四大系統(tǒng)案例分析

1、12021/8/2 22021/8/2 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)32021/8/2 1 1 秦女士，秦女士，2525歲。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴頭痛、歲。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴頭痛、乏力乏力1 1日，今晨起又出現(xiàn)咳嗽、日，今晨起又出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰，咳鐵銹色痰，氣急和右上胸痛。氣急和右上胸痛。2 2日前在野外勞動(dòng)，穿衣單日前在野外勞動(dòng)，穿衣單薄且受雨淋。體檢：體溫薄且受雨淋。體檢：體溫39395 5 ，心心率率120120次分，呼吸次分，呼吸2828次分鐘，血壓次分鐘，血壓909070mmHg70mmHg。急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，口唇微紺，右上胸呼吸運(yùn)動(dòng)減弱

2、，語顫增強(qiáng)，口唇微紺，右上胸呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫增強(qiáng)，叩診音較濁。血白細(xì)胞叩診音較濁。血白細(xì)胞14141010。L L，胸部，胸部X X線線檢查示右肺片狀均勻模糊陰影，血?dú)夥治觯簷z查示右肺片狀均勻模糊陰影，血?dú)夥治觯篜a0Pa02 2 80mmHg 80mmHg，PaC0PaC02 2 40mmHg40mmHg。問：問：(1)(1)主要護(hù)理診斷。主要護(hù)理診斷。 (2) (2)休克型肺炎休克型肺炎搶救配合搶救配合。42021/8/2 (1)(1)主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷：體溫過高體溫過高 與與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)關(guān)。氣體交換受損氣體交換受損 與肺與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸

3、膜受損、部炎癥導(dǎo)致呼吸膜受損、氣體彌散障礙有關(guān)氣體彌散障礙有關(guān)。疼痛疼痛 與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染性休克感染性休克52021/8/2 2 2患者患者，男，男，6868歲。慢性咳嗽、咳痰歲。慢性咳嗽、咳痰3030余年。余年。4 4日前受涼后發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣日前受涼后發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺。今晨起出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安。急、發(fā)紺。今晨起出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)不安。有吸煙史有吸煙史4040余年。查體：體溫余年。查體：體溫393922，脈搏，脈搏116116次分鐘，呼吸次分鐘，呼吸2828次分鐘，血壓次分鐘，血壓13013090mmH

4、g90mmHg，半臥位，意識模糊，唇頰發(fā)紺，球結(jié)，半臥位，意識模糊，唇頰發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，皮膚濕潤，桶狀胸，雙側(cè)語顫減膜充血水腫，皮膚濕潤，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聞及哮鳴音及濕噦音。弱，叩診過清音，聞及哮鳴音及濕噦音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯篜a0Pa02 260mmHg60mmHg，PaC0PaC02 2 55mmHg 55mmHg。 問：問：(1)(1)臨床臨床診斷。診斷。 (2)(2)護(hù)理診斷護(hù)理診斷. .（3 3）如何如何給氧及判斷氧療效果？給氧及判斷氧療效果？62021/8/2 (1)(1)主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷：氣體交換受損氣體交換受損 與通氣不足、呼吸功能等

5、受與通氣不足、呼吸功能等受損有關(guān)損有關(guān)清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與感染引起痰液增多、急與感染引起痰液增多、急性意識障礙有關(guān)性意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)紊亂、上消化道出水、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、肺性腦病血、肺性腦病72021/8/2 3 3李女士，李女士，2525歲，病人于歲，病人于1 1個(gè)月前開始，無個(gè)月前開始，無明顯誘因發(fā)熱，以午后為重，乏力、盜汗、食明顯誘因發(fā)熱，以午后為重，乏力、盜汗、食欲不振、咳嗽。自行按感冒治療，口服欲不振、咳嗽。自行按感冒治療，口服“速效速效感冒膠囊感冒膠囊”等藥物，但未見明顯好轉(zhuǎn)。今晨咳等藥物，但未見明顯好轉(zhuǎn)。今晨咳嗽較前劇烈并咯出鮮紅色

6、血約嗽較前劇烈并咯出鮮紅色血約100ml100ml，急來醫(yī)，急來醫(yī)院就診。體檢：體溫院就診。體檢：體溫38382 2 ，脈搏，脈搏8686次次分，呼吸分，呼吸2020次分，血壓次分，血壓12012080mmHg80mmHg，左鎖，左鎖骨上可聞及濕骨上可聞及濕啰啰音，心臟及腹部未見異常。結(jié)音，心臟及腹部未見異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。胸片示左上肺片狀陰影，中核菌素試驗(yàn)陽性。胸片示左上肺片狀陰影，中間有一透亮區(qū)，考慮肺結(jié)核空洞形成。間有一透亮區(qū)，考慮肺結(jié)核空洞形成。 問：問：(1)(1)主要護(hù)理診斷。主要護(hù)理診斷。 (2) (2)如何進(jìn)行消如何進(jìn)行消毒隔離？毒隔離？82021/8/2 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

7、92021/8/2 張女士，張女士，3232歲。勞累后心悸、氣促歲。勞累后心悸、氣促2 2年，年，1 1周前周前受涼后加重，夜間不能平臥，并咳少量粉紅色受涼后加重，夜間不能平臥，并咳少量粉紅色泡沫痰泡沫痰2 2日入院。檢查：體溫日入院。檢查：體溫37.637.6, ,脈搏脈搏9696次次/ /分，律不齊，呼吸分，律不齊，呼吸2424次次/ /分，血壓分，血壓120/80mmHg120/80mmHg，半臥位，兩頰暗紅，唇紺，咽紅，頸靜脈怒張，半臥位，兩頰暗紅，唇紺，咽紅，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)向左下移位，心律絕對不規(guī)則，心率心尖搏動(dòng)向左下移位，心律絕對不規(guī)則，心率110110次次/ /分，心尖部聞

8、分，心尖部聞4/64/6級向左腋下傳導(dǎo)的收級向左腋下傳導(dǎo)的收縮期雜音及隆隆樣舒張期雜音伴震顫。兩肺底縮期雜音及隆隆樣舒張期雜音伴震顫。兩肺底濕啰音。腹微隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝肋下濕啰音。腹微隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝肋下3cm3cm，質(zhì)韌，無觸痛，下肢明顯凹陷性水腫。，質(zhì)韌，無觸痛，下肢明顯凹陷性水腫。血白細(xì)胞血白細(xì)胞9 9109/L109/L，中性，中性0.800.80。1818歲時(shí)曾患?xì)q時(shí)曾患“風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱”。102021/8/2問題問題1 1 醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷問題問題2 2 主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷( (必須含首優(yōu)護(hù)理診斷必須含首優(yōu)護(hù)理診斷) )問題問題3 3 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)112021/

9、8/2 (1)(1)醫(yī)療醫(yī)療診斷診斷：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，慢性全心衰風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，慢性全心衰竭，心功能竭，心功能級，心房顫動(dòng)，急性上呼吸道感級，心房顫動(dòng)，急性上呼吸道感染染122021/8/2 (2)(2)主要護(hù)理主要護(hù)理診斷診斷：氣體交換受損氣體交換受損 與左心衰竭致肺瘀血有關(guān)與左心衰竭致肺瘀血有關(guān)活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心與心衰致衰致心排出量下降有關(guān)心排出量下降有關(guān)體液過多體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血、鈉水與右心衰竭致體循環(huán)瘀血、鈉水潴留有關(guān)潴留有關(guān)體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)132021/8/2 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)142021/8/2 泌尿系統(tǒng)泌尿系

10、統(tǒng)152021/8/2 患者患者5 5年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，乏力，納差等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測血壓乏力，納差等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測血壓150/90mmHg150/90mmHg，未規(guī)律診治。，未規(guī)律診治。近近2 2年來出現(xiàn)夜尿增多，年來出現(xiàn)夜尿增多，3 34 4次夜，未診次夜，未診治。患者近治。患者近1 1個(gè)月無誘因感乏力、厭食，有個(gè)月無誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自時(shí)伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力厭食癥狀服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診。進(jìn)行性加重，遂就診。162021/8/

11、2 既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。物過敏史。查體：查體：T36.8T36.8，P90P90次分，次分，R20R20次分，次分，BP160BP160100mmHg100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 78gHb 78gL L；尿常規(guī)：；尿常規(guī)：蛋白（蛋白（+）。血生化：）。血生化：Cr900Cr900molmolL L，血磷，血磷升高。升高。172021/8/2問題問題1 1 醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷問題問題2 2 主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷問題問題3 3 飲食護(hù)理要點(diǎn)飲食護(hù)理要點(diǎn)182021/8/2 (1)(1)醫(yī)療醫(yī)療診斷診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）慢性腎衰竭（尿毒癥期）（2 2）主要護(hù)理診斷）主要護(hù)