食管癌手術(shù)治療

1、食管癌手術(shù)治療臨床路徑一、食管癌手術(shù)治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。 第一診斷為食管癌行食管癌切除消化道重建術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）等。1. 臨床癥狀：進食哽咽、異物感；進行性吞咽困難；逐 漸消瘦、脫水、乏力。CT2. 輔助檢查：上消化道造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹 或胸部 CT 并頸部及腹部 B 超。3. 病理學診斷明確（組織病理學、細胞病理學） 。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -胸外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等行食管癌切除消化道重建術(shù)：1. 經(jīng)左胸手術(shù)，食管癌切除食管 - 胃胸內(nèi)或頸部吻合， 胸腹

2、部淋巴結(jié)清掃術(shù)；2. 經(jīng)右胸手術(shù)，食管癌切除 + 食管-胃胸內(nèi)或頸部吻合， 胸腹兩野淋巴結(jié)清掃術(shù)；3. 經(jīng)裂孔手術(shù)，食管癌切除 + 食管-胃頸部吻合。（四）標準住院日w 28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： C15/D00.1 食管癌疾病 編碼。2. 符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備w 7天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) +鏡檢、大便常規(guī) + 潛血；（ 2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅

3、毒等）、血氣分析等；（3）肺功能、心電圖、胸片正側(cè)位、上消化道造影、 內(nèi)窺鏡+組織活檢、頸部超聲或 CT、胸部CT （平掃+增強 掃描）、腹部超聲或CT （平掃+增強掃描）。2. 根據(jù)患者情況可選擇：（ 1 ）食管內(nèi)鏡超聲；（ 2 ）超聲心動、 24 小時動態(tài)心電圖等心腦血管疾病檢 查項目，腫瘤標志物檢測；（ 3 ）全身骨顯像，相關(guān)部位 MRI ；（ 4 ）胸上段及鄰近主支氣管的胸中段食管癌，行支氣 管鏡檢查。3. 營 養(yǎng) 狀 況 評 估 。 根 據(jù) 住 院 患 者 營 養(yǎng) 風 險 篩 查 NRS-2002 評估標準進行營養(yǎng)評估，對營養(yǎng)不良患者酌情進 行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。（七）手術(shù)日為入院W

4、8天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)耗材： 根據(jù)患者病情， 可能使用吻合器和閉合器3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物等。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復W 20天。1. 必須復查的檢查項目：胸片、血常規(guī)、血生化、電解 質(zhì)、血氣分析等。2. 術(shù)后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，進行預防及治療性抗 菌藥物應用。（ 2）根據(jù)患者情況選擇抑酸、化痰、鎮(zhèn)痛、解痙、抗 氣道炎癥、抗凝等藥物。3. 營養(yǎng)支持： 根據(jù)住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002 評估標準進行營養(yǎng)評估，在圍手術(shù)期注重腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。（九）出院標準。1. 病人一般

5、情況良好，體溫正常，胸片、血象提示無感染征象2. 可進流食。3. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。4. 沒有需要住院處理的與本手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并疾病， 需要進行相關(guān)的診斷和治療2. 圍手術(shù)期并發(fā)癥 ,可能造成住院日延長或費用超出參 考費用標準。3. 高級職稱醫(yī)師認可的變異原因。4. 患者及其他方面的原因等。（十一）參考費用標準： 3-6 萬元。、食管癌手術(shù)治療臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌行手術(shù)治療患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標準住院日：W 28天時間住院第1天住院第2

6、-6天住院第5-7天 （手術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單醫(yī)師查房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房臨床分期與術(shù)前評估根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會診住院醫(yī)師完成病程日志、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫入院病歷簽字上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備術(shù)前病例討論，確定手 術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、簽署手 術(shù)知情同意書、輸血同 意書、授權(quán)同意書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科護理常規(guī) 1級-2級護理飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、大便 常規(guī)+潛血凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查腫瘤標志物（可選）肺功能、動脈血氣分析（© 吸氧前吸氧后）、心電圖

7、食管內(nèi)鏡+活檢影像學檢查：胸片正側(cè)位、 胸部CT、上消化道造影、腹 部超聲或CT頸部超聲或CT長期醫(yī)囑：霧化吸入營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑：擬明日全麻下行胸腹 兩切口左胸切口頸 胸腹三切口，食管癌切 除+食管-胃吻合，淋巴 結(jié)清掃術(shù)今晚流質(zhì)飲食明晨禁食水今晚鎮(zhèn)靜藥物（安定）明晨留置胃管明晨留置尿管備皮 血型備血抗菌藥物皮試帶入手術(shù)室用物其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估 提醒患者轉(zhuǎn)日空腹取血呼吸功能鍛煉 臥位咳痰鍛煉宣教、備皮、洗腸等術(shù) 前準備術(shù)后相關(guān)病房環(huán)境、情 況介紹提醒患者禁食水病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)

8、師簽名住院第6-8天住院第7-9天住院第8-22天時間（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2-14天）主 要 診 療 工 作 留置胃管、留置十二指腸 營養(yǎng)管留置導尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑上級醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情、 手術(shù)情況及術(shù)后注意事項置放深靜脈導管上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書與 觀察胸腔引流及胃腸減壓 情況觀測生命體征注意肺部呼吸音鼓勵并協(xié)助患者排痰監(jiān)測相關(guān)化驗結(jié)果切口換藥胸片檢查，確定十二指腸營 養(yǎng)管位置上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書與視病情復查血常規(guī)、血生化及 胸片營養(yǎng)支持（腸內(nèi)腸外）視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 視情況停用或

9、調(diào)整抗菌藥物視情況停用或調(diào)整抑酸藥、止 疼藥、止血藥等 視情況拔除胃管及十二指腸 營養(yǎng)管重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 食管癌術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 禁食水 全麻術(shù)后護理 氣管插管護理常規(guī) 氧氣吸入 清醒后半臥位 保留胃管 保留十二指腸營養(yǎng)管 持續(xù)胃腸減壓 記出入量 心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護、呼吸監(jiān) 護、血氧飽和度監(jiān)護 保留導尿接無菌袋 會陰擦洗、會陰沖洗 保留胸腔引流管（負壓有 無） 霧化吸入 血氣分析監(jiān)測、血糖監(jiān)測 預防性應用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛、抑酸、化痰藥物 其他特殊醫(yī)囑 中心靜脈穿刺護理 CVP監(jiān)測臨時醫(yī)囑： 中心靜脈穿刺置管 明晨血常規(guī)、肝腎功能 胸片其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半臥位 鼻飼流

10、質(zhì)臨時醫(yī)囑：靜脈營養(yǎng)支持 換藥其他特殊醫(yī)囑纖支鏡吸痰（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護理停胸腔閉式引流及負壓吸引停胃腸減壓停保留胃管停保留尿管術(shù)后5-6天進流食術(shù)后7-9天進半流食停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護停霧化臨時醫(yī)囑：切口換藥復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)纖支鏡吸痰（可選）泛影葡胺上消化道造影（可選）主要 護理 工作密切觀察患者病情變化 心理和生活護理密切觀察患者病情變化指導術(shù)后咳嗽、呼吸訓練術(shù)后心理與生活護理觀察患者病情變化呼吸功能訓練心理與生活護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第18-28天（術(shù)后第10-19天）出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師兀成病程書與視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐 步恢復飲食視傷口愈合情況拆線病歷及影像學資料留存 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院當日病程記錄、出院 小結(jié)、出院卡片、診斷證明、病歷首頁 等，相關(guān)文件交予患者或家屬 向患者及家屬交代出院后的注意事項， 如飲食、復診時間、后續(xù)治療等各級醫(yī)師完成相關(guān)病歷簽字重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理常規(guī) 半流食普通飲食停保留十二指腸營養(yǎng)管