icu常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1、整理課件天津市腫瘤醫(yī)院ICU劉坤彬整理課件下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸整理課件整理課件腎上腺皮質(zhì)外層：球狀帶 分泌鹽皮質(zhì)激素，主要代表為醛固酮，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水鹽代謝。中層：束狀帶 分泌糖皮質(zhì)激素(GCS)，主要代表為可的松(皮質(zhì)素)和氫化可的松(皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮) ，調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。內(nèi)層：網(wǎng)狀帶 分泌性激素，如脫氫雄酮和雌二醇，但分泌量較少，在生理情況下意義不大。整理課件感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)可使腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增高2-7倍，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下

2、出現(xiàn)相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI)和外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS），此可能是宿主全身炎癥反應(yīng)和組織損害進(jìn)行性加重的原因，并對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重大影響。目前感染性休克的激素治療逐漸由早期的“大劑量沖擊療法”演變?yōu)椤吧韯┝刻娲煼ā?。整理課件常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較 類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.8

3、4.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長(zhǎng)效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654整理課件皮質(zhì)醇作用機(jī)制皮質(zhì)醇呈脂溶性，可透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，與胞漿的皮質(zhì)醇受體(GR)結(jié)合，形成激素-胞漿受體復(fù)合物，在其他輔助因子的參與下，改變靶基因的染色體上組蛋白的乙酰化程度，使染色體發(fā)生重構(gòu)，發(fā)揮其調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄作用，增加mRNA的生成。以mRNA為模板合成相應(yīng)的蛋白質(zhì)，合成的蛋白質(zhì)在靶細(xì)胞內(nèi)實(shí)現(xiàn)

4、GCS的生理和藥理效應(yīng)。整理課件全身性感染時(shí)糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象全身性感染和ARDS時(shí)，ACTH和皮質(zhì)醇的血漿濃度顯著增加，甚至可以達(dá)到正常的10倍左右，但患者的SIRS并沒有顯著改善，皮質(zhì)醇濃度甚至于預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，說明GCS在靶器官中的保護(hù)作用未必有效，這就提示機(jī)體可能存在外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS）整理課件GRS發(fā)生機(jī)制1.受體前水平(1) GCS向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：嚴(yán)重感染時(shí)，皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白耗竭；某些惡性腫瘤細(xì)胞存在多重耐藥基因。(2)炎癥部位GCS代謝障礙2.受體水平(1)GR數(shù)量減少(2)GR功能障礙：表現(xiàn)為GR親和力或敏感性的下降(3)GR的基因變異(4)GR的負(fù)性作用：GR為

5、GR的另外一個(gè)亞型整理課件GRS的診斷與治療整理課件相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克時(shí)體內(nèi)高濃度的GCS不足以代償SIRS，分析其機(jī)制除了上述的外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS）外，另一個(gè)可能機(jī)制是：盡管機(jī)體GCS濃度在炎癥后增加，并有可能達(dá)到機(jī)體的最大代償水平，但其增加程度仍落后于疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)這種高水平的代償不能有效而持續(xù)保持也就是腎上腺的代償不能隨病情進(jìn)展而增加，這種繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的非正常合成和分泌狀態(tài)，并最終導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)代償不足或代償耗竭者稱為RAI。整理課件病因整理課件RAI發(fā)生機(jī)制1.循環(huán)中大量細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)作用，使HPA軸的調(diào)節(jié)受抑制 TNP-

6、、促皮質(zhì)素抑素、ACTH分子片段，如抗ACTH縮氨酸。軸已達(dá)最大代償水平：嚴(yán)重感染患者的隨機(jī)皮質(zhì)醇濃度升高，但對(duì)ACTH刺激試驗(yàn)反應(yīng)卻不足。3.感染后LPS直接影響皮質(zhì)醇的作用整理課件全身性感染時(shí)激素替代治療的理論基礎(chǔ)GRS與RAI均提示這樣一個(gè)事實(shí)：嚴(yán)重感染和未緩解的ARDS患者，其GCS濃度無論降低抑或升高，均不能正常發(fā)揮中止炎癥反應(yīng)的作用，因此機(jī)體呈現(xiàn)常規(guī)治療無效，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)惡化，進(jìn)行性衰竭的趨勢(shì)。而補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素，可以密度周圍組織對(duì)GCS失去的反應(yīng)能力，有助于機(jī)體恢復(fù)HPA軸的正常功能，并恢復(fù)腎上腺素能受體敏感性，改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而提高生存率，改善預(yù)后。整理課件RAI的診斷

7、十分困難，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。感染性休克患者給予足夠液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后，仍存在頑固性低血壓或伴有不明原因的電解質(zhì)紊亂如低鈉、高鉀、低血糖時(shí)，應(yīng)考慮合并RAI的可能。臨床上經(jīng)充分治療無效的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及不明原因高熱是RAI最常見的臨床表現(xiàn)。隨機(jī)皮質(zhì)醇濃度測(cè)定，一般認(rèn)為低于276noml/L，可考慮RAI，但全身性感染患者血漿皮質(zhì)醇一般以升高為主，因此低于某值的做法似乎更適合用于PAI。ACTH刺激試驗(yàn)，不再常規(guī)推薦。整理課件腎上腺危象指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素供給急速不足，出現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要特征的危象狀態(tài)。整理課件常見腎上腺功能危象病因原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退

8、 腎上腺皮質(zhì)自身免疫性疾?。?腎上腺結(jié)核，是僅次于自身免疫性的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病因，一些患者常合并肺結(jié)核； 腫瘤； 真菌感染 先天性腎上腺皮質(zhì)增生； 急性腎上腺皮質(zhì)出血、壞死血栓形成。整理課件繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退重癥患者應(yīng)激導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)損傷，激素分泌相對(duì)不足，或腎上腺皮質(zhì)功能處于持續(xù)抑制狀態(tài)；長(zhǎng)期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受重度反饋抑制而呈萎縮，如激素驟然停藥或減量過速，或發(fā)生了感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)極易出現(xiàn)腎上腺危象；腎上腺雙側(cè)全部切除或一側(cè)全切者，或單側(cè)腫瘤切除而對(duì)側(cè)已萎縮者，如術(shù)前準(zhǔn)備不周、術(shù)后治療不當(dāng)或激素補(bǔ)給不足、停用過早（常需時(shí)至少9個(gè)月或1年以上

9、）等均可發(fā)生危象；整理課件垂體或顱腦損傷、感染、手術(shù)或照射（腫瘤治療）；藥物類：可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的藥物有：酮康唑、甲地孕酮（劑量160mg/d）、甲羥孕酮、氨苯哌酮、鄰氯苯對(duì)氯苯二氯乙烷、甲吡酮、依托咪酯，和大劑量的氟康唑（劑量400mg）等。上述腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退者在各種應(yīng)激狀態(tài)下，如感冒、過勞、大汗、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、嘔吐、腹瀉、變態(tài)反應(yīng)或驟停皮質(zhì)素類治療等均可導(dǎo)致腎上腺危象。整理課件有以下情況需高度重視提高腎上腺危象診斷意識(shí)：既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類似“庫興氏”特征者低血壓伴有慢性消廋和軟弱者有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化

10、系癥狀，以及淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神精恍惚的神經(jīng)系癥狀者高血鉀、低血鈉，特別存在腎功障礙者低血壓伴有低血糖或嗜酸細(xì)胞增多低血壓伴有皮膚色素沉著，或女性患者伴有腋毛、陰毛稀疏者已處于休克，對(duì)積極液體復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克反應(yīng)較差者整理課件腎上腺危象的治療1、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍和地塞米松。氫化可的松無需代謝直接合成等量皮質(zhì)醇，它同時(shí)具有糖皮質(zhì)和鹽皮質(zhì)激素的活性而作為首選。氫化可的松推薦劑量200mg300mg/d，分3-4次給藥：50mg q6h或100 q8h或30分鐘50100mg隨后10mg/hr持續(xù)輸注。整理課件2、鹽皮質(zhì)激素的使用：如使用氫化可的松琥珀酸鈉或

11、氫化可的松，收縮壓不能回升至（100mmhg），或者有低血壓科加用氟可的松，病情好轉(zhuǎn)并可進(jìn)食改用9-氟輕考的松。 注意：有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉潴水藥物的副作用，懷疑有腎上腺功能減退，但病因不明無法實(shí)施ACTH刺激實(shí)驗(yàn)，科給予相等劑量的地塞米松，其不會(huì)干擾ACTH刺激實(shí)驗(yàn)。緊急情況不主張使用醋酸可的松，因肌肉注射見效緩慢且吸收不均勻，它在體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為氫化可的松才起作用，病情好轉(zhuǎn)可用。整理課件3、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：腎上腺危象脫水一般不會(huì)超過總體液的10%，估計(jì)液體量補(bǔ)充約正常體重的6%以防出現(xiàn)肺水腫。還應(yīng)該及時(shí)糾正高鉀和酸中毒。4、病因與并發(fā)癥的處理整理課件嚴(yán)重感染與感染性休克GCS的

12、推薦意見1、對(duì)于成人感染性休克患者，建議靜滴氫化可的松僅應(yīng)用于對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓素治療不敏感的患者。（2C）2、對(duì)于須接受GCS的成人全身性感染患者亞群的鑒別，不建議行ACTH刺激試驗(yàn)（2B)3、如果可獲氫化可的松，就不建議選用地塞米松。(2B)4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素?zé)o顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議加用氟可的松（50ug）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）整理課件5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用GCS治療（2D）6、針對(duì)治療全身感染或感染性休克患者每日氫化可的松不大于300mg（1A）7、對(duì)于無休克患者的全身感染患者，不推薦應(yīng)用激素。但長(zhǎng)期應(yīng)用激素或有

13、內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用持續(xù)量或沖擊量，激素持續(xù)治療或使用應(yīng)激劑量沒有禁忌癥。（1D）整理課件重癥患者的血糖調(diào)控血糖升高是重癥患者常見的病理現(xiàn)象。高血糖是重癥患者的獨(dú)立死亡因素之一；重癥患者的血糖控制與合理的血糖控制至關(guān)重要。原則：控制高血糖，防止低血糖。整理課件重癥患者血糖升高的病因1、應(yīng)激性血糖升高2、糖尿病和隱性糖尿病3、原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾?。喝缫认偌膊。[瘤移位內(nèi)分泌等4、醫(yī)源性高血糖 含糖液輸入過多、皮質(zhì)激素、血管活性藥物等整理課件血糖監(jiān)測(cè)1 1靜脈血靜脈血漿漿/ /血清血清糖糖(VPG) (VPG) 耗時(shí)費(fèi)力，并不適合頻繁血糖監(jiān)測(cè)，常作為診斷、校正和與其他結(jié)果的比對(duì)的測(cè)定方法。2

14、 2毛細(xì)血管毛細(xì)血管全全血糖血糖(CBG)(CBG)測(cè)定測(cè)定 休克時(shí)，外周循環(huán)障礙，準(zhǔn)確性不能保證。整理課件血糖調(diào)控1 1血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 目前臨床多應(yīng)用2009 年AACE/ADA 住院患者的血糖控制共識(shí)：推薦重癥患者血糖應(yīng)維持在10.0mmol/L(140-180 mg/dl)。2.2.胰島素治療：胰島素治療：重癥患者最佳給藥方法為采用胰島素(濃度為1U/ml)靜脈泵入。通暢選擇常規(guī)胰島素(豬胰島素)，必要時(shí)可選擇合成胰島素(諾和靈)3.3.血糖調(diào)整與監(jiān)測(cè)原則，血糖調(diào)整與監(jiān)測(cè)原則，靈活整理課件重癥患者的低血糖必須絕對(duì)重視重癥患者的低血糖癥主要見于應(yīng)激后的激素分泌不足，嚴(yán)重器官功能障

15、礙，如肝功能衰竭、胰腺、甲狀腺疾病，以及血糖控制治療和藥物影響等。整理課件病因1 1胰島素過多胰島素過多2 2內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病3 3肝臟疾病肝臟疾病 4 4反應(yīng)性低血糖癥反應(yīng)性低血糖癥5 5藥源性低血糖藥源性低血糖6. 醫(yī)源性低血糖醫(yī)源性低血糖 應(yīng)用胰島素控制高血糖，由于監(jiān)測(cè)不足或短期內(nèi)胰島素用量過大易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。整理課件低血糖的臨床特點(diǎn)低血糖的臨床特點(diǎn)低糖血癥的臨床癥狀主要有兩種表現(xiàn)形式，腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)和神經(jīng)性低血糖癥狀。最早出現(xiàn)低血糖臨床癥狀常與腎上腺素分泌增多的交感神經(jīng)興奮有關(guān)，如表現(xiàn)為頭暈、頭痛、出冷汗、四肢發(fā)涼、面色蒼白、手顫、下肢無力、饑餓感、心動(dòng)過速、心律失常和高血壓

16、等，遇有此情況，應(yīng)想到低血糖的可能性。整理課件神經(jīng)性低血糖臨床癥狀和嚴(yán)重性與大腦不同部位對(duì)低血糖敏感性不同有關(guān)，從大腦皮層、皮層下、中腦到延髓，其嚴(yán)重程度遞增，如大腦皮質(zhì)受抑制：出現(xiàn)意識(shí)朦朧、反應(yīng)遲鈍、恍惚、定向力或識(shí)別力喪失、多汗、震顫、頭痛、頭暈，精神失常、幻覺、狂躁等；皮質(zhì)下抑制：出現(xiàn)神志不清，躁動(dòng)不安，陣攣性舞蹈樣動(dòng)作，心動(dòng)過速，驚厥；中腦受抑制：可出現(xiàn)陣攣、強(qiáng)直性痙攣、扭轉(zhuǎn)性痙攣；而延腦受抑制：嚴(yán)重昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小、呼吸減弱、血壓下降、體溫不升，乃至死亡。整理課件低血糖的處理低血糖的處理嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，快速治療，減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)

17、生。緊急處理緊急處理 低血糖一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快處理。靜脈給予50%葡萄糖2050ml，一般能夠快速糾正低血糖，多數(shù)患者在注射后510min內(nèi)可以醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重患者需要密切監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)需要葡萄糖靜脈滴注維持。 整理課件尿崩癥尿崩癥尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體功能低下，精氨酸加壓素(AVP)又稱抗利尿激素（ADH）分泌和釋放不足，或者腎臟對(duì)抗利尿激素反應(yīng)缺陷而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿。病變?cè)谙虑鹉X-神經(jīng)垂體者稱中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus CDI），病變?cè)谀I臟者稱腎性尿崩

18、癥（nephrogenic diabetes insipidus NDI）。整理課件中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥病理生理病理生理 中樞性尿崩癥患者因抗利尿激素不足，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性降低，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管處的低滲小管液不能被有效地重吸收，致使大量游離水從終尿中排出，尿滲透壓持續(xù)地低于血漿滲透壓，從而形成低滲尿。本癥患者即使在強(qiáng)烈的滲透性刺激（如禁水時(shí)）下腎臟仍排出大量低滲尿?；颊叩哪蛄亢湍驖B透壓存在一定的關(guān)系，尿滲透壓越低則尿量越多。整理課件診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷對(duì)于臨床上出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿者應(yīng)做以下實(shí)驗(yàn)室的檢查與監(jiān)測(cè)。1 1常規(guī)檢查與監(jiān)測(cè)常規(guī)檢查與監(jiān)測(cè) 尿比重和滲透壓：兩者的降低是尿崩癥最特征性表現(xiàn)，尿比重多在；尿滲透壓在50200mmol/L之間，低于血漿滲透壓；尿電解質(zhì)：尿鈉、尿鉀、尿鈣濃度降