醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系為了便于各科室對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中評(píng)價(jià)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的掌握和達(dá)標(biāo)，質(zhì)控辦將各章節(jié)質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了收集、整理和匯總，設(shè)立我院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系，作為科室自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)參考之用。將指標(biāo)分為以下九類(lèi)：醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)l 住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用l 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用l 麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)l 手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)指標(biāo)分類(lèi)單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2、急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理使用抗菌藥物質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液透析室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、 醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)序號(hào)評(píng) 價(jià) 指 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)*1平均住院日12天*2病床使用率93%*3藥品收入占醫(yī)療總收入比例45%*4擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天*5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年*6重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%*7法定傳染病報(bào)告率100%*8急危重?fù)尵瘸晒β?5%*9入出院診斷符合率95%*10手術(shù)前后診斷符合率95%*11臨床主要診斷與病理診斷符合率60%*12CT檢查陽(yáng)性率60%*13MRI檢查陽(yáng)性率60%*14大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率50%*15清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%*16清潔手術(shù)切

3、口感染率1.5%*17麻醉死亡率0.02%*18藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%*19甲級(jí)病歷合格率90%*20基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%*21危重患者護(hù)理合格率90%*22術(shù)前、死亡病例討論、疑難病例討論率100%*23輸血適應(yīng)癥合格率100%成分輸血比例85%*24醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%*25醫(yī)院感染現(xiàn)患者調(diào)查實(shí)查率96%*26院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘*27手術(shù)安全核查率100%*28醫(yī)囑、處方合格率95%*29醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%*30急診留觀時(shí)間72小時(shí)*31急救物品完好率100%*32臨床化學(xué)室質(zhì)評(píng)全年平均及格VIS120*33血液學(xué)室

4、間質(zhì)評(píng)全年平均及格DI2%*34免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?nèi)珖?guó)平均水平以上*35細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%*36全院開(kāi)放病房床位與病房護(hù)士比例1:0.4*37普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%*38手術(shù)類(lèi)別：四類(lèi)（含）以上手術(shù)比例，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師三級(jí)乙等6%，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師10%*39大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查時(shí)間48小時(shí)*40血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘急診生化、凝血檢驗(yàn)自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間2小時(shí)平診生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間1個(gè)工作日微生物常規(guī)自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間

5、4個(gè)工作日*41超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘*42術(shù)中冰凍病理自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘*43掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘*44住院患者抗菌藥物使用率60%*45門(mén)診患者抗菌藥物處方比例20%*46抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下*47I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%*48住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間術(shù)前30分鐘至2小時(shí)*49I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間24小時(shí)*50接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率30%*51嚴(yán)格控制抗菌素藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種50種*52完成政府指令性任務(wù)比例100%*53住院醫(yī)師規(guī)

6、范化培訓(xùn)率100%培訓(xùn)合格率90%*54職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度80%*55患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿(mǎn)意度90%*56患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度90%*57患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度90%*58患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿(mǎn)意度90%*59已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度90%60完成醫(yī)院指令性任務(wù)100%61符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 50%62符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率70%63門(mén)診日志登記率90%64接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率50%65接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物

7、使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率80%66年壓瘡（可避免的）發(fā)生率 067年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)068常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%69急救物品、藥品、器械完好率 100%70健康教育覆蓋知曉率 100%71護(hù)士依法執(zhí)業(yè)、持證上崗率100%72每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù) 0.573“三基”考核合格率（合格分80分） 100%74優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%75特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%76護(hù)理工作的滿(mǎn)意度 90%77有護(hù)理管理目標(biāo)，年計(jì)劃目標(biāo)完成率 95%78護(hù)理安全不良事件上報(bào)率95%79專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率95%80護(hù)士培訓(xùn)率 95%81護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分90分）95%82護(hù)士洗手依從性

8、95%83護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率95%84醫(yī)院感染暴發(fā)事件例數(shù)085法定傳染病報(bào)告及時(shí)率100%86手衛(wèi)生知曉率100%87醫(yī)院感染發(fā)病率10%88洗手方法正確率95%89手衛(wèi)生依從性95%90繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率92%91三基三嚴(yán)考試合格率100%92住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%93不良事件報(bào)告例數(shù)每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件94急診危急值電話通知及時(shí)率100%95輸血申請(qǐng)合格率 100%96血液出入記錄完整率100%97供、受血者血型復(fù)查率100%98血液有效期內(nèi)使用率100%99臨床輸血記錄合格率100%100臨床輸血記錄保存完整率100%101輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%102輸血病程記

9、錄合格率100%103重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%104轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%105抗菌藥物合理使用率90%106疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%107中醫(yī)科中醫(yī)臨床科室病床使用率85%108病房中醫(yī)治療率70%109康復(fù)科康復(fù)治療有效率90110年技術(shù)差錯(cuò)率1111病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率90112住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%113設(shè)備完好率90114平均住院日30天115檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)失控率3%116檢驗(yàn)不合格標(biāo)本5.1117室間質(zhì)評(píng)平均成績(jī)96.5%118報(bào)告單差錯(cuò)率0.1119檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合率90%120儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%121POCT項(xiàng)目比對(duì)100%122

10、病理科常規(guī)切片優(yōu)良率95%123術(shù)中快速病理診斷與常規(guī)病理診斷符合率95%124繼續(xù)教育與技術(shù)培訓(xùn)人員90%125常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%126病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）出具時(shí)間5個(gè)工作日127病理診斷報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率95%128病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格率100%129病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%130細(xì)胞病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊病例除外）出具時(shí)間2個(gè)工作日131取材后常規(guī)制片完成時(shí)間 12個(gè)工作日內(nèi)132內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片6片133單件標(biāo)本冰凍切片制片完成時(shí)間15分鐘內(nèi)134病理診斷報(bào)告完成時(shí)間30分鐘內(nèi)135術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率95%136

11、尸體檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出50個(gè)工作日內(nèi)137尸檢標(biāo)本保存時(shí)限至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年138醫(yī)學(xué)影像科常規(guī)攝片甲片率40%139廢片率 2% 140片合格率95%141設(shè)備運(yùn)行完好率>95%142CR、DR優(yōu)良率90%143影像診斷與手術(shù)后符合率90%144心電、腦電、彩超、B超陽(yáng)性率80%145導(dǎo)管室設(shè)備維修12小時(shí)內(nèi)修復(fù)率 80%146崗位職責(zé)考核合格率100%147介入治療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考核合格率100%148介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%149術(shù)后患者診治效果隨訪率90%150手術(shù)事故 無(wú)151導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā) 無(wú)152介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 0.5% 153血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥 0.

12、5% 154營(yíng)養(yǎng)科住院患者治療膳食就餐率 60%155臨床科室對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作滿(mǎn)意度 95%156患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作滿(mǎn)意度 95%157病案室門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年158住院病案保存期 不少于30年159臨床科室對(duì)病案科服務(wù)滿(mǎn)意度度 95%160病案首頁(yè)主要診斷的正確率100%161患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科90注：*為醫(yī)院運(yùn)行基本評(píng)價(jià)指標(biāo)二、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）資源配置1.實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工

13、作負(fù)荷1.年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動(dòng)出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)1.每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)1.

14、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用表1：住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用總例數(shù)死亡例數(shù)2 周內(nèi)再住院例數(shù)

15、1 月內(nèi)再住院例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1.急性心肌梗死2.充血性心力衰竭3.腦出血和腦梗死4.創(chuàng)傷性顱腦損傷5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6.累及身體多個(gè)部位的損傷7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療*這18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參照下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)*2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后2 周與 1 月內(nèi)以相同診斷再次住院的患者（二）住院重

16、點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用表2：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2.椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3.胰腺切除手術(shù)4.食管切除手術(shù)5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療8.顱、腦手術(shù)9.子宮切除術(shù)10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩12.乳腺手術(shù)13.肺切除術(shù)14.胃切除術(shù)15.直腸切除術(shù)16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18.惡性腫瘤手術(shù) （三）麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表3：麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)/季

17、/年1.1全身麻醉1.2脊髓麻醉1.3其他類(lèi)麻醉2.1門(mén)診患者實(shí)施鎮(zhèn)痛治療2.2住院患者實(shí)施鎮(zhèn)痛治療2.3手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療3.1實(shí)施心肺復(fù)蘇治療3.2復(fù)蘇成功4.1進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室4.2離室時(shí)Steward4分5.1麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙5.2麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低5.3全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物5.4麻醉中誤咽誤吸引發(fā)呼吸道阻塞5.5麻醉意外死亡5.6其它非預(yù)期的相關(guān)事件6.1麻醉分級(jí)（ASA級(jí)）6.2麻醉分級(jí)（ASA級(jí)）6.3麻醉分級(jí)（ASA級(jí)）6.4麻醉分級(jí)（ASA級(jí)）6.5麻醉分級(jí)（ASA級(jí)）（四）手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)表3：手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)

18、生率（%）1.壓瘡2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床3.手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡4.手術(shù)后傷口裂開(kāi)5.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓6.手術(shù)后出血或血腫 7.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折8.手術(shù)后生理與代謝紊亂9.手術(shù)后呼吸衰竭10.手術(shù)后敗血癥11.產(chǎn)傷新生兒12.產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩13.產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩14.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡15.輸血輸液反應(yīng)16.手術(shù)/操作過(guò)程中異物遺留17.醫(yī)源性氣胸18.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷四、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)表4：?jiǎn)尾》N（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單病種名 稱(chēng) 期內(nèi)總例數(shù)平均住院天數(shù)均次住院費(fèi)用各環(huán)節(jié)指標(biāo)各環(huán)節(jié)內(nèi)容符合例數(shù)不符合例數(shù)急性心肌梗死AMI（ICD-

19、10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10 I50-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）腦梗死STK（ICD-10 I63）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）圍手術(shù)期預(yù)防感染（PIP)社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD10 J13-J15，J18)五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)重返重癥醫(yī)學(xué)科的例數(shù)單位

20、時(shí)間內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者的總數(shù)1.1非預(yù)期的 24 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科1.2非預(yù)期的48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICU 患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部30 度的日數(shù)（每天 2 次）ICU 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)2.使用呼吸機(jī)患者VAP的預(yù)防表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)ICU 所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ICU 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)3.使用呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)ICU 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生的例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ICU 中所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)4. 中心靜脈置管相關(guān)血流感染表5

21、：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染例數(shù)單位時(shí)間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)5. 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)危重程度單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的死亡人數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)6. 重癥患者死亡危重極危重表5：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)危重程度單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的發(fā)生壓瘡患者數(shù)量單位時(shí)間內(nèi)收的同一危重程度患者的總數(shù)7. 重癥患者壓瘡危重極危重*危重程度：按照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢(xún)上海市ICU質(zhì)控中心，采用APACHE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，1525分為危重，25分以上為極危重。表5

22、：ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)ICU 發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)8. 人工氣道脫出例數(shù)六、急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診高危病人人數(shù)平均停留時(shí)間（小時(shí)）1. 急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時(shí)間表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診高危病人人數(shù)收入住院比例2. 急診高?；颊呤兆≡罕壤?）表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診留觀病人總數(shù)平均留住時(shí)間（小時(shí)）3. 急診留觀病人平均留住時(shí)間表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診診療總例數(shù)死亡的例數(shù)4. 急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診搶救室總?cè)藬?shù)死亡例數(shù)5. 急診搶救室總?cè)藬?shù)

23、與死亡例數(shù)表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診分診人數(shù)與急診就診患者例數(shù)之比6. 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比表6：急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”例數(shù)與急診創(chuàng)傷患者例數(shù)之比7. 急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”注：分子、分母和除外病例的具體定義請(qǐng)參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)。七、合理使用抗菌藥物質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表7：合理使用抗菌藥物質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)值1.抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方（%）2.注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方（%）3.藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）4.抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重（%）5.常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供藥敏試驗(yàn)種類(lèi)比例 八、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表8：醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間一定范圍內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)單位時(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（） 表8：醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)