急性胃腸炎首次病程記錄

1、精品文檔2012年05月31日09:50首次病程記錄*，女，33歲，因“腹痛7小時”于2012年05月31日 09:50入院，病史自述，可靠。病例特點：1 中年女性，急性起病。2.患者7小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部 持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，能忍受，有曖氣，反酸，惡心， 欲吐，無放射痛，黃疸，吞咽困難，腹脹，嘔血，黑便，粘 液膿血便，胸悶，心前區(qū)不適，腹部燒灼樣不適，雙下肢 紅腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體診治不詳），病情無明顯緩解， 病來有乏力，食欲減退，無明顯餐后痛及饑餓痛，夜間痛醒 現(xiàn)象。于今日就診于我院作腹部B超示肝，膽，脾未見異常， 胰腺顯示不淸，血常規(guī)示W(wǎng)BC13.02X109/1, RBC

2、5. 52X 1012/1, HGB120g/1, PLT273X109/I, N86. 01 %.3體查:T36. 2°C, P60 次/分，R20 次/ 分,BP107/67mmHg, 一般情況可，急性痛苦病容，神清合作，精 神萎靡，扶入病房，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及, 心肺無特殊，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未 捫及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無特殊.4.輔查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見 異常，胰腺顯示不清，血常規(guī)示W(wǎng)BC13. 02X109/1, RBC5. 52 X 1012/1, HGB120g/1, PLT273X109/I

3、, N86. 01 %. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：腹痛原因：1 急性胃炎2急性胰腺炎？患者有腹痛，有曖氣，反酸，惡心，欲吐，體查：上 腹部壓痛，結(jié)合腹部B超示肝，膽，脾未見異常，胰腺顯示不 清，血常規(guī)示W(wǎng)BC13.02X109/1, N86. 01 %.擬作胃鏡及上腹 部CT,血淀粉酶及脂肪酶明確.鑒別診斷急性膽囊炎 患者有上腹痛，無放射痛及嘔 吐，擬結(jié)合腹部B超可除外.2.心肌梗死 患者有上腹痛，無胸痛及心前區(qū)不 適，暫不考慮此病，必要時作心電圖及心肌酶學(xué)檢查明 確。3.消化性潰瘍并穿孔患者上腹痛，無明顯餐 后痛及饑餓痛，夜間痛醒現(xiàn)象，放射痛及嘔吐，暫不考慮此 病。擬作立位腹平片明確

4、.診療計劃：1.暫禁食，禁飲，觀察腹痛情況.2.予奧美拉口坐抑酸，補液支持，頭胞瘞月虧鈉， 乳酸環(huán)丙沙星抗感染，取氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛.3.擬作三大常規(guī)，血生化及上腹部CT等檢查， 密觀病情變化，遵執(zhí)！上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：*2012年06月01日08： 00*主治醫(yī)師查房記錄今隨*主治醫(yī)師查房，*主治醫(yī)師查看病人后詳細 詢問病史及仔細體查后考慮目前病史特點如下：中年女 性，急性起病。2.患者因“腹痛7小時”于2012年05月 31 日 09:50 入院。3.體查：T36. 2°C, P60 次/分，R20 次/ 分,BP107/67mmHg,全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫

5、及, 心肺無特殊，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未 捫及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無特殊4.輔查：2012年05 月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見異常，胰腺顯示不 清，血常規(guī)示 WBC13.02X109/1, RBC5. 52 X1012/1, HGB120g/1, PLT273X109/I, N86. 01 %血生化回 示：血生化回示：鉀離子：2. 62mmol/L,氯離子：115. 6mmo I /L, C02:15. 1 mmo I /L,鈣：1.52mmo I /L,鎂：0. 56mmo I /L,鐵:-0. 40umo I /1,白蛋白：31.4g/1,肌酉干:32.

6、8umol/L,尿素:138.0umol/l,甘油三酯：,0. 29mmol/L, 總膽固醇：1.66mmol/Lo上腹部CT回示：未見確切異常， 掃及范圍內(nèi)右肺中葉及上葉見少許纖維索條影，請結(jié)合胸 部CT檢查。結(jié)合患者病史，體征，輔查，*主治醫(yī)師考 慮目前診斷：1 急性胃炎患者有腹痛，有曖氣，反酸，惡 心，欲吐，體查：上腹部壓痛，擬作胃鏡明確2.電解質(zhì)紊亂 結(jié)合電解質(zhì)可明確。須與下列疾病鑒別：1急性膽囊炎 患 者有上腹痛，無放射痛及嘔吐，擬結(jié)合腹部B超可除外.2. 心肌梗死 患者有上腹痛，無胸痛及心前區(qū)不適，暫不考慮 此病，心肌酶學(xué)正常，必要時作心電圖檢查除外。3消化性 潰瘍并穿孔患者上腹痛

7、，無明顯餐后痛及饑餓痛，夜間痛醒 現(xiàn)象，放射痛及嘔吐，暫不考慮此病。擬作立位腹平片明確. 治療上：1.暫禁食，禁飲，觀察腹痛情況.2.予奧美拉哇抑酸, 補液支持，頭胞瘞月虧鈉，乳酸環(huán)丙沙星抗感染，雙氯芬酸鈉鹽 酸利多卡因止痛.3.積極完善相關(guān)檢查，經(jīng)積極處理，患者 止前腹痛明顯緩解，測生命征平穩(wěn)，密觀病情變化，遵執(zhí)！AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF上級醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名：*2012 年 06 月 01 日 08： 30今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無曖氣，反酸, 惡心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便無特殊，體 查:T36. 2°C, P60 次/分，R20 次/分，

8、BP107/67mmHg,全身皮 膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺無特殊，腹軟，上腹 部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，雙下肢不腫，神經(jīng) 系統(tǒng)查無特殊.予奧美拉哇抑酸，補液支持，頭胞瘞月虧鈉，乳 酸環(huán)丙沙星抗感染，雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛.密觀病 情變化。醫(yī)師簽名：*2012 年 06 月 01 日 09： 00患者出院時訴腹痛較前減輕，無曖氣，反酸，惡 心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便無特殊，體查： T36. 1°C, P61 次/分，R20 次/分，BP108/66mmHg,全身皮膚粘 膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺無特殊，腹軟，上腹部壓 痛，無反跳痛及肌緊張，肝

9、脾未捫及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng) 查無特殊.復(fù)查電解質(zhì)回示正常，心電圖示竇性心律不齊， 室早，現(xiàn)患者及家屬病情明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院 回家處理，并愿承擔(dān)院外一切后果，經(jīng)請示楊正益副主任 醫(yī)師，準(zhǔn)予簽字出院。醫(yī)師簽名：*出院記錄 姓 名：*職 業(yè)：農(nóng)民性 別： 女婚姻狀況：已婚年 齡：33歲入院日期：2012年 05月31日 民 族：漢族 出院日期：2012年06月01 日出生地：*住院日數(shù)：1天入院情況：*,女，33歲，因“腹痛7小日寸”于2012年05月31日09:50 入院，體查：T36. 2°C, P60 次/分，R20 次/分，BP107/67mmHg,全身 皮膚粘膜無黃

10、染，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺無特殊，腹軟，上 腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，雙下肢不腫，神 經(jīng)系統(tǒng)查無特殊輔查:2012年05月31日我院作腹部B超 示肝，膽，脾未見異常，胰腺顯示不清，血常規(guī)示W(wǎng)BC13. 02X 109/1, RBC5. 52X1012/1, HGB120g/1, PLT273X 109/1, N86. 01 %入院診斷：腹痛原因急性胃炎2.急性胰腺炎？診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)檢查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見 異常，胰腺顯示不清，血常規(guī)示W(wǎng)BC13.02X109/1, RBC5. 52 X 1012/1, HGB120g/1, PL

11、T273 X109/I, N86. 01 %.血生化回 示：血生化回示：鉀離子：2. 62mmol/L,氯離子：115. 6mmo I /L, C02:15. 1 mmo I /L,鈣：1.52mmo I /L,鎂:0. 56mmo I /L,鐵:-0. 40umo I /1,白蛋白：31.4g/1,肌酉干:32. 8umol/L,尿素：138. Oumol/I,甘油三酯：,0. 29mmol/L, 總膽固醇：1.66mmol/Lo上腹部CT回示：未見確切異常， 掃及范圍內(nèi)右肺中葉及上葉見少許纖維索條影，請結(jié)合胸 部CT檢查。予奧美拉哇抑酸，補液支持，頭胞瘞月虧鈉，乳酸 環(huán)丙沙星抗感染，雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛.拒作胸部 CT及胃鏡。出院情況：患者出院時訴腹痛明顯減輕，無曖氣，反酸，惡心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小 便無特殊，體查：T36. 1°C, P61次/分，R20次/分，BP108/66mmHg,全身皮膚粘膜無黃 染，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺無特殊，腹軟，上腹部壓痛，無反 跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，取下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無特殊. 患者及家屬要求出院回家處理，并愿承擔(dān)院外一切后果， 經(jīng)請示楊正益副主任醫(yī)師，準(zhǔn)予簽字出院。 出