安監(jiān)申報(bào)材料

1、申報(bào)編號(hào)：建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）(申報(bào)單位 )申報(bào)日期：江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報(bào)說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊，申報(bào)資料中第2、3、9 項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5 日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5 日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5 日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891 號(hào)

2、文件要求填寫。7、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對(duì)報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：今有我單位建設(shè)的工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號(hào)申報(bào)資料證書（合同）號(hào)1 建設(shè)工程開工（安全生產(chǎn)）條件審查復(fù)查表（

3、1-3 ）2 施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3 項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書4 施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5 施工現(xiàn)場平面布置圖（ 1-4 ）6 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況確認(rèn)交底表（ 1-5 ）7 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施（ 1-6 ）、（1-7 ）8 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9 保險(xiǎn)繳納憑證10 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11 其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年月日1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程地點(diǎn)工安全文明施工目標(biāo)程合同開工日期概工程分類況工程類型建筑面積建單

4、位名稱設(shè)法定代表人單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人名稱監(jiān)地址理單位電話單資質(zhì)證書號(hào)位姓名項(xiàng)目總監(jiān)資格證書號(hào)2m所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)批準(zhǔn)文號(hào)合同竣工日期工程類別投資類型工程造價(jià)萬元聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)法定代表人聯(lián)系電話名稱地址單位電話安全生產(chǎn)許可證編號(hào)施資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)工法定代表人或安全考核證號(hào)總委托負(fù)責(zé)人承企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)包企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單姓名聯(lián)系電話項(xiàng)目位經(jīng)理資格等級(jí)安全考核證號(hào)及證書號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)專承包項(xiàng)目業(yè)承包內(nèi)容承名稱包地址單單位電話安全生產(chǎn)許可證編號(hào)位資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)法定代表人或安全考核證號(hào)委托負(fù)責(zé)人單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單

5、位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目姓名聯(lián)系電話經(jīng)理資格等級(jí)安全考核證號(hào)及證書號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)安全員安全考核證號(hào)擬進(jìn)場 的大型機(jī)械 設(shè)備情況：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量12345我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。意施工見單位意監(jiān)理見單位建設(shè)單位（公章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日建筑工程單體工程情況地上地下結(jié)構(gòu)單體工程面積跨度分包單位分部工程層數(shù)層數(shù)類型市政工程單體工程情況一、道路工程單體工程長度寬度行車道工程人行道工程二、管道工程管道施工管道拆封單體工程長度管徑深度方式數(shù)量管徑位置污水管道雨水管道燃?xì)夤艿拦┧艿拦峁艿廊?、橋梁工程單體工程跨度跨數(shù)寬度橋面

6、施工方式1-3建設(shè)工程開工（安全生產(chǎn)）條件審查復(fù)查表工程名稱：工程規(guī)模：建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位：樁基單位：項(xiàng)目經(jīng)理：項(xiàng)目總監(jiān)：序?qū)彶閮?nèi)容審查復(fù)查號(hào)意見意見1 工程是否動(dòng)工2 拆遷進(jìn)度是否符合施工要求3 是否有保證工程質(zhì)量安全的措施4 施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并5 按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。6 是否建立施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度7 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，是否履行審核審批手續(xù)，專項(xiàng)方案是否有8 計(jì)劃9 安全

7、文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證10 是否有擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案11 施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況是否符合要求12 施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、沖洗臺(tái)、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求，現(xiàn)場是否有平面布置圖；是否按平面布置圖進(jìn)行布置；平面布置是否符合有13關(guān)要求14 是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案15 其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）建設(shè)單位（蓋章）年月日項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）監(jiān)理單位（蓋章）年月日復(fù)查結(jié)論：現(xiàn)場勘察人員（簽字）建管所（蓋章）年月日注： 1、本表中審查意見及審查結(jié)論由建設(shè)單位填寫、復(fù)查意見及

8、結(jié)論由建管所填寫。2、本表一式五份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、施工許可報(bào)建、安全監(jiān)督備案各一份1-4施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字：建設(shè)單位（章）施工單位（章）監(jiān)理單位（章）年月日年月日年月日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況確認(rèn)交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況（請附證明材料）1 地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2 施工對(duì)毗

9、鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3 深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4 施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安5 全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等6 人流密集區(qū)域的影響施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及7 噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8 擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文9 觀測資料10 其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：見證方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）施工單位（章）監(jiān)理單位（章）年月日年月日年月日注：以上所列情況需提供證明材料并另附頁1-6危險(xiǎn)性較

10、大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次工程規(guī)模施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開挖深度超過 3m（含 3m）的基坑（基槽）、支一、基坑支護(hù)、護(hù)、降水工程降水工程雖未超過 3 米但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（基槽）、支護(hù)、降水工程二、土方開挖 土方開挖深度超過3m（含 3m）的基坑（基槽）工程的土方開挖工程 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m 及以上；搭設(shè)跨度 10m 及以上；板厚 12cm 及以上；梁截面三、模板工程0.3 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)及支撐體系立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐

11、體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量四、起重吊裝在 10KN 及以上的起重吊裝工程安裝拆卸工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸 搭設(shè)高度在 24m 及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程五、腳手架工 吊籃腳手架工程程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程破工程 采用爆破拆除工程七、其他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 新老管線碰接工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及

12、尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁）:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）年月日年月日年月填寫本項(xiàng)目所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分布分項(xiàng)工說明程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”日根據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法（建質(zhì) 200987 號(hào)）第四條規(guī)定，對(duì)本單位所投資建設(shè)工程中所存在的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單（見上表）完整性和準(zhǔn)確性負(fù)法律責(zé)任1-7超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱施工單位監(jiān)理單

13、位分部分項(xiàng)工程一、深基坑工程二、模板工程及支撐體系結(jié)構(gòu)層次工程規(guī)模項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開挖深度超過 4m（含 4m）的基坑（槽）、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過4 米但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m 及以上；搭設(shè)跨度 18m及以上；板厚 30 cm及以上；梁截面 0.40 及以上 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg及以上，搭設(shè)高度8m及以上的。 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量三、起

14、重吊裝在 100KN 及以上的起重吊裝工程安裝拆卸工程起重量 300KN 及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度 200m 及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程 搭設(shè)高度 50m 及以上的落地式鋼管腳手架工程四、腳手架工附著式整體和分片提升腳手架工程程 架體高度 20m 及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程六、其他 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施，通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程 施工高度 50m 及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于 36m 及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于 60m 及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過 16 m 的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁）:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（