冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理

1、心臟的結(jié)構(gòu)冠狀動(dòng)脈的循環(huán)解剖冠狀動(dòng)脈的循環(huán)解剖The Anatomy of Coronary Arteries(RCA)(LM)(LCX)(LAD)Aortic root左冠狀動(dòng)脈:營養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3部位的心肌右冠狀動(dòng)脈：營養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程程高?；颊吒呶；颊吒拍睿菏侵咐貌∪俗陨淼难埽o脈或動(dòng)脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。

2、目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，延長生命，提高生活質(zhì)量。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (Coronary Artery Bypass Graft；CABG)1. 1.無癥狀或輕微癥狀心絞痛：無癥狀或輕微癥狀心絞痛：冠脈造影證實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類似左主干病變冠脈造影證實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于（前降支與回旋支近段病變狹窄大于70%70%），狹窄），狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5mm,1.5mm,是手術(shù)絕對適應(yīng)證；是手術(shù)絕對適應(yīng)證；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；包

3、括前降支近段嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變傾向于包括前降支近段嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療手術(shù)治療2 2. .慢性穩(wěn)定性心絞痛：慢性穩(wěn)定性心絞痛：由于癥狀較前者嚴(yán)重，對于前降支明顯狹窄的單支由于癥狀較前者嚴(yán)重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEFLVEF） 小于小于50%50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強(qiáng)烈建議或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強(qiáng)烈建議CABGCABG手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死：手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵問題；急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍；臨床建議強(qiáng)化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33

4、%的患者在強(qiáng)化藥物治療下仍有復(fù)發(fā)心絞痛者必須立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越??；對于強(qiáng)化治療（溶栓或PTCA）后仍有進(jìn)行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG；患者有心源性休克或嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者生命。橋材料橋材料乳內(nèi)動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈 最好的橋材料最好的橋材料 十年通暢率超過十年通暢率超過9595冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)術(shù)（IMA）橋材料橋材料 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 比較常用的動(dòng)脈材料比較常用的動(dòng)脈材料 長度足夠，

5、口徑適中，易于取材長度足夠，口徑適中，易于取材冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)橋材料 靜脈 容易獲得 遠(yuǎn)期通暢率不如動(dòng)脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)基本手術(shù)技術(shù)術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至右冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用右冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用 物品準(zhǔn)備1.床單位：氣墊床，鋪好中單，約束帶，紫外線消毒1小時(shí)2.儀器準(zhǔn)備：微量泵4-5臺(tái)，除顫儀，臨時(shí)起搏器，呼吸機(jī)3.無菌紗布，棉墊，血?dú)忉?，抗凝管，三通，肝素帽，氣管插管，漂浮?dǎo)管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定膠布，無菌盤4.吸痰裝置物品準(zhǔn)備 5.藥品準(zhǔn)備

6、：10%葡萄糖酸鈣1支，25%硫酸鎂1支，10%氯化鉀5支，魚精蛋白5支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；0.9%NS，5%GS100毫升各5袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施5個(gè) 6.監(jiān)護(hù)設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機(jī)，電極片，手電術(shù)后的接診如何接手術(shù)，2個(gè)護(hù)士如何配合及分工。心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置)及標(biāo)記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定 。各種藥物如何連接。2名護(hù)士的配合及分工患者手術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，由兩名護(hù)士共同接手術(shù)。一名護(hù)士（A護(hù)士）站在病床的右側(cè)，負(fù)責(zé)連接呼吸機(jī)，整理各種管路，并保證藥物

7、輸注順利。書寫特護(hù)記錄。另一名護(hù)士（B護(hù)士）站在病床的左側(cè)，負(fù)責(zé)連接心電監(jiān)護(hù)，測量各種管路及進(jìn)行標(biāo)識(shí)，查看患者瞳孔、傷口及末梢情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。還要負(fù)責(zé)抽取血標(biāo)本。在進(jìn)行這些操作過程中還要及時(shí)幫助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞用物。2名護(hù)士的配合及分工 A護(hù)士開始進(jìn)行管路的整理： 1、A護(hù)士先連接靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保證藥物輸注順利，并將小吊瓶連接在漂浮導(dǎo)管側(cè)支上，建立給藥通路。 2、A護(hù)士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人右上肢保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。（固定時(shí)注意保護(hù)患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定時(shí)注意松緊度，過緊會(huì)對病人皮膚造成損害，過松會(huì)使壓力換能

8、器移位。）連接監(jiān)護(hù)線，進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)節(jié)。 3、用治療巾將漂浮導(dǎo)管包裹固定。固定外周動(dòng)靜脈插管。 4、抽取動(dòng)脈血?dú)狻?5、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。 6、進(jìn)行特護(hù)記錄的書寫。2名護(hù)士的配合與分工 B護(hù)士開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的連接及其他 1、B護(hù)士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護(hù)線。（注意電極片要遠(yuǎn)離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進(jìn)行傷口換藥）并予患者測量體溫。 2、B護(hù)士進(jìn)行管路測量并標(biāo)記。 3、查看患者瞳孔情況。 4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動(dòng)脈情況。 5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗(yàn)檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。 6、這些操作過程中還要及時(shí)幫助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞用物。管路

9、的作用及位置 保留的管路：（1）氣管插管 連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。 (2）漂浮導(dǎo)管及側(cè)支 肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到肺動(dòng)脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。 管路的作用及位置 (3）深靜脈置管 右頸內(nèi)靜脈 輸液或測量中心靜脈壓，能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度的指標(biāo)。 (4）動(dòng)脈穿刺針 橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈 監(jiān)測動(dòng)脈血壓及抽取血?dú)饣?yàn)。 管路的作用及位置 （5）靜脈置管 右手背或前臂 膠體的輸注 。 （6）左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引

10、流管 引流液體或氣體。 （7）尿管 引流尿液，記錄尿量。管路的作用及位置（8）IABP置管 主動(dòng)脈球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，一般為股動(dòng)脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi)。（9）胃管 進(jìn)行營養(yǎng)支持及藥物給入 （10）肛管 進(jìn)行肛管排氣，減輕腹脹。管路的側(cè)劑量及標(biāo)記 氣管插管 測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm，在22-24cm之間。標(biāo)記貼在氣囊支上。 漂浮導(dǎo)管及側(cè)支 測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標(biāo)記的刻度一個(gè)粗道代表50cm，一個(gè)細(xì)道代表10cm。標(biāo)記貼在側(cè)支上。 深靜脈置管 測量管路內(nèi)置多少cm，標(biāo)記貼在尾部。 左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸

11、腔引流管、心包引流管、縱膈引流管 測量穿刺處距Y型接頭處的外露距離，標(biāo)識(shí)貼在引流管最外端。 尿管 測量尿道口到水囊分叉處的距離，標(biāo)識(shí)貼在水囊支上。 IABP置管 測量穿刺處至導(dǎo)管分叉處距離，標(biāo)記貼于導(dǎo)管處。 胃管 查看管路刻度內(nèi)置多少,標(biāo)記貼在管路最外端。 壓力傳感器的連接 壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護(hù)，第二部分是沖液導(dǎo)管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導(dǎo)管予沖液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接持續(xù)24H動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。 壓力傳感器的連接 保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。及時(shí)進(jìn)行零點(diǎn)

12、校正，這樣才能確保數(shù)值的準(zhǔn)確性。加壓氣袋的壓力要大300mmhg，這樣才能保證每小時(shí)有3ml肝素沖管液持續(xù)滴入沖管，以保證管路的通暢。通過血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測通過血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測自動(dòng)、連續(xù)評估及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化評估干預(yù)反應(yīng)馬 上干 預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動(dòng)脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全早期合并肺動(dòng)脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng) PHpCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）p

13、CO2 HCO3（代謝性堿中毒）pCO2 用藥護(hù)理 l 深靜脈：靜脈泵入的藥物l 漂浮導(dǎo)管側(cè)支：晶體l 右手套管針：膠體（如佳樂施，血漿，懸紅，蛋白等）l 升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通路。 l 降壓藥：硝普鈉單獨(dú)通路。l 其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞寧定，利喜定等可以共用通路。 l 治療心率失常：可達(dá)龍單獨(dú)通路。（優(yōu)先考慮用5%GS配藥）注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化，如丙泊酚，硝普鈉補(bǔ)鉀：KK4.04.0mmol/Lmmol/L抽取ST9ST9監(jiān)測血鉀情況拔除氣管插管后可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，有效的咳

14、嗽排痰，給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。手術(shù)傷口的護(hù)理飲食及活動(dòng) 拔除呼吸機(jī)管道拔除呼吸機(jī)管道6 6小時(shí)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡小時(shí)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。 術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)如術(shù)后鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)如: :翻身、活動(dòng)四肢等。拔除引流管翻身、活動(dòng)四肢等。拔除引流管后可協(xié)助其下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，以不疲勞為度。后可協(xié)助其下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加，以不疲勞為度。心理護(hù)理 大多數(shù)的心臟病患者病變復(fù)雜或病情較重，病程較長，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自信心，易動(dòng)怒，心理脆弱，生活上依賴性強(qiáng)，對于這類患者

15、，護(hù)理人員應(yīng)利用專業(yè)知識(shí)耐心的，正確的引導(dǎo)患者消除對疾病的不良認(rèn)知，在充分考慮患者自尊心的同時(shí)，利用周到的護(hù)理幫助患者調(diào)整好心態(tài)，重新找回自信心，恢復(fù)自制，理解家人，正確面對并做好迎接一切困難和挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。健康教育健康教育 情緒穩(wěn)定 避免疲勞 預(yù)防呼吸道感染 低鹽、低脂、低膽固醇飲食，控制飲水量 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥：阿斯匹靈、合貝爽 保持大便通暢，防止便秘 戒煙酒 觀察傷口、體溫變化 取橋血管肢體要注意（上肢、下肢） 洗澡研究背景研究背景冠狀動(dòng)脈支架置入冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)因其術(shù)因其微創(chuàng)傷微創(chuàng)傷和和高高效性效性，成為目前治，成為目前治療心血管狹窄的療心血管狹窄的新新型型方法。方法。當(dāng)今人類的當(dāng)今人類的“第第一殺手一殺手” ，每年，每年有近有近1600萬人死萬人死于該疾病，占所于該疾病，占所有疾病死亡人數(shù)有疾病死亡人數(shù)的的30% 。心血管疾病心血管疾病術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至右冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用右冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動(dòng)脈搭至右冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)段，