年 月 日建設(shè)單位意見：負(fù) 責(zé) 人：建設(shè)單位（章） ：日 期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A52（ ）月完成工程量報審表工程名稱： 編號： 致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）茲申報 年 月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結(jié)果將作為我單位 申請月付款的依據(jù)。附件：月完成工程量預(yù)算表承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日經(jīng)核驗，以上項目申報數(shù)量有差異，請以核定工作量為準(zhǔn)

12、，辦理本月付款報審表。統(tǒng)計表序號項目單位申報數(shù)量核定數(shù)量簡要說明監(jiān)理意見：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字） ：監(jiān)理單位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A53）月支付匯總表編號：工程名稱：序號項目內(nèi)容合同價（元）至上月累計完成（元）本月完成（元）至本月累計完成（元）1工程進度款2工程預(yù)付款3設(shè)計變更、洽商4價格調(diào)整5費用索賠6獎金7建設(shè)單位違約罰金8工程總值（ 1-7 之和）9工程預(yù)付款的抵扣10承包單位違約11罰金12應(yīng)付款（ 8-9-10-11 ）13截止到本期建設(shè)單位實際付款數(shù)承包單位（章）：項目經(jīng)理（簽字）：編制（簽字）：日期：監(jiān)理

13、審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A54工程名稱： 工 程 簽證單編號：致：（監(jiān)理單位）原因，由于申請簽證：承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理單位審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期建設(shè)單位意見：建設(shè)單位負(fù)責(zé)人日期A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：小水田旁企業(yè)平場工程編號： 003致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方接到編號為 小水田旁企業(yè)平場工程 2012 003 的監(jiān)理工程師通知后， 以按要求 完成了 以下 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：1、黃家大山挖方區(qū)高邊坡已設(shè)警示和安全帶。2、

14、黃家大山挖方區(qū)高邊坡險石已處理。3、已設(shè)專職安全員。4、安全員及現(xiàn)場管理人員已配戴安全帽和標(biāo)志。承包單位（章）項目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式二份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份 A7工程臨時延期申請表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條款的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延 期，請予以批準(zhǔn)。附件： 1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2、證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 /日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審

15、批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A8費用索賠申請表工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條款的規(guī)定，由于原因，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位（章）項目經(jīng)理日期監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 /日期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A9工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備報審表工程名稱： 3#安置區(qū)平場和東西 3#路旁平場工程編號： 001致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方于 2013 年 3 月 1 日進場的工程材料

16、/ 構(gòu)配件/ 設(shè)備數(shù)量如下（見附件） ?，F(xiàn)將 質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)查如下，擬用于下述部位： 3#安置區(qū)平場和東西 3# 路旁平場工程 請予以審核。附件： 1 、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期 審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料 / 構(gòu)配件/ 設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求， 準(zhǔn)許/ 不準(zhǔn)許進場，同意 / 不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A91原材料、構(gòu)配件檢驗取樣見證單工程名稱： 編號：致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位） 清單

17、所列材料、構(gòu)配件我方欲在工程中使用，現(xiàn)請你方會同我方試驗人員共同取樣后， 送試驗單位檢驗。名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)進場日期產(chǎn)地、廠家用途及工程使用部位承包單位試驗員項目經(jīng)理日期監(jiān)理見證意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人日期今收到你單位于 年 月 日送來以上材料、 構(gòu)配件試樣， 經(jīng)核驗無誤。 將按 委托要求進行檢測試驗，并于 年 月 日出報告。試驗收樣人（簽字）本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A92砼、砂漿試塊取樣成型見證單工程名稱： 編號： 致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方將于 年 月 日至 年 月 日進行 的施工，請你方對砼、 砂漿 試塊取樣成型給予

18、見證。項目名稱砼、砂漿數(shù)（m3 ）設(shè)計強度等級試塊數(shù)量（組）取樣成型日期承包單位（章）工地試驗員 項目經(jīng)理 日期監(jiān)理見證意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理見證人日期今收到你單位于 年 月 日送來以上砼、 砂漿試塊，經(jīng)核驗無誤。 將按委托 要求進行檢測試驗，并于 年 月 日出報告。試驗收樣人（簽字） 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A10工程竣工報驗單工程名稱： 編號： 致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了，經(jīng)自檢合格， 請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章） 項目經(jīng)理日期 審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1 、符合 / 不符合我國現(xiàn)行法律

19、、法規(guī)要求；2、符合/ 不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/ 不符合設(shè)計文件要求；4、符合/ 不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格 / 不合格，可以 / 不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師 日期 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 A11（ ）月工、料、機動態(tài)表工程名稱： 編號：工人工種其它合計人數(shù)持證人數(shù)主要 材 料名稱單位上月庫存量本月進場量本月消耗量本月庫存量主要 機 械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù)量附件：承包單位 項 日（章）目經(jīng)理期監(jiān)理審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期注：本表每月 25 日填報本表一式三份，由承包單

20、位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份A12工程停工報審表工程名稱： 編號： 致：重慶新魯班監(jiān)理公司貴州分公司（監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程，由于 原因，特此申請于 年 月 日停工，請審核批準(zhǔn)。附：1、停工報告2、證明文件承包單位（章）項目經(jīng)理日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師日期B1監(jiān)理工程師通知書工程名稱： 編號：致： （施工單位）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B2工程暫停令工程名稱： 編號：致： （承包單位）由 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施

21、工，并按下述要求做好各項工作。項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 B3工程款支付證書工程名稱： 編號：致 （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定， 經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表， 并扣除有關(guān)款項， 同意本期支付工程款共（大寫） （小寫）： 。 請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、承包單位申報款為：2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請表及附件； 2、項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu)總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單

22、位各存一份B4工程臨時延期審批表工程名稱： 編號：致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第 條）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延到 年 月 日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B5工程最終延期審批表工程名稱： 編號：致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第 條）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審

23、核評估： 最終同意工期延長日歷天。 使竣工日期（包括已指令延長的工期） 從原來的 年 月 日延到 年 月 日。請你方執(zhí)行。不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師日期 本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份 B6費用索賠審批表工程名稱： 編號：致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（第 號）索賠（大寫） 經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠 同意此項索賠，金額為（大寫） 。同意 / 不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份，由監(jiān)理單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份B7監(jiān)理日志工程名稱： 編號：日 期 天 氣 最高與最低氣溫監(jiān)理人 員動態(tài)現(xiàn)場 人、 料、 機情況承包 單位 完成 的主 要工作質(zhì)量檢查 復(fù)核情況砼、砂漿試 塊制作、測試當(dāng)天協(xié) 調(diào)問題交圈閉 口記錄其它監(jiān)理員 專業(yè)監(jiān)理工程師 總監(jiān)理工程師B8巡視記錄工程名稱： 編號：到達時間：月日時分離開時間：月日時分巡視的工程部位或地段：存在問題：處理意見與結(jié)果：巡視人（簽字） 日 期本表由巡視人填寫，由項目監(jiān)理