電子商務(wù)對(duì)于新農(nóng)村建設(shè)的影響docx

1、摘要黨的十六屆五中全會(huì)明確指出建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的核心和關(guān)鍵是，以生產(chǎn)發(fā)展、生活寬裕為目標(biāo)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)， 文章引入了農(nóng)村電子商務(wù)的概念， 通過簡(jiǎn)要分析新農(nóng)村電子商務(wù)的現(xiàn)狀， 指出了發(fā)展電子商務(wù)對(duì)于新農(nóng)村建設(shè)的重要性， 最后提出了利用電子商務(wù)更好的建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的一些舉措，具有一定的參考意義。關(guān)鍵詞新農(nóng)村建設(shè)； 電子商務(wù)； 新農(nóng)村電子商務(wù)中共中央提出建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村， 是我國(guó)在新形勢(shì)下為實(shí)現(xiàn)全面小康目標(biāo)而進(jìn)行的重大社會(huì)實(shí)踐，其中以生產(chǎn)發(fā)展、生活寬裕為目標(biāo)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的核心和關(guān)鍵。然而伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展， 電子商務(wù)作為一種新型的業(yè)務(wù)模式， 已

2、經(jīng)對(duì)當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的促進(jìn)作用， 引發(fā)了各行各業(yè)對(duì)資源進(jìn)一步的整合。與此同時(shí)電子商務(wù)在擴(kuò)大農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)交易范圍， 降低成本， 提供農(nóng)民收入，優(yōu)化農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等方面的優(yōu)勢(shì)與日俱增。農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民如何享受電子商務(wù)帶來的紅利，成為當(dāng)前亟待解決的問題。因此， 本文主要從三大方面來簡(jiǎn)要分析發(fā)展電子商務(wù)對(duì)于社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的影響一、 新農(nóng)村建設(shè)的電子商務(wù)現(xiàn)狀李克強(qiáng)總理今年兩會(huì)上提出互聯(lián)網(wǎng)+的概念，是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)融合發(fā)展的新形態(tài)，說明了電子商務(wù)已經(jīng)與實(shí)體經(jīng)濟(jì)進(jìn)行了深度融合， 進(jìn)入規(guī)模性發(fā)展時(shí)期， 將會(huì)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活持續(xù)的產(chǎn)生影響， 成為中國(guó)發(fā)展新的驅(qū)動(dòng)力。一中國(guó)農(nóng)村電子商務(wù)發(fā)展的基本情況

3、近年來， 隨著中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，農(nóng)村網(wǎng)民在網(wǎng)民中的占比依舊保持上升趨勢(shì)。截止去年 12 月， 中國(guó)網(wǎng)民中農(nóng)村網(wǎng)民占比 275， 規(guī)模達(dá) 178 億。政府扶持的家電下鄉(xiāng)、電腦下鄉(xiāng)等政策得到了大力實(shí)施。雖然與城鎮(zhèn)網(wǎng)民電子商務(wù)使用仍存在較大差距， 但是， 電子商務(wù)類應(yīng)用在農(nóng)村網(wǎng)民中的加大滲透，將對(duì)農(nóng)村網(wǎng)民產(chǎn)生很大影響。未來，電子商務(wù)類應(yīng)用在農(nóng)村網(wǎng)民中將存在很大的增長(zhǎng)潛力。二中國(guó)農(nóng)村電子商務(wù)發(fā)展普遍存在的問題第一， 部分農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)建設(shè)薄弱，網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)知識(shí)匱乏。由于政府財(cái)政的有限投入，尚未實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。再加上農(nóng)村傳統(tǒng)思維觀念與互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新思維觀念的較大差距， 使得農(nóng)民接受電子商務(wù)相對(duì)

4、遲鈍， 只有少數(shù)農(nóng)民愿意購(gòu)買電腦并使用網(wǎng)絡(luò)，這是農(nóng)村電子商務(wù)發(fā)展緩慢的重要原因。第二， 中國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力普遍受教育程度較低， 大部分習(xí)慣于通過電視、廣播和報(bào)紙獲取信息，而且受傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式影響嚴(yán)重，導(dǎo)致較低的文化層次和較低的收入影響了農(nóng)戶觸網(wǎng)意識(shí)和應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)的能力，使得農(nóng)民對(duì)農(nóng)業(yè)電子商務(wù)的運(yùn)用意識(shí)并不強(qiáng)烈。第三，中國(guó)農(nóng)村物流發(fā)展滯后，物流網(wǎng)絡(luò)覆蓋率不夠。中國(guó)農(nóng)村人口多、地域廣、交通相對(duì)落后，多數(shù)物流網(wǎng)絡(luò)只能覆蓋到縣一級(jí)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)， 常把一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)排除在物流體系 服務(wù)范圍以外，造成了農(nóng)村電子物流配送難的問題。農(nóng)村電子商務(wù)市場(chǎng)要想發(fā)展， 必然要解決物流的最后一公里問題。二、發(fā)展電子商務(wù)對(duì)新

5、農(nóng)村建設(shè)的重要性在互聯(lián)網(wǎng)+行動(dòng)計(jì)劃引起傳統(tǒng)行業(yè)變革的大趨勢(shì)下， 如何在農(nóng)村市場(chǎng)上發(fā)展電子商務(wù)， 促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+新農(nóng)村建設(shè)轉(zhuǎn)型，對(duì)于中國(guó)探索新型的社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)具有十分重要的理論意義與實(shí)踐價(jià)值。一有利于加快農(nóng)村市場(chǎng)轉(zhuǎn)型， 促進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展隨著社會(huì)的進(jìn)步， 家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制所推行的土地經(jīng)營(yíng)分散化， 難以協(xié)調(diào)農(nóng)民在商品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利益矛盾， 使農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)常處于一種不穩(wěn)定的震蕩之中。而農(nóng)村電子商務(wù)化，是互聯(lián)網(wǎng)+在農(nóng)村的一種模式轉(zhuǎn)型，能夠端到端的整合現(xiàn)有資源。從源頭上把農(nóng)產(chǎn)品匯聚在一起，可供來自世界各地的人員購(gòu)買，屏蔽了農(nóng)民信息的不對(duì)稱性， 有效降低農(nóng)產(chǎn)品交易風(fēng)險(xiǎn)， 為農(nóng)村生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式的轉(zhuǎn)

6、變提供了一條捷徑。大力普及農(nóng)村電子商務(wù)發(fā)展， 有利于優(yōu)化農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、 降低農(nóng)產(chǎn)品的流通成本、 提高農(nóng)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、 規(guī)避農(nóng)產(chǎn)品的銷售風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展。二有利于拓寬農(nóng)產(chǎn)品交易渠道和范圍， 豐富市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中一個(gè)非常重要的組成部分就是農(nóng)業(yè)市場(chǎng)， 對(duì)于推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)有著舉足輕重的作用。發(fā)展農(nóng)村電子商務(wù)， 可以突破時(shí)間和空間的限制， 使交易主體多 元化。同時(shí)農(nóng)民也可以通過電子商務(wù)系統(tǒng)， 整合與共享農(nóng)業(yè)信息，減少 不對(duì)稱信息的比重，快速找到合適的貿(mào)易伙伴，加快農(nóng)產(chǎn)品流通。從而幫助農(nóng)民科學(xué)的決策、指導(dǎo)生產(chǎn)，盡量減少不必要的經(jīng)濟(jì)損 失。三有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提

7、高農(nóng)民的物質(zhì)文明和精神文明建設(shè)通 過發(fā)展農(nóng)村電子商務(wù)，可以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，城市有什么需求，農(nóng)村就 配套生產(chǎn)什么樣的產(chǎn)品，甚至部分農(nóng)民聯(lián)合起來成立農(nóng)產(chǎn)品公司， 進(jìn) 一步縱向發(fā)展，創(chuàng)造更多的物質(zhì)財(cái)富。同時(shí)農(nóng)民還可以通過電子商務(wù)系統(tǒng)，了解和學(xué)習(xí)最前沿的技術(shù)和 市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，引進(jìn)先進(jìn)的種植經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造相應(yīng)的精神財(cái)富。四有利于促進(jìn)農(nóng)村物流的快速發(fā)展，加快農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移， 增加農(nóng)民收入農(nóng)民一方面需要銷售農(nóng)產(chǎn)品， 另一方面也有購(gòu)物的需求， 所以發(fā)展農(nóng)村電子商務(wù)既要走出去也要引進(jìn)來， 那么這個(gè)橋梁就是物 流。目前部分互聯(lián)網(wǎng)公司通過建立服務(wù)站、發(fā)展代購(gòu)員等方式來推動(dòng) 農(nóng)村傳統(tǒng)的流通方式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化

8、。發(fā)展農(nóng)村電子商務(wù)，必將對(duì)生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，從 而改變促進(jìn)農(nóng)村新的社會(huì)分工，吸納更多的農(nóng)村勞動(dòng)力再就業(yè)，不僅 滿足更多的農(nóng)民購(gòu)物需要同時(shí)也增加了農(nóng)民收入。三、如何利用電子商務(wù)更好的建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村為了快速融入 互聯(lián)網(wǎng)，享受電子商務(wù)帶來的便利，解決新農(nóng)村建設(shè)中存在的一些問 題，進(jìn)一步解放農(nóng)村生產(chǎn)力，農(nóng)村市場(chǎng)迫切的需要一套有組織的、完善的電子商務(wù)體系。根據(jù)中國(guó)農(nóng)村市場(chǎng)和農(nóng)產(chǎn)品的特點(diǎn)， 發(fā)展農(nóng)村電子商務(wù)應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手。一加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)建設(shè)20 世紀(jì)末，農(nóng)村有句很出名的話叫做要致富，先修路。然而對(duì)于現(xiàn)如今，這句話已經(jīng)變成要致富，必建網(wǎng)，這個(gè)網(wǎng)指的就是互聯(lián)網(wǎng)， 也就是電子商務(wù)的

9、基礎(chǔ)， 各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)全力支持和引導(dǎo)。一方面， 要加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)的投資規(guī)模， 有效利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通信網(wǎng)、電視、電話和廣播等多種通訊手段，從不同維度建立起覆蓋農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)村信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)三農(nóng)信息進(jìn)入千家萬戶；另一方面， 積極推動(dòng)寬帶下鄉(xiāng)與家電下鄉(xiāng)相結(jié)合， 加大力度建設(shè)光纖化寬帶網(wǎng)絡(luò)，對(duì)農(nóng)民購(gòu)置手機(jī)、電腦等給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。通過這種方式， 既是擴(kuò)大內(nèi)需的需要， 也是快速提升農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的有效舉措。二建設(shè)農(nóng)村電子商務(wù)平臺(tái)， 有效整合資源提供多元化信息服務(wù)大力支持物流、電商、金融等企業(yè)參與農(nóng)村電子商務(wù)平臺(tái)建設(shè)，建立一個(gè)良好、高效的收集信息、分析信息的系統(tǒng)平臺(tái)，為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者、經(jīng)營(yíng)者和管理者

10、從不同角度提供及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的信息。同時(shí)，也要為企業(yè)和農(nóng)民建立網(wǎng)上交易平臺(tái)，支持2 、 2、 2、 2等多種交易模式， 降低使用門檻， 培育當(dāng)?shù)赜刑厣霓r(nóng)村電子商務(wù)企業(yè)。此外， 各級(jí)政府要不斷出臺(tái)鼓勵(lì)政策， 引導(dǎo)當(dāng)?shù)佚堫^企業(yè)以電子商務(wù)方式來開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，探索區(qū)域合作機(jī)制，建立有利于農(nóng)產(chǎn)品網(wǎng) 上交易發(fā)展的市場(chǎng)環(huán)境。三開展農(nóng)村電子商務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，培養(yǎng)信息化人才首先，要在政府 的引導(dǎo)下，通過上山下鄉(xiāng)行動(dòng)，以當(dāng)?shù)刂髽I(yè)的電子商務(wù)化應(yīng)用案 例現(xiàn)身說法，分批次系統(tǒng)化培訓(xùn)農(nóng)民使用電腦和網(wǎng)絡(luò)， 并知曉如何利 用網(wǎng)絡(luò)支付工具進(jìn)行電子商務(wù)交易等內(nèi)容，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)意識(shí)。其次，以返鄉(xiāng)大學(xué)畢業(yè)生、大學(xué)生村官、農(nóng)村青年致

11、富帶頭人、 返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)青年和部分個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶為重點(diǎn)，積極培育一批農(nóng)村電子商務(wù) 創(chuàng)業(yè)帶頭人，充實(shí)農(nóng)村信息化人才隊(duì)伍。最后，還要大力加強(qiáng)農(nóng)村信息化的培訓(xùn)工作， 積極采取開設(shè)培訓(xùn) 班、專題講座、政策講解、交流培訓(xùn)等形式開展電子商務(wù)專題培訓(xùn)， 使他們真正體會(huì)到農(nóng)村電子商務(wù)發(fā)展所帶來的生活改善。四加強(qiáng)物流體系建設(shè)，完善農(nóng)業(yè)電商的布局為了方便農(nóng)民了解電 商，京東在農(nóng)村設(shè)立信息站，將其作為網(wǎng)絡(luò)代購(gòu)點(diǎn)，以及農(nóng)村物流的 配送站和自提點(diǎn)，電商大鱷已經(jīng)意識(shí)到農(nóng)村市場(chǎng)潛在的機(jī)會(huì)。然而目前，中國(guó)的農(nóng)產(chǎn)品物流的信息化和自動(dòng)化程度較低， 因此 完全可以借助互聯(lián)網(wǎng)電商的力量， 建設(shè)服務(wù)站，并積極引導(dǎo)連鎖店和 超市等零售類企業(yè)向農(nóng)

12、村延伸發(fā)展農(nóng)家店，構(gòu)建以城區(qū)店為龍頭、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)店為骨干、村級(jí)店為基礎(chǔ)的農(nóng)村現(xiàn)代流通網(wǎng)絡(luò)， 實(shí)現(xiàn)最后一公里的 覆蓋。這樣通過加強(qiáng)農(nóng)村物流體系建設(shè)，配合城市完善農(nóng)業(yè)電商的布局， 形成完整閉環(huán)，不僅可以使農(nóng)村的各種農(nóng)產(chǎn)品走出去， 還能擴(kuò)大農(nóng)民的就業(yè)范圍，更好的促進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)。綜上所述， 實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)， 就必須利用好農(nóng)村電子商務(wù)模式，充分發(fā)揮政府職能，加快新農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，為農(nóng)民提供便利的交通和信息通道， 加強(qiáng)農(nóng)民的電商意識(shí)， 形成農(nóng)村物流體系，為新農(nóng)村提供源源不斷的商機(jī)。從而達(dá)到城鄉(xiāng)共同富裕，實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)。作者張談單位信陽師范學(xué)院政法學(xué)院本 word 為可編輯

13、版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecare unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator

14、 associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。 在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CA

15、P 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。W BC 1099X10 /減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在

16、高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; O尿（每日177dmol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減

17、少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 x 109L） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治

18、療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷）

19、 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。 脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的

20、死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%， 約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。

21、易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎

22、的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性

23、血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞

24、及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCB PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性

25、胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人