第14章缺血性心臟病的藥物治療PPT課件

1、第第14章缺血性心臟病的藥物治療章缺血性心臟病的藥物治療主講教師：楊曉燕主講教師：楊曉燕華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)主要內(nèi)容主要內(nèi)容14.1概述概述14.2抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物14.3調(diào)血脂藥物調(diào)血脂藥物14.4抗血栓藥物抗血栓藥物華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.1概述概述n缺血性心臟病缺血性心臟?。╥schemic heart disease），是指冠狀），是指冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變所動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變所致心肌缺血缺氧而引起的心致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。其臨床癥狀主要為心臟病。其臨床癥狀主要為心絞痛絞痛。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.

2、1.1缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)n疼痛位置：疼痛位置： 胸部中間，甚至胸骨底部胸部中間，甚至胸骨底部n疼痛特性：疼痛特性： 緊縮、壓迫感，會(huì)放射到其他部位如頸、手臂緊縮、壓迫感，會(huì)放射到其他部位如頸、手臂n持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間： 3-5分鐘，休息可舒緩分鐘，休息可舒緩華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.1.2缺血性心臟病的臨床分類缺血性心臟病的臨床分類n勞累性心絞痛：心肌需氧量增加時(shí)發(fā)病勞累性心絞痛：心肌需氧量增加時(shí)發(fā)病q 穩(wěn)定型穩(wěn)定型q 初發(fā)型初發(fā)型q 惡化型（不穩(wěn)定型）惡化型（不穩(wěn)定型）n自發(fā)性心絞痛：無誘因；自發(fā)性心絞痛：無誘因；q臥位型臥位型q變異型變異型q急

3、性冠狀動(dòng)脈功能不全急性冠狀動(dòng)脈功能不全q梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛n混合型心絞痛混合型心絞痛華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng)心跳加快心跳加快心臟需氧增多心臟需氧增多冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄心臟供氧不足心臟供氧不足情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 心絞痛心絞痛心肌缺血心肌缺血華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血?jiǎng)用}粥樣硬化和心肌缺血華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)心肌心肌收縮力收縮力心率心率室壁張力室壁張力耗氧量耗氧量供氧量供氧量缺血缺血攜氧能力攜氧能力局部心肌局部心肌血流分布血流分布冠脈血流量冠脈血

4、流量左室內(nèi)壓左室內(nèi)壓心室容積心室容積主動(dòng)脈主動(dòng)脈舒張壓舒張壓冠脈血管阻力冠脈血管阻力 14.1.3心絞痛發(fā)生的病理生理機(jī)制心絞痛發(fā)生的病理生理機(jī)制心肌供氧與耗氧間的不平衡心肌供氧與耗氧間的不平衡華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.1.4抗心肌缺血藥物作用方式抗心肌缺血藥物作用方式抗心絞痛藥須從增加氧供，減少氧耗量?jī)煞矫鎭砘謴?fù)氧的供需抗心絞痛藥須從增加氧供，減少氧耗量?jī)煞矫鎭砘謴?fù)氧的供需平衡，發(fā)揮治療作用平衡，發(fā)揮治療作用1增加氧供增加氧供 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)血管，舒張冠脈，解除冠脈痙攣或擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)血管，增加冠脈增加冠脈流量流量 （防（防“竊血竊血”現(xiàn)象）現(xiàn)象） 如

5、鈣通道阻滯藥、硝酸酯類等如鈣通道阻滯藥、硝酸酯類等 改變心肌血流分布，促進(jìn)血液流向缺血區(qū)，改變心肌血流分布，促進(jìn)血液流向缺血區(qū)，增加缺血區(qū)域增加缺血區(qū)域的供血供氧的供血供氧 如如 受體阻斷藥、硝酸酯類受體阻斷藥、硝酸酯類 華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)2降低氧耗降低氧耗n舒張靜脈，減少回心血量，舒張靜脈，減少回心血量，進(jìn)而降低前負(fù)荷進(jìn)而降低前負(fù)荷 如硝酸酯類如硝酸酯類n擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟射血阻抗，擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟射血阻抗，減少心臟后負(fù)荷減少心臟后負(fù)荷 如鈣通道阻滯藥、硝酸酯類如鈣通道阻滯藥、硝酸酯類n減慢心率，減弱心肌收縮力減慢心率，減弱心肌收縮力 如如 受體阻斷藥受體阻斷藥華中科

6、技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)3改善缺血心肌代謝改善缺血心肌代謝 如如 受體阻斷藥受體阻斷藥4抑制血小板聚集及血栓形成抑制血小板聚集及血栓形成 如抗血小板藥阿司匹林如抗血小板藥阿司匹林 抗凝血藥肝素抗凝血藥肝素 溶栓藥鏈激酶、尿激酶等溶栓藥鏈激酶、尿激酶等華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.2抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物抗心絞痛主要藥物抗心絞痛主要藥物n 硝酸酯類硝酸酯類n 受體阻斷藥受體阻斷藥n 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥抗心絞痛藥物的藥理作用抗心絞痛藥物的藥理作用n 降低外周血管阻力、或降低心輸出量、或兩者兼有而降低降低外周血管阻力、或降低心輸出量、或兩者兼有而降低心肌耗氧量心肌耗

7、氧量n 冠脈血流量的重新分布，增加缺血組織的氧輸送冠脈血流量的重新分布，增加缺血組織的氧輸送n 變異型心絞痛時(shí)硝酸酯類和鈣通道阻滯藥可解除冠脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛時(shí)硝酸酯類和鈣通道阻滯藥可解除冠脈痙攣而增加心肌氧輸送而增加心肌氧輸送華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.2.1硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸酯類及亞硝酸酯類速效短作用速效短作用硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）長(zhǎng)效長(zhǎng)效硝酸異山梨酯（消心痛硝酸異山梨酯（消心痛 Isosorbide dinitrate）5-單硝酸異山梨酯（單硝酸異山梨酯（Isosorbide 5-mononitrate）華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)

8、程教學(xué)硝酸甘油的藥理作用硝酸甘油的藥理作用1擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué)擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué)n直接松弛各種平滑肌，尤其是血管平滑肌直接松弛各種平滑肌，尤其是血管平滑肌 靜脈血管（容量血管）靜脈血管（容量血管）小動(dòng)脈（阻力血管）小動(dòng)脈（阻力血管） 使靜脈血管擴(kuò)張，回心血量使靜脈血管擴(kuò)張，回心血量，心室容積，心室容積和心室壁肌張力和心室壁肌張力;并使并使外周阻力血管舒張，血壓外周阻力血管舒張，血壓，心臟射血阻抗，心臟射血阻抗，減輕心臟的前、后，減輕心臟的前、后負(fù)荷，負(fù)荷，從而使心肌耗氧量從而使心肌耗氧量硝酸甘油硝酸甘油一氧化氮（一氧化氮（NO）鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶cGMP降鈣素基因相關(guān)

9、肽降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）ATP敏感的敏感的K+通道通道舒張血管舒張血管保護(hù)心肌細(xì)胞保護(hù)心肌細(xì)胞谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶等谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶等激活激活GTPPGs降低細(xì)胞內(nèi)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度濃度cGMP依賴蛋白激酶依賴蛋白激酶 （PKG）激活激活釋放釋放舒張血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張靜脈作用較動(dòng)脈明顯舒張靜脈作用較動(dòng)脈明顯基本作用基本作用華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)n 雖然擴(kuò)張血管后由于血壓降低，反射性引起心率加快可雖然擴(kuò)張血管后由于血壓降低，反射性引起心率加快可增加心肌耗氧量，但擴(kuò)張外周血管使心臟的增加心肌耗氧量，但擴(kuò)張外周血管使心臟的總耗氧量降低，總耗氧量降低，緩解心絞痛。（合用緩

10、解心絞痛。（合用受體阻斷藥）受體阻斷藥）華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)2改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)供血改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)供血n 增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)：增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)：LVEDPn 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管n 開放側(cè)枝血管開放側(cè)枝血管n 增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)心肌局部缺血時(shí)給硝酸甘油后給硝酸甘油后非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教

11、學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)n大劑量時(shí)使全身血管（靜脈及動(dòng)脈血管）都舒張，收縮壓及舒張大劑量時(shí)使全身血管（靜脈及動(dòng)脈血管）都舒張，收縮壓及舒張壓均降低，并反射性增快心率壓均降低，并反射性增快心率n用藥后肺部血管阻力常降低用藥后肺部血管阻力常降低n面部及頸部血管對(duì)硝酸甘油較敏感而顯著擴(kuò)張面部及頸部血管對(duì)硝酸甘油較敏感而顯著擴(kuò)張華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 擴(kuò)張靜脈血管，前負(fù)荷擴(kuò)張靜脈血管，前負(fù)荷，使心室壁肌張力（，使心室壁肌張力（LVEDP）。較大。較大劑量時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈，后

12、負(fù)荷劑量時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈，后負(fù)荷，左心室射血阻力，左心室射血阻力2擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈 擴(kuò)張心外膜較大的冠狀血管和側(cè)枝血管，解除冠脈痙攣，但對(duì)擴(kuò)張心外膜較大的冠狀血管和側(cè)枝血管，解除冠脈痙攣，但對(duì)小阻力血管的作用較弱小阻力血管的作用較弱3使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配 使血液易從無病變的輸送血管經(jīng)側(cè)枝注入缺血區(qū)，改善心內(nèi)膜使血液易從無病變的輸送血管經(jīng)側(cè)枝注入缺血區(qū)，改善心內(nèi)膜下缺血區(qū)的血流供應(yīng)。下缺血區(qū)的血流供應(yīng)。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 心肌內(nèi)層血管易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。心肌內(nèi)層血管易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。 心絞痛發(fā)作時(shí)，心絞痛發(fā)作時(shí)，LVED

13、P增高，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重增高，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重 硝酸甘油能減低硝酸甘油能減低LVEDP ，使血液易從心外膜下區(qū)域向缺血的，使血液易從心外膜下區(qū)域向缺血的心內(nèi)膜下區(qū)域流動(dòng)，心內(nèi)膜下區(qū)域流動(dòng)，改善心內(nèi)膜層供血供氧改善心內(nèi)膜層供血供氧。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)作用作用結(jié)果結(jié)果潛在的有益作用潛在的有益作用 心室容量心室容量心肌氧需量心肌氧需量 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 射血時(shí)間射血時(shí)間 心外膜動(dòng)脈血管擴(kuò)張心外膜動(dòng)脈血管擴(kuò)張解除冠狀動(dòng)脈痙攣解除冠狀動(dòng)脈痙攣 側(cè)枝血流側(cè)枝血流改善缺血心肌的灌流改善缺血心肌的灌流 左心室舒張壓左心室舒張壓改善心內(nèi)膜下灌流改善心內(nèi)膜下灌流潛在的有害作用潛在

14、的有害作用 反射性心率加快反射性心率加快心肌氧需量心肌氧需量 反射性收縮力增加反射性收縮力增加 心率加快致舒張期灌注時(shí)間心率加快致舒張期灌注時(shí)間心肌灌流量心肌灌流量硝酸酯類藥物治療心絞痛有益和有害的作用硝酸酯類藥物治療心絞痛有益和有害的作用華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)體內(nèi)過程（硝酸甘油）體內(nèi)過程（硝酸甘油）舌下含化舌下含化 經(jīng)口腔粘膜吸收，避免肝臟首過消除效應(yīng)的影響經(jīng)口腔粘膜吸收，避免肝臟首過消除效應(yīng)的影響經(jīng)皮膚吸收經(jīng)皮膚吸收 用用2%硝酸甘油軟膏涂于前臂或胸部硝酸甘油軟膏涂于前臂或胸部25cm直徑，每直徑，每4小時(shí)小時(shí)一次。一次?？诜诜?在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。在肝臟代謝，經(jīng)腎排

15、泄。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)藥物藥物生物利生物利用度用度（%）血漿血漿半衰半衰期期作用持作用持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間尿排泄尿排泄（%）分布容積分布容積（L/kg）峰濃度峰濃度清除清除ml/（min kg）硝酸硝酸甘油甘油口服口服 15舌下舌下38262.30.6min30min13.31.2舌下舌下1.91.6ng/ml19586硝酸硝酸異山異山梨酯梨酯口服口服2214舌下舌下45160.62h45h13.1 （2.28.6）59166nmol/L46（3859）單硝單硝酸山酸山梨酯梨酯口服口服/舌舌下下93134.90.8h8h50.730.093142093 nmol/L1.80.2

16、4主要硝酸酯類的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要硝酸酯類的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)硝酸甘油的臨床應(yīng)用硝酸甘油的臨床應(yīng)用 1治療各類心絞痛（治療各類心絞痛（勞累型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛）勞累型、變異型及不穩(wěn)定型心絞痛） 迅速終止發(fā)作，舌下含服迅速終止發(fā)作，舌下含服0.30.6/次，次，3分鐘見效，維持時(shí)分鐘見效，維持時(shí)間約間約2030分鐘分鐘 2預(yù)防心絞痛發(fā)作預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肌缺血性心電，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肌缺血性心電圖及全身血流動(dòng)力學(xué)變化圖及全身血流動(dòng)力學(xué)變化 3對(duì)急性心肌梗死者對(duì)急性心肌梗死者，降低心肌耗氧量，縮小梗死面積，但宜，降低心肌耗氧量

17、，縮小梗死面積，但宜限制用量，以免血壓過度降低限制用量，以免血壓過度降低華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)n硝酸甘油硝酸甘油 優(yōu)點(diǎn)：舌下含服方便，優(yōu)點(diǎn)：舌下含服方便，1-3分起效，持續(xù)時(shí)間分起效，持續(xù)時(shí)間20-30分，療效分，療效可靠。可靠。 缺點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，不適于預(yù)防用藥缺點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，不適于預(yù)防用藥n硝酸山梨酯和單硝酸山梨酯硝酸山梨酯和單硝酸山梨酯 特點(diǎn)：含服或口服，可預(yù)防和治療用藥，后者使特點(diǎn)：含服或口服，可預(yù)防和治療用藥，后者使HR，耗氧，耗氧量量更明顯，用于更明顯，用于CHF更佳更佳華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)常用硝酸酯類類藥物制劑及作用時(shí)間常用硝酸酯類類藥物制

18、劑及作用時(shí)間藥物藥物劑型劑型劑量（劑量（mg）起效時(shí)間（起效時(shí)間（min）持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間速效類速效類硝酸甘油硝酸甘油舌下含片舌下含片0.15-1.22-510-30min氣霧劑氣霧劑0.4-0.82-510-30min口頰片口頰片1-32-530-300min硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯舌下含片舌下含片2.5-55-2010-60min長(zhǎng)效類長(zhǎng)效類硝酸甘油硝酸甘油口服片口服片6.5-13每每6-8h306-8h2%油膏油膏5 mg15-603-6h貼片（經(jīng)皮）貼片（經(jīng)皮）10-2030-6024h硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯口服片口服片10-6015-454-6h單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯口服片口

19、服片2045-606-10h華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)硝酸甘油的不良反應(yīng)硝酸甘油的不良反應(yīng)n血管舒張作用繼發(fā)所致血管舒張作用繼發(fā)所致 搏動(dòng)性頭痛，面頸部皮膚潮紅，心率加快，直立性低血壓，搏動(dòng)性頭痛，面頸部皮膚潮紅，心率加快，直立性低血壓，暈厥，眼內(nèi)壓升高（青光眼）暈厥，眼內(nèi)壓升高（青光眼）小劑量開始，連續(xù)用藥過小劑量開始，連續(xù)用藥過程中可減輕程中可減輕n劑量過大會(huì)或加重心絞痛癥狀劑量過大會(huì)或加重心絞痛癥狀n突然停用會(huì)誘發(fā)心絞痛和心肌梗死突然停用會(huì)誘發(fā)心絞痛和心肌梗死n持續(xù)大劑量應(yīng)用將出現(xiàn)耐受性持續(xù)大劑量應(yīng)用將出現(xiàn)耐受性華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 耐受性耐受性與藥物劑

20、量、頻率、途徑與劑型相關(guān)與藥物劑量、頻率、途徑與劑型相關(guān) 機(jī)制：機(jī)制：血容積擴(kuò)張、神經(jīng)體液性代償、細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭等因素引起血容積擴(kuò)張、神經(jīng)體液性代償、細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭等因素引起 減輕耐受性的措施減輕耐受性的措施:n 間歇給藥；或停用間歇給藥；或停用12周周,改其它抗心絞痛藥改其它抗心絞痛藥n 補(bǔ)充巰基供體，如乙酰半胱氨酸補(bǔ)充巰基供體，如乙酰半胱氨酸n 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,聯(lián)合用聯(lián)合用ACEI及利尿藥及利尿藥n 減少靜脈給藥劑量；大劑量減少給藥次數(shù)；多次給藥選用短效制劑減少靜脈給藥劑量；大劑量減少給藥次數(shù)；多次給藥選用短效制劑華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.

21、2.2-受體阻斷劑受體阻斷劑 受體阻斷劑除有受體阻斷劑除有抗高血壓、抗心律失?？垢哐獕?、抗心律失常外，尚有外，尚有抗心絞抗心絞痛痛作用。普萘洛爾作用。普萘洛爾（propranolol）等是臨床上常用的抗心絞痛等是臨床上常用的抗心絞痛藥，使多數(shù)冠心病人心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量減少，藥，使多數(shù)冠心病人心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量減少，并增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善心電圖缺血性變化并增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善心電圖缺血性變化。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) -受體阻斷藥的抗心絞痛作用機(jī)制受體阻斷藥的抗心絞痛作用機(jī)制1降低總氧耗降低總氧耗 n通過阻斷通過阻斷1-受體，使心率受體，使心率，心肌收縮力

22、，心肌收縮力，血壓，血壓，心肌耗氧量心肌耗氧量，緩解心絞痛，緩解心絞痛n-受體阻斷藥使心室舒張末期容積受體阻斷藥使心室舒張末期容積，室壁張力，室壁張力，射血時(shí)間，射血時(shí)間，心肌耗氧量心肌耗氧量n-受體阻斷后，冠脈血管的受體阻斷后，冠脈血管的受體收縮血管作用表現(xiàn)，血管外周受體收縮血管作用表現(xiàn)，血管外周阻力阻力，心肌耗氧量心肌耗氧量 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)2改善缺血區(qū)供血改善缺血區(qū)供血 、供氧、供氧n 血液從心外膜流向心內(nèi)膜血液從心外膜流向心內(nèi)膜n 血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)n 促進(jìn)氧自血紅蛋白解離而增加組織的供氧促進(jìn)

23、氧自血紅蛋白解離而增加組織的供氧3改善心肌代謝改善心肌代謝4抑制抑制ADP及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)藥動(dòng)學(xué)和影響因素藥動(dòng)學(xué)和影響因素 脂溶性高脂溶性高 吸收完全吸收完全 首過代謝率高首過代謝率高 F30% 肝代謝呈飽和動(dòng)力學(xué)特征肝代謝呈飽和動(dòng)力學(xué)特征大劑量血濃不成比例升高大劑量血濃不成比例升高 活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物 維持時(shí)間比維持時(shí)間比t1/2長(zhǎng)長(zhǎng)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)-受體阻斷藥的臨床應(yīng)用受體阻斷藥的臨床應(yīng)用 可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)兼有心率較快高血壓與心律可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)

24、兼有心率較快高血壓與心律失常者更為適用。失常者更為適用。 對(duì)心肌梗死也有效。適當(dāng)應(yīng)用能縮小梗死面積。使梗死后存活的對(duì)心肌梗死也有效。適當(dāng)應(yīng)用能縮小梗死面積。使梗死后存活的死亡率、猝死率與再梗死率均降低。死亡率、猝死率與再梗死率均降低。 不宜用于冠脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛患者不宜用于冠脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛患者 與硝酸酯類藥物合用，可通過不同的作用方式而降低心肌氧耗量，與硝酸酯類藥物合用，可通過不同的作用方式而降低心肌氧耗量，可獲協(xié)同效應(yīng)可獲協(xié)同效應(yīng)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)-受體阻斷藥不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)（受體阻斷藥不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)（1）n一般不良反應(yīng)一般不良反應(yīng) 惡心、嘔吐、

25、乏力、心動(dòng)過緩惡心、嘔吐、乏力、心動(dòng)過緩減量或停藥減量或停藥n嚴(yán)重反應(yīng)嚴(yán)重反應(yīng) 心功能抑制：心力衰竭、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯（合用硝酸酯類）心功能抑制：心力衰竭、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯（合用硝酸酯類）n誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)支氣管哮喘 1受體阻斷藥（阿替洛爾、美托洛爾）受體阻斷藥（阿替洛爾、美托洛爾） 較弱較弱華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)用藥注意事項(xiàng)（用藥注意事項(xiàng)（2）n個(gè)體差異較大個(gè)體差異較大 普奈洛爾有效劑量，應(yīng)從小量開始，逐漸增加劑量至有效量普奈洛爾有效劑量，應(yīng)從小量開始，逐漸增加劑量至有效量n反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 久用停藥時(shí)，久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，應(yīng)逐漸減量，突然停藥會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，

26、引突然停藥會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗死或突然死亡起心肌梗死或突然死亡n影響血脂、血糖代謝影響血脂、血糖代謝 血甘油三酯和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，對(duì)膽固血甘油三酯和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，對(duì)膽固醇一般無影響；低血糖醇一般無影響；低血糖華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.2.2鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥指能選擇性地阻滯指能選擇性地阻滯Ca2+ 經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少細(xì)胞內(nèi)減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物鈣通道的分類鈣通道的分類受體調(diào)控性鈣通道（受體調(diào)控性鈣通道（Recep

27、tor operated calcium channel，ROC），），電壓依賴性鈣通道（電壓依賴性鈣通道（Voltage dependent calcium channel，VDC），），根據(jù)其根據(jù)其電導(dǎo)值電導(dǎo)值及及動(dòng)力學(xué)特性動(dòng)力學(xué)特性的不同電壓依賴性鈣通道又分若干亞的不同電壓依賴性鈣通道又分若干亞型，型，L-、T-、N-、P-、Q-、R-等等心臟主要為心臟主要為 L-及及 T-型型華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)類選擇性作用于類選擇性作用于L型鈣通道的藥型鈣通道的藥物物a 二氫吡啶類（二氫吡啶類（DHPs）：硝苯地平）：硝苯地平（Nif）等）等b 地爾硫卓類（地爾硫卓類（BTZs）

28、: 地爾硫卓地爾硫卓（Dil）等）等c 苯烷胺類（苯烷胺類（PAAs）：維拉帕米）：維拉帕米（Ver）等）等其他類其他類類選擇性作用于其他電壓依賴類選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物性鈣通道的藥物作用于作用于T型鈣通道型鈣通道 米貝地爾等米貝地爾等 作用于作用于N型鈣通道型鈣通道 -conotoxins作用于作用于P型鈣通道型鈣通道 某些蜘蛛毒素某些蜘蛛毒素類類 非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)藥非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)藥雙苯烷雙苯烷胺類、普尼拉明、氟桂利嗪等胺類、普尼拉明、氟桂利嗪等 鈣拮抗藥的分類鈣拮抗藥的分類華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用1降

29、低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管,外周血管阻力外周血管阻力，后負(fù)荷，后負(fù)荷心肌耗氧量心肌耗氧量n抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力，減慢心率，減慢心率心肌耗氧量心肌耗氧量n非特異性抗交感作用非特異性抗交感作用心肌耗氧量心肌耗氧量2增加缺血區(qū)心肌的血液供給增加缺血區(qū)心肌的血液供給 擴(kuò)張冠脈，解除冠脈血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)開放，冠脈血流量擴(kuò)張冠脈，解除冠脈血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)開放，冠脈血流量心肌心肌供血供氧供血供氧 3減輕細(xì)胞內(nèi)鈣過度負(fù)荷，保護(hù)心肌細(xì)胞減輕細(xì)胞內(nèi)鈣過度負(fù)荷，保護(hù)心肌細(xì)胞4抗血小板聚集抗血小板聚集 （-）血小板聚集功能，改善冠脈血液流變特性）血小板聚集功能，改善冠脈血液流變特

30、性華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)鈣通道在心肌收縮中的作用鈣通道在心肌收縮中的作用Opie LH, Heart Physiology, Williams Lippincott and Williams 2004華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 心肌收心肌收縮力縮力房室房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)心率心率擴(kuò)血管擴(kuò)血管臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用冠脈冠脈外周外周硝苯硝苯地平地平+/-/ 0+ + + + +治療各型心絞痛和降壓治療各型心絞痛和降壓療效明顯，無抗心律失療效明顯，無抗心律失常作用常作用維拉維拉帕米帕米- - -+ +0/+治療心絞痛、高血壓治療心絞痛、高血壓

31、地爾地爾硫卓硫卓-0/ -+0/+對(duì)冠脈痙攣引起的變異對(duì)冠脈痙攣引起的變異型心絞痛效果較佳型心絞痛效果較佳+：增強(qiáng)，：增強(qiáng)， -：減弱，：減弱， 0：無作用，：無作用， +/-：作用不定：作用不定 鈣通道阻滯藥藥理作用與臨床應(yīng)用的比較鈣通道阻滯藥藥理作用與臨床應(yīng)用的比較華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)生物利生物利用度用度（%）血漿蛋血漿蛋白結(jié)合白結(jié)合率（率（%）顯效時(shí)間顯效時(shí)間t （小時(shí)）（小時(shí)）消除方式消除方式維拉維拉帕米帕米2035901.5分（分（iv）30分鐘分鐘（po）6在肝代謝，主要代謝為弱在肝代謝，主要代謝為弱藥理活性的去甲維拉帕米。藥理活性的去甲維拉帕米。70%經(jīng)腎、經(jīng)

32、腎、15%經(jīng)胃腸消經(jīng)胃腸消除除地爾地爾硫卓硫卓40658030分（分（po）3460在肝代謝，生成具藥在肝代謝，生成具藥理活性的乙酰地爾硫卓。理活性的乙酰地爾硫卓。30%經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄硝苯硝苯地平地平4570951分鐘（分鐘（iv） 520分鐘分鐘4主要在肝氧化代謝，存在主要在肝氧化代謝，存在多態(tài)性。多態(tài)性。80%代謝物經(jīng)腎代謝物經(jīng)腎排泄排泄常用鈣通道阻滯藥藥代動(dòng)力學(xué)常用鈣通道阻滯藥藥代動(dòng)力學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 1對(duì)各型心絞痛均有效，對(duì)冠脈痙攣引起的變異型心絞痛療效尤佳。對(duì)各型心絞痛均有效，對(duì)冠脈痙攣引起的變異型心絞痛療效

33、尤佳。 2第一代鈣拮抗藥對(duì)血管的擴(kuò)張作用硝苯地平最強(qiáng)，對(duì)心臟的抑制第一代鈣拮抗藥對(duì)血管的擴(kuò)張作用硝苯地平最強(qiáng)，對(duì)心臟的抑制作用維拉帕米最強(qiáng)，地爾硫卓的心血管作用居于硝苯地平和維拉帕米作用維拉帕米最強(qiáng)，地爾硫卓的心血管作用居于硝苯地平和維拉帕米之間。之間。 3 第 二 、 三 代 鈣 拮 抗 藥 主 要 是 二 氫 吡 啶 類 第 二 、 三 代 鈣 拮 抗 藥 主 要 是 二 氫 吡 啶 類 ， 如 尼 卡 地 平， 如 尼 卡 地 平（nicardipine）、尼群地平（）、尼群地平（nitrendipine）、氨氯地平（）、氨氯地平（amlodipine）等。其有較大的血管選擇性，半衰期較

34、長(zhǎng)。等。其有較大的血管選擇性，半衰期較長(zhǎng)。 華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 4本品與本品與受體阻滯藥和利尿劑合用受體阻滯藥和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng)。良反應(yīng)。n硝苯地平硝苯地平可引起反射性心率加快而增加心肌缺血的危險(xiǎn)，與可引起反射性心率加快而增加心肌缺血的危險(xiǎn)，與-受受體阻斷藥合用較好體阻斷藥合用較好 5目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日目前研制出的緩釋或控釋制劑，可每日12次，作用可持續(xù)次，作用可持續(xù)24小時(shí)。小時(shí)。n氨氯地平氨氯地平優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管選擇性高（冠脈及周圍血管），作用時(shí)間優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管選擇性高（冠脈及周圍血管），作用時(shí)間長(zhǎng)（長(zhǎng)（t12

35、 4060h） ，起效緩慢，耐受好，起效緩慢，耐受好，F(xiàn)高，增快心率和對(duì)心高，增快心率和對(duì)心肌抑制作用不明顯，肌抑制作用不明顯， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)其特點(diǎn)與其特點(diǎn)與其他抗心絞痛藥物其他抗心絞痛藥物比較比較n本類藥物對(duì)支氣管平滑肌具有松弛作用（本類藥物對(duì)支氣管平滑肌具有松弛作用（ 受體阻斷藥）受體阻斷藥） n強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血的作用強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血的作用 ，特別是變異型心絞，特別是變異型心絞痛效佳（痛效佳（ 受體阻斷藥）受體阻斷藥） n可舒張外周血管（可舒張外周血管（ 受體阻斷藥）受體阻斷藥） n對(duì)冠脈的舒張作用

36、及解痙作用強(qiáng)而持久（硝酸甘油）對(duì)冠脈的舒張作用及解痙作用強(qiáng)而持久（硝酸甘油） 華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)不良反應(yīng)不良反應(yīng)n不良反應(yīng)多與其強(qiáng)烈擴(kuò)張血管作用有關(guān)不良反應(yīng)多與其強(qiáng)烈擴(kuò)張血管作用有關(guān) 面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。部水腫、水鈉潴留。n有報(bào)道，有報(bào)道，較大劑量的短效較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，與安慰劑比較， 死亡率增加。死亡率增加。 目前認(rèn)為硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（目前認(rèn)為硝苯地平的短效、速效和大劑量片劑（60mg

37、d），不宜用于心肌缺血合并高血壓患者。一般長(zhǎng)效鈣拮抗藥），不宜用于心肌缺血合并高血壓患者。一般長(zhǎng)效鈣拮抗藥或小劑量的短效鈣拮抗藥，仍是有效和安全的藥物?；蛐┝康亩绦р}拮抗藥，仍是有效和安全的藥物。 華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)反應(yīng)反應(yīng)維拉帕米維拉帕米地爾硫卓地爾硫卓硝苯地平硝苯地平心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)低血壓低血壓+面紅面紅+-+頭痛頭痛+踝部水腫踝部水腫+心悸心悸-+傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯+-心衰心衰+-（+）心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩+-胃腸道胃腸道惡心嘔吐惡心嘔吐+便秘便秘+（+）-鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)的比較鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)的比較鈣拮抗藥鈣拮抗藥受

38、體阻斷藥受體阻斷藥硝酸酯類硝酸酯類降低氧耗量降低氧耗量 心肌收縮力心肌收縮力外周阻力外周阻力HR 收縮力收縮力（LVEDV 室壁張力室壁張力耗氧耗氧）舒張舒張V室壁肌張室壁肌張力力舒張舒張A-室內(nèi)壓室內(nèi)壓增加供氧增加供氧擴(kuò)張冠脈血管擴(kuò)張冠脈血管缺缺血區(qū)供血血區(qū)供血正常區(qū)域阻力血管收正常區(qū)域阻力血管收縮縮缺血區(qū)缺血區(qū)HR 心舒間期心舒間期心外心外膜流向心內(nèi)膜膜流向心內(nèi)膜舒張側(cè)枝血管舒張側(cè)枝血管-分流分流到缺血區(qū)到缺血區(qū)回心血量回心血量LVEDP 心內(nèi)膜心內(nèi)膜供血供血對(duì)缺血心肌對(duì)缺血心肌細(xì)胞作用細(xì)胞作用阻鈣超負(fù)荷，減輕阻鈣超負(fù)荷，減輕心肌細(xì)胞損傷降低心肌細(xì)胞損傷降低PLT聚集聚集非酯化脂肪酸非酯化

39、脂肪酸缺血組織缺血組織對(duì)糖利用對(duì)糖利用維持能量供應(yīng)維持能量供應(yīng)釋放釋放NO,促促cGRP PGI2直接保直接保護(hù)護(hù)臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用各型心絞痛各型心絞痛（變異型心絞痛（變異型心絞痛首首選選）穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛；穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛；心肌梗死心肌梗死各型心絞痛各型心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死CHF變異型）禁用華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.2.4其它其它 嗎多明、雙嘧達(dá)莫及鉀通道開放藥尼可地爾等均有抗心嗎多明、雙嘧達(dá)莫及鉀通道開放藥尼可地爾等均有抗心絞痛的作用。絞痛的作用。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.2.5抗心肌缺血藥物的合理應(yīng)用抗心肌缺血藥物的合理應(yīng)用1選藥原

40、則選藥原則n心肌缺血類型，機(jī)制上是否為痙攣、固定型或混合性心絞痛心肌缺血類型，機(jī)制上是否為痙攣、固定型或混合性心絞痛n 合并的臨床情況合并的臨床情況n 藥物作用類別及其優(yōu)、缺點(diǎn)藥物作用類別及其優(yōu)、缺點(diǎn)n 藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)n 單用藥或合并用藥（二藥，三藥）單用藥或合并用藥（二藥，三藥）n 給藥的方便性及價(jià)格給藥的方便性及價(jià)格華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)2心絞痛防治的選藥心絞痛防治的選藥 （1） 心絞痛急性發(fā)作的控制心絞痛急性發(fā)作的控制 硝酸甘油片舌下含用硝酸甘油片舌下含用;療效不佳可加用療效不佳可加用 受體阻斷藥或鈣通道阻斷受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥藥 （2） 預(yù)防心絞痛的

41、發(fā)作預(yù)防心絞痛的發(fā)作 宜選用長(zhǎng)效硝酸酯類（口服普通片、緩釋片或經(jīng)皮貼片）或長(zhǎng)效宜選用長(zhǎng)效硝酸酯類（口服普通片、緩釋片或經(jīng)皮貼片）或長(zhǎng)效 阻斷藥、鈣通道阻斷藥口服阻斷藥、鈣通道阻斷藥口服 （3） 變異型心絞痛發(fā)作變異型心絞痛發(fā)作 鈣通道阻斷藥首選（尤地爾硫卓），有主張地爾硫卓鈣通道阻斷藥首選（尤地爾硫卓），有主張地爾硫卓+硝苯地平。硝苯地平。也可硝酸酯類也可硝酸酯類+鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)3心絞痛伴隨合并征的選藥心絞痛伴隨合并征的選藥n 伴中伴中-重度左心功能不全：地爾硫卓或硝苯地平重度左心功能不全：地爾硫卓或硝苯地平 n 伴哮喘或慢性阻塞性肺疾患：鈣通

42、道阻斷藥或硝酸酯類伴哮喘或慢性阻塞性肺疾患：鈣通道阻斷藥或硝酸酯類 n 伴病竇綜合征：硝酸酯伴病竇綜合征：硝酸酯 、硝苯地平、硝苯地平 n 伴有顯著癥狀的周圍血管病：鈣通道阻斷藥伴有顯著癥狀的周圍血管?。衡}通道阻斷藥 n 伴有明顯抑郁的患者：伴有明顯抑郁的患者： 受體阻斷藥避免使用受體阻斷藥避免使用 n 伴高血壓患者：伴高血壓患者： 受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥 n 伴心律失常：伴心律失常： 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩硝苯地平硝苯地平 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 受體阻斷藥受體阻斷藥華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)4抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用硝酸酯類與

43、硝酸酯類與受體阻斷藥受體阻斷藥ISDN + 受體阻抗藥受體阻抗藥 鈣拮抗藥與鈣拮抗藥與受體阻斷藥受體阻斷藥硝苯地平硝苯地平+受體阻抗藥受體阻抗藥效果較好效果較好維拉帕米、地爾硫維拉帕米、地爾硫 + 受體阻斷藥受體阻斷藥 慎用慎用鈣拮抗藥與硝酸甘油鈣拮抗藥與硝酸甘油硝苯地平硝苯地平 + ISDN 對(duì)冠脈痙攣者特別有效對(duì)冠脈痙攣者特別有效鈣拮抗藥與硝酸甘油與鈣拮抗藥與硝酸甘油與受體阻斷藥受體阻斷藥普萘洛爾與硝酸酯合用治療穩(wěn)定型心絞痛；如發(fā)展為不穩(wěn)定型普萘洛爾與硝酸酯合用治療穩(wěn)定型心絞痛；如發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，加用硝苯地平心絞痛，加用硝苯地平華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 硝酸酯類硝酸酯

44、類單用單用與與 受體阻斷藥或受體阻斷藥或鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥硝酸酯類硝酸酯類 受體阻斷藥受體阻斷藥鈣鈣通道阻滯藥三者合用通道阻滯藥三者合用反射性反射性10 / 反射性反射性00硝酸酯類單用和與硝酸酯類單用和與 受體阻斷藥或鈣通道阻滯藥合用對(duì)心絞痛的作用受體阻斷藥或鈣通道阻滯藥合用對(duì)心絞痛的作用（不利的作用用斜體表示）（不利的作用用斜體表示）1硝苯地平可對(duì)心率和心肌收縮力致反射性增加硝苯地平可對(duì)心率和心肌收縮力致反射性增加華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.3調(diào)血脂藥物調(diào)血脂藥物2004 中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查v 我國成人血脂異常患病率我國成人血脂異常

45、患病率 18.6v 全國血脂異常現(xiàn)患人數(shù)全國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù) 1.6億億美國美國 32%的老年男性和的老年男性和52%的老年女性患有高膽固醇血癥。的老年女性患有高膽固醇血癥。中國中國 老年人高脂血癥總檢出率為男性老年人高脂血癥總檢出率為男性13.8%, 女性女性23.5%。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)中國心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究中國心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究年齡調(diào)整高膽固醇血癥（年齡調(diào)整高膽固醇血癥（TC 200mg/dl）患病率）患病率中國中國9組人群（組人群（35-59歲）合并分析資料歲）合并分析資料引自國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,（2）：

46、.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)流行病學(xué)資料顯示流行病學(xué)資料顯示:隨著總膽固醇水平升高，隨著總膽固醇水平升高，CHD死亡率和發(fā)生危險(xiǎn)增加死亡率和發(fā)生危險(xiǎn)增加TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.TC （mg/dL） 6-year CHD incidence per 1000 men295025507

47、5100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC （mg/dL）024681012141618160200260300140180220 240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial （MRFIT） N=361,662 Framingham Heart Study （FHS） N=5209總膽固醇每降低總膽固醇每降低1%，CHD危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低2%總膽固醇每升高總膽固醇每升高1%，CHD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加2%華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)我國人群血脂分層切點(diǎn)（我國人群

48、血脂分層切點(diǎn)（2007） 血脂項(xiàng)目血脂項(xiàng)目 （mg/dl） TC LDL-C HDL-C TG合適范圍合適范圍 200 40 200減減 低低 40TC, HDL-C, LDL-C的換算系數(shù)為的換算系數(shù)為mg/dl0.0259=mmol/L; TG的換算系數(shù)為的換算系數(shù)為mg/dl0.0113=mmol/L華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)膽固醇（膽固醇（Ch）三酰甘油（三酰甘油（TG）磷脂（磷脂（PL）游離脂肪酸（游離脂肪酸（FFA）血血脂脂脂脂蛋蛋白白14.3.1調(diào)血脂藥物作用基礎(chǔ)和應(yīng)用原則調(diào)血脂藥物作用基礎(chǔ)和應(yīng)用原則華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 1.201.101.06

49、1.021.0060.95510204060801000ChylomicronRemnantsVLDLIDLLDLHDL2HDL3Diameter （nm）Density （g/ml）Lipoprotein （Sub）ClassesLp（a）華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊并發(fā)癥并發(fā)癥 進(jìn)展進(jìn)展 持續(xù)的持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和進(jìn)入、氧化

50、和內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低內(nèi)皮功能降低 起始階段起始階段 內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化動(dòng)脈粥樣化形成形成正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)AS發(fā)生必備因素：發(fā)生必備因素：LDL和單核和單核/巨噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞（Nature 2008）管腔單核細(xì)胞內(nèi)膜中膜內(nèi)彈力膜修飾LDL泡沫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)氧化應(yīng)激髓過氧物酶分泌型PLA2神經(jīng)磷脂酶內(nèi)

51、吞作用噬菌作用巨噬細(xì)胞脂蛋白代謝ApoE脂蛋白酯酶炎癥血管緊張素II蛋白質(zhì)水解MMPs自溶酵素內(nèi)皮華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)高脂蛋白血癥的分型高脂蛋白血癥的分型分型分型脂蛋白變化脂蛋白變化血脂變化血脂變化藥物選擇藥物選擇ICMTG，TC（）IIaLDLTC他汀類，苯扎貝特，氯貝特他汀類，苯扎貝特，氯貝特IIbVLDL，LDLTG，TC他汀類，非諾貝特，阿昔莫司、他汀類，非諾貝特，阿昔莫司、吉非貝齊吉非貝齊IIILDLTG，TC他汀類，貝特類他汀類，貝特類IVVLDLTG貝特類，阿昔莫司貝特類，阿昔莫司VCM，VLDLTG，TC貝特類，阿昔莫司貝特類，阿昔莫司華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華

52、中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)調(diào)血脂藥物應(yīng)用概況調(diào)血脂藥物應(yīng)用概況n治療性生活方式改善治療性生活方式改善減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入促進(jìn)促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維）可溶性纖維）減輕體重減輕體重增加有規(guī)律的體力活動(dòng)增加有規(guī)律的體力活動(dòng)針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、降低血壓等針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、降低血壓等 n藥物治療藥物治療華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)n調(diào)血脂藥物種類調(diào)血脂藥物種類 降低降低TC為主為主1HMG-CoA還原酶抑制藥還原酶抑制藥2膽汁酸結(jié)合樹脂膽汁酸結(jié)合樹脂3多烯不飽和脂肪酸多烯不飽

53、和脂肪酸降低降低TG、VLDL為主為主1減少減少VLDL、LDL合成：煙酸類合成：煙酸類2增加增加VLDL清除：氯貝特類清除：氯貝特類3增加增加LDL分解分解:膽汁酸結(jié)合樹脂膽汁酸結(jié)合樹脂n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)14.3.2常用調(diào)血脂藥物常用調(diào)血脂藥物氯貝特類氯貝特類n氯貝特（氯貝丁酯、安妥明、氯貝特（氯貝丁酯、安妥明、Clofibrate Atromides）n吉非貝齊（諾衡、吉非貝齊（諾衡、Gemfibrozil）n苯扎貝特（必降脂、苯扎貝特（必降脂、Bezafibrate）n非諾貝特（力平脂、非諾貝特（力平脂、Fenofibrate）藥

54、理作用：藥理作用： 增加脂蛋白脂酶活性，使血中增加脂蛋白脂酶活性，使血中LVDL及及TG分解成脂肪酸及甘油，后二分解成脂肪酸及甘油，后二者可被外周脂肪攝取、利用并合成者可被外周脂肪攝取、利用并合成TG，而儲(chǔ)存于脂肪細(xì)胞中，從而，而儲(chǔ)存于脂肪細(xì)胞中，從而使血中使血中VLDL及及TG清除或移走增加。主要用于清除或移走增加。主要用于b型高血脂癥患者型高血脂癥患者。華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)常用貝特類藥物常用貝特類藥物藥物藥物作用作用治療應(yīng)用治療應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)氯貝特氯貝特（安妥明）（安妥明）氯貝丁酯氯貝丁酯VLDL和和TG；輕；輕度降低度降低TC、LDL；降低血

55、小板黏性和降低血小板黏性和積聚積聚高高TG血癥如血癥如III型、型、IV型和型和V型；型；IIb有一定有一定療效療效胃腸道反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)，sGTP，肌痛，肌炎，乏力，肌痛，肌炎，乏力，膽石癥發(fā)病率增加，膽石癥發(fā)病率增加，肝腎功能不全及孕婦肝腎功能不全及孕婦慎用或忌用慎用或忌用苯扎貝特苯扎貝特（必降脂）（必降脂）TG，TC，HDL高高TG血癥如血癥如II型、型、III型、型、IV型和型和V型型胃腸道反應(yīng)，類肌炎胃腸道反應(yīng)，類肌炎癥狀，禁忌證同上癥狀，禁忌證同上吉非貝齊吉非貝齊（諾衡）（諾衡）TG，TC，VLDL，適應(yīng)證與氯貝特相似適應(yīng)證與氯貝特相似耐受性好，胃腸道等耐受性好，胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)

56、生率低，不良反應(yīng)發(fā)生率低，不宜用于膽石癥患者不宜用于膽石癥患者非諾貝特非諾貝特（力平脂）（力平脂）TG，TC，LDL，HDL治療高治療高TC血癥，高血癥，高TG血癥，混合型高脂血癥，混合型高脂蛋白血癥（蛋白血癥（IIa，IIb，IV）耐受性好，偶有胃腸耐受性好，偶有胃腸道反應(yīng)，道反應(yīng)，sGTP，皮，皮膚過敏反應(yīng)膚過敏反應(yīng)sGTP華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)羥甲基戊二酰輔酶羥甲基戊二酰輔酶A抑制劑（抑制劑（HMG-CoA抑制劑）抑制劑）n洛伐他?。澜抵宸ニ。澜抵?Lovastatin）n辛伐他汀（舒降之辛伐他?。ㄊ娼抵?Simvastatin）n普伐他?。ㄆ绽唐辗ニ。ㄆ绽?/p>

57、固 Prarastatin）n氟伐他汀（氟伐他?。‵luvastatin）n阿伐他汀（阿伐他?。ˋtrovastatin）n西立伐他?。ㄎ髁⒎ニ。–erivastatin）n貝伐他汀（貝伐他?。˙ervastatin）n尼伐他汀（尼伐他?。∟iavastatin）華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)作用機(jī)制作用機(jī)制LDL receptormediated hepatic uptake of LDL and VLDL remnantsSerum VLDL remnantsSerum LDL-CCholesterol synthesisLDL receptor （BE receptor） s

58、ynthesisIntracellular CholesterolApo BApo EApo B外周循環(huán)外周循環(huán)肝細(xì)胞肝細(xì)胞降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成,肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇降低, 從而上調(diào)肝細(xì)胞膜上的從而上調(diào)肝細(xì)胞膜上的LDL受體受體 ，增加血循環(huán)中，增加血循環(huán)中LDL、IDL大量攝入肝臟，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，大量攝入肝臟，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，導(dǎo)致導(dǎo)致VLDL合成也減少合成也減少LDLSerum IDLVLDLRVLDL華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)【藥理作用藥理作用】1調(diào)血脂作用：調(diào)血脂作用：HMG-CoA還原酶還原酶TC；肝臟；肝臟LDL受體

59、表達(dá)受體表達(dá)，LDL廓清廓清，血，血TC、LDL-C；2非調(diào)血脂作用：非調(diào)血脂作用：改善血管內(nèi)皮功能；抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移改善血管內(nèi)皮功能；抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和減少膠原纖維合成；抗炎；抑制血小板聚集；穩(wěn)定斑塊。和減少膠原纖維合成；抗炎；抑制血小板聚集；穩(wěn)定斑塊。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】適用膽固醇升高為主的高脂蛋白血癥，尤其伴適用膽固醇升高為主的高脂蛋白血癥，尤其伴L(zhǎng)DL升高（升高（II型）者。也可用于型）者。也可用于III型、腎病腎功能不全或糖尿病伴高膽固醇血癥型、腎病腎功能不全或糖尿病伴高膽固醇血癥華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué)華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程教學(xué) 針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍針

60、對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受