icu常見內分泌系統(tǒng)疾病

1、整理課件天津市腫瘤醫(yī)院ICU劉坤彬整理課件下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸整理課件整理課件腎上腺皮質外層：球狀帶 分泌鹽皮質激素，主要代表為醛固酮，調節(jié)電解質和水鹽代謝。中層：束狀帶 分泌糖皮質激素(GCS)，主要代表為可的松(皮質素)和氫化可的松(皮質醇、皮質酮) ，調節(jié)糖、脂肪、蛋白質的代謝，參與人體應激和防御反應。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。內層：網狀帶 分泌性激素，如脫氫雄酮和雌二醇，但分泌量較少，在生理情況下意義不大。整理課件感染、創(chuàng)傷或大手術等嚴重應激狀態(tài)可使腎上腺分泌皮質醇增多，約較平時增高2-7倍，血皮質醇可高于1mg/L，以適應機體的需要。嚴重應激狀態(tài)下

2、出現相對性腎上腺皮質功能不全（RAI)和外周糖皮質激素抵抗現象（GRS），此可能是宿主全身炎癥反應和組織損害進行性加重的原因，并對疾病的發(fā)展和預后產生重大影響。目前感染性休克的激素治療逐漸由早期的“大劑量沖擊療法”演變?yōu)椤吧韯┝刻娲煼ā?。整理課件常用糖皮質激素類藥物比較 類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.8

3、4.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654整理課件皮質醇作用機制皮質醇呈脂溶性，可透過細胞膜進入細胞，與胞漿的皮質醇受體(GR)結合，形成激素-胞漿受體復合物，在其他輔助因子的參與下，改變靶基因的染色體上組蛋白的乙?；潭龋谷旧w發(fā)生重構，發(fā)揮其調控基因轉錄作用，增加mRNA的生成。以mRNA為模板合成相應的蛋白質，合成的蛋白質在靶細胞內實現

4、GCS的生理和藥理效應。整理課件全身性感染時糖皮質激素抵抗現象全身性感染和ARDS時，ACTH和皮質醇的血漿濃度顯著增加，甚至可以達到正常的10倍左右，但患者的SIRS并沒有顯著改善，皮質醇濃度甚至于預后呈負相關，說明GCS在靶器官中的保護作用未必有效，這就提示機體可能存在外周糖皮質激素抵抗現象（GRS）整理課件GRS發(fā)生機制1.受體前水平(1) GCS向炎癥部位轉運障礙：嚴重感染時，皮質醇結合球蛋白耗竭；某些惡性腫瘤細胞存在多重耐藥基因。(2)炎癥部位GCS代謝障礙2.受體水平(1)GR數量減少(2)GR功能障礙：表現為GR親和力或敏感性的下降(3)GR的基因變異(4)GR的負性作用：GR為

5、GR的另外一個亞型整理課件GRS的診斷與治療整理課件相對腎上腺皮質功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克時體內高濃度的GCS不足以代償SIRS，分析其機制除了上述的外周糖皮質激素抵抗現象（GRS）外，另一個可能機制是：盡管機體GCS濃度在炎癥后增加，并有可能達到機體的最大代償水平，但其增加程度仍落后于疾病的嚴重程度，同時這種高水平的代償不能有效而持續(xù)保持也就是腎上腺的代償不能隨病情進展而增加，這種繼發(fā)于嚴重疾病的非正常合成和分泌狀態(tài)，并最終導致腎上腺皮質代償不足或代償耗竭者稱為RAI。整理課件病因整理課件RAI發(fā)生機制1.循環(huán)中大量細胞因子和其他炎癥介質作用，使HPA軸的調節(jié)受抑制 TNP-

6、、促皮質素抑素、ACTH分子片段，如抗ACTH縮氨酸。軸已達最大代償水平：嚴重感染患者的隨機皮質醇濃度升高，但對ACTH刺激試驗反應卻不足。3.感染后LPS直接影響皮質醇的作用整理課件全身性感染時激素替代治療的理論基礎GRS與RAI均提示這樣一個事實：嚴重感染和未緩解的ARDS患者，其GCS濃度無論降低抑或升高，均不能正常發(fā)揮中止炎癥反應的作用，因此機體呈現常規(guī)治療無效，血流動力學指標惡化，進行性衰竭的趨勢。而補充外源性糖皮質激素，可以密度周圍組織對GCS失去的反應能力，有助于機體恢復HPA軸的正常功能，并恢復腎上腺素能受體敏感性，改善血流動力學，進而提高生存率，改善預后。整理課件RAI的診斷

7、十分困難，臨床表現缺乏特異性。感染性休克患者給予足夠液體復蘇及血管活性藥物治療后，仍存在頑固性低血壓或伴有不明原因的電解質紊亂如低鈉、高鉀、低血糖時，應考慮合并RAI的可能。臨床上經充分治療無效的血流動力學紊亂以及不明原因高熱是RAI最常見的臨床表現。隨機皮質醇濃度測定，一般認為低于276noml/L，可考慮RAI，但全身性感染患者血漿皮質醇一般以升高為主，因此低于某值的做法似乎更適合用于PAI。ACTH刺激試驗，不再常規(guī)推薦。整理課件腎上腺危象指機體在各種應激狀態(tài)下，由于體內腎上腺皮質激素供給急速不足，出現以循環(huán)衰竭為主要特征的危象狀態(tài)。整理課件常見腎上腺功能危象病因原發(fā)性腎上腺皮質功能減退

8、 腎上腺皮質自身免疫性疾??； 腎上腺結核，是僅次于自身免疫性的原發(fā)性腎上腺皮質功能減退的病因，一些患者常合并肺結核； 腫瘤； 真菌感染 先天性腎上腺皮質增生； 急性腎上腺皮質出血、壞死血栓形成。整理課件繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退重癥患者應激導致的腎上腺皮質繼發(fā)損傷，激素分泌相對不足，或腎上腺皮質功能處于持續(xù)抑制狀態(tài)；長期大量腎上腺皮質激素治療，垂體-腎上腺皮質軸受重度反饋抑制而呈萎縮，如激素驟然停藥或減量過速，或發(fā)生了感染、創(chuàng)傷等應激時極易出現腎上腺危象；腎上腺雙側全部切除或一側全切者，或單側腫瘤切除而對側已萎縮者，如術前準備不周、術后治療不當或激素補給不足、停用過早（常需時至少9個月或1年以上

9、）等均可發(fā)生危象；整理課件垂體或顱腦損傷、感染、手術或照射（腫瘤治療）；藥物類：可能導致腎上腺皮質功能衰竭的藥物有：酮康唑、甲地孕酮（劑量160mg/d）、甲羥孕酮、氨苯哌酮、鄰氯苯對氯苯二氯乙烷、甲吡酮、依托咪酯，和大劑量的氟康唑（劑量400mg）等。上述腎上腺皮質機能減退者在各種應激狀態(tài)下，如感冒、過勞、大汗、創(chuàng)傷、手術、分娩、嘔吐、腹瀉、變態(tài)反應或驟停皮質素類治療等均可導致腎上腺危象。整理課件有以下情況需高度重視提高腎上腺危象診斷意識：既往有糖皮質激素治療史，或有類似“庫興氏”特征者低血壓伴有慢性消廋和軟弱者有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化

10、系癥狀，以及淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神精恍惚的神經系癥狀者高血鉀、低血鈉，特別存在腎功障礙者低血壓伴有低血糖或嗜酸細胞增多低血壓伴有皮膚色素沉著，或女性患者伴有腋毛、陰毛稀疏者已處于休克，對積極液體復蘇和血管活性藥物抗休克反應較差者整理課件腎上腺危象的治療1、補充糖皮質激素：氫化可的松、甲基強的松龍和地塞米松。氫化可的松無需代謝直接合成等量皮質醇，它同時具有糖皮質和鹽皮質激素的活性而作為首選。氫化可的松推薦劑量200mg300mg/d，分3-4次給藥：50mg q6h或100 q8h或30分鐘50100mg隨后10mg/hr持續(xù)輸注。整理課件2、鹽皮質激素的使用：如使用氫化可的松琥珀酸鈉或

11、氫化可的松，收縮壓不能回升至（100mmhg），或者有低血壓科加用氟可的松，病情好轉并可進食改用9-氟輕考的松。 注意：有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉潴水藥物的副作用，懷疑有腎上腺功能減退，但病因不明無法實施ACTH刺激實驗，科給予相等劑量的地塞米松，其不會干擾ACTH刺激實驗。緊急情況不主張使用醋酸可的松，因肌肉注射見效緩慢且吸收不均勻，它在體內需轉化為氫化可的松才起作用，病情好轉可用。整理課件3、糾正脫水和電解質紊亂：腎上腺危象脫水一般不會超過總體液的10%，估計液體量補充約正常體重的6%以防出現肺水腫。還應該及時糾正高鉀和酸中毒。4、病因與并發(fā)癥的處理整理課件嚴重感染與感染性休克GCS的

12、推薦意見1、對于成人感染性休克患者，建議靜滴氫化可的松僅應用于對于液體復蘇和血管加壓素治療不敏感的患者。（2C）2、對于須接受GCS的成人全身性感染患者亞群的鑒別，不建議行ACTH刺激試驗（2B)3、如果可獲氫化可的松，就不建議選用地塞米松。(2B)4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素無顯著鹽皮質激素活性，建議加用氟可的松（50ug）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）整理課件5、當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用GCS治療（2D）6、針對治療全身感染或感染性休克患者每日氫化可的松不大于300mg（1A）7、對于無休克患者的全身感染患者，不推薦應用激素。但長期應用激素或有

13、內分泌疾病者，可繼續(xù)應用持續(xù)量或沖擊量，激素持續(xù)治療或使用應激劑量沒有禁忌癥。（1D）整理課件重癥患者的血糖調控血糖升高是重癥患者常見的病理現象。高血糖是重癥患者的獨立死亡因素之一；重癥患者的血糖控制與合理的血糖控制至關重要。原則：控制高血糖，防止低血糖。整理課件重癥患者血糖升高的病因1、應激性血糖升高2、糖尿病和隱性糖尿病3、原發(fā)或繼發(fā)內分泌性疾病：如胰腺疾病，腫瘤移位內分泌等4、醫(yī)源性高血糖 含糖液輸入過多、皮質激素、血管活性藥物等整理課件血糖監(jiān)測1 1靜脈血靜脈血漿漿/ /血清血清糖糖(VPG) (VPG) 耗時費力，并不適合頻繁血糖監(jiān)測，常作為診斷、校正和與其他結果的比對的測定方法。2

14、 2毛細血管毛細血管全全血糖血糖(CBG)(CBG)測定測定 休克時，外周循環(huán)障礙，準確性不能保證。整理課件血糖調控1 1血糖控制目標血糖控制目標 目前臨床多應用2009 年AACE/ADA 住院患者的血糖控制共識：推薦重癥患者血糖應維持在10.0mmol/L(140-180 mg/dl)。2.2.胰島素治療：胰島素治療：重癥患者最佳給藥方法為采用胰島素(濃度為1U/ml)靜脈泵入。通暢選擇常規(guī)胰島素(豬胰島素)，必要時可選擇合成胰島素(諾和靈)3.3.血糖調整與監(jiān)測原則，血糖調整與監(jiān)測原則，靈活整理課件重癥患者的低血糖必須絕對重視重癥患者的低血糖癥主要見于應激后的激素分泌不足，嚴重器官功能障

15、礙，如肝功能衰竭、胰腺、甲狀腺疾病，以及血糖控制治療和藥物影響等。整理課件病因1 1胰島素過多胰島素過多2 2內分泌疾病內分泌疾病3 3肝臟疾病肝臟疾病 4 4反應性低血糖癥反應性低血糖癥5 5藥源性低血糖藥源性低血糖6. 醫(yī)源性低血糖醫(yī)源性低血糖 應用胰島素控制高血糖，由于監(jiān)測不足或短期內胰島素用量過大易導致低血糖的發(fā)生。整理課件低血糖的臨床特點低血糖的臨床特點低糖血癥的臨床癥狀主要有兩種表現形式，腎上腺能神經反應和神經性低血糖癥狀。最早出現低血糖臨床癥狀常與腎上腺素分泌增多的交感神經興奮有關，如表現為頭暈、頭痛、出冷汗、四肢發(fā)涼、面色蒼白、手顫、下肢無力、饑餓感、心動過速、心律失常和高血壓

16、等，遇有此情況，應想到低血糖的可能性。整理課件神經性低血糖臨床癥狀和嚴重性與大腦不同部位對低血糖敏感性不同有關，從大腦皮層、皮層下、中腦到延髓，其嚴重程度遞增，如大腦皮質受抑制：出現意識朦朧、反應遲鈍、恍惚、定向力或識別力喪失、多汗、震顫、頭痛、頭暈，精神失常、幻覺、狂躁等；皮質下抑制：出現神志不清，躁動不安，陣攣性舞蹈樣動作，心動過速，驚厥；中腦受抑制：可出現陣攣、強直性痙攣、扭轉性痙攣；而延腦受抑制：嚴重昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小、呼吸減弱、血壓下降、體溫不升，乃至死亡。整理課件低血糖的處理低血糖的處理嚴重低血糖可導致神經系統(tǒng)不可逆損害。強調早期發(fā)現，快速治療，減少嚴重低血糖的發(fā)

17、生。緊急處理緊急處理 低血糖一經診斷，應盡快處理。靜脈給予50%葡萄糖2050ml，一般能夠快速糾正低血糖，多數患者在注射后510min內可以醒轉。嚴重患者需要密切監(jiān)測血糖，必要時需要葡萄糖靜脈滴注維持。 整理課件尿崩癥尿崩癥尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是由于下丘腦-神經垂體功能低下，精氨酸加壓素(AVP)又稱抗利尿激素（ADH）分泌和釋放不足，或者腎臟對抗利尿激素反應缺陷而引起的一組臨床綜合征，主要表現為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿。病變在下丘腦-神經垂體者稱中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus CDI），病變在腎臟者稱腎性尿崩

18、癥（nephrogenic diabetes insipidus NDI）。整理課件中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥病理生理病理生理 中樞性尿崩癥患者因抗利尿激素不足，遠曲小管和集合管對水的通透性降低，流經遠曲小管和集合管處的低滲小管液不能被有效地重吸收，致使大量游離水從終尿中排出，尿滲透壓持續(xù)地低于血漿滲透壓，從而形成低滲尿。本癥患者即使在強烈的滲透性刺激（如禁水時）下腎臟仍排出大量低滲尿。患者的尿量和尿滲透壓存在一定的關系，尿滲透壓越低則尿量越多。整理課件診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷對于臨床上出現煩渴、多飲、多尿者應做以下實驗室的檢查與監(jiān)測。1 1常規(guī)檢查與監(jiān)測常規(guī)檢查與監(jiān)測 尿比重和滲透壓：兩者的降低是尿崩癥最特征性表現，尿比重多在；尿滲透壓在50200mmol/L之間，低于血漿滲透壓；尿電解質：尿鈉、尿鉀、尿鈣濃度降