CV血壓的個體化分級治療

1、目 錄個體化- 血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC 2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證19992010：中國高血壓防治指南的更新歷史1999年試行本2004年實用本2005年修訂本2010年修訂版中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616國外高血壓指南美國高血壓預(yù)防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會第78次報告(JNC7)歐洲高血壓會和歐洲心臟病學會(ESH/ESC)高血壓指南2007/2009英國臨床優(yōu)化研究所(NICE)和英國高血壓學會(BHS)修訂的成人高血壓臨床管理

2、指南 2006世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會(WHOISH)高血壓處理指南 2003日本高血壓協(xié)會(JSH)高血壓指南 2009個體化原則貫穿高血壓指南全過程，是血壓管理的靈魂2010年高血壓指南體現(xiàn)我國高血壓國情和特點 高血壓心腦血管疾病首位危險因素，血壓水平與CVD更密切 高血壓病人每年增加1000萬，但血壓控制率10% 重要危險因素高鈉低鉀膳食+超重和肥胖+高齡 最主要并發(fā)癥腦卒中 預(yù)防關(guān)口前移：防治高血壓從娃娃抓起 防控高血壓的主戰(zhàn)場：強調(diào)高血壓社區(qū)管理中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616 中國獨立進行的臨床試驗 Syst-China, S

3、TONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS, 中國參與的國際臨床試驗 PROGRESS, HYVET, ADVANCE, 不同人群中的臨床試驗 老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心?。篢IBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT 糖尿?。篣KPDS, ADVANCE, ACCORD, 高危病人：ACCOMPLISH, ASCOT, VALUE, LIFE中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616指

4、南修訂原則 修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進展，如下所述：據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進展，如下所述： 2010版中國高血壓防治指南再次強調(diào)：治療與管理高血壓最重要的理論基礎(chǔ)SBP2mmHg，CV死亡3%，CHD4%，卒中6%降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體

5、情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓 個體化降壓， 更多獲益 在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進一步提高臨床獲益程度， 此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù) 中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616個體化的降壓治療策略以達到治療目的1.個體化的初始治療2.個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險降壓治療目標3.個體化的降壓目標值Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6)

6、:1105-87.目 錄個體化- 血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC 2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證高鹽攝入攝入交感興奮交感興奮 RASS 外周血管阻力鈣拮抗劑鈣拮抗劑 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑 ACEI，ARB中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616（1）常用降壓藥種類的臨床選擇分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化、LVH（去掉：妊娠）無快速型心

7、律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快

8、速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）-度房室阻滯、哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616基于合并癥個體化地選擇降壓藥物 2007年ESH/ESC高血壓指南縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：受體阻滯劑Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨

9、床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中 任何降壓藥物無癥狀的動脈粥樣硬化 CA、ACEI既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿 ACEI、ARB心絞痛 BB、CA腎功能不全 ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮劑臨床情況：ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿劑ISH（老年人） 利尿劑、CA外周動脈疾病 CA代謝綜合征 ACEI、ARB、CA房顫糖尿病 ACEI、ARB復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI 妊娠 CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥2009年 JSH高血壓指南CCBARB/ACEI

10、利尿劑受體阻滯劑高血壓合并左心室肥厚 高血壓合并心力衰竭 a預(yù)防高血壓患者的房顫 高血壓合并心動過速 b 高血壓合并心絞痛 c高血壓合并心梗后 高血壓合并蛋白尿 高血壓合并腎功能不全 d 高血壓合并腦血管疾病的慢性期 高血壓合并糖尿病/代謝綜合征 老年高血壓患者 e a應(yīng)低劑量開始并謹慎增加劑量；b非二氫吡啶CCB；c在冠脈痙攣心絞痛時應(yīng)慎用；d袢利尿劑；e二氫吡啶CCBOgiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南 2007JSH高血壓指南20

11、09老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動過速黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志. 2010;38:(3):230-238.中國高血壓防治指南修訂委員會. 高血壓雜志 2005.13;(suppl):2-41.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.中國高血壓防治指南

12、修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616*二氫吡啶CCB；維拉帕米，地爾硫卓中國高血壓防治指南2010老年高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚頸動脈粥樣硬化周圍血管?。ㄈサ簦喝焉铮┨厥馊巳航祲褐委熖厥馊巳禾厥馊巳航祲耗繕私祲耗繕私祲核幬锝祲核幬锢夏旮哐獕?50/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物

13、進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿

14、劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616CCB被多個國際指南推薦為被多個國際指南推薦為起始起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/ISH 2003JSH 2009中國高血壓防治指南2010（2）基于種族差異實施個體化降壓治療He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等. 中華

15、心血管病雜志. 2007;5:457-60.王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37中國高血壓患者的人種特點CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響-14.9*-10.1*-7.6-4.8-16-14-12-10-8-6-4-20收縮壓舒張壓血壓變化血壓變化 (mmHg)高鈉飲食低鈉飲食血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓Steven,et al.AJH 2000;13:11801188 雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周 觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果*P0.05 vs.低鹽飲食低腎素患者中V類藥物血壓控制更好051015

16、20253035 R類藥物血壓超過160mmHg風險與腎素水平成負相關(guān) 血壓低于130mmHg風險與腎素水平成正相關(guān)V類藥物不存在類似的線性關(guān)系Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. 收縮壓160mmHg(%)05101520253035 收縮壓130mmHg(%)V類藥物(n=537)R類藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類藥物= CCB和利尿劑 R類藥物=受體阻滯劑和ACEI一項回顧性研究，分析紐約Worksite項目中高血壓患者接受各種抗高血壓單藥治療后的血壓變化情

17、況，及血壓變化與血漿腎素活性的相關(guān)性Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430在亞洲人群中，鈣拮抗劑的降壓幅度大于其他降壓藥物研究分析了9項在東亞地區(qū)進行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較的臨床研究，其中10個鈣拮抗劑組和9個對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響。-30-25-20-15-10-50120125130135140145150夜間夜間基線收縮壓基線收縮壓 (mmHg)收縮壓的下降幅度收縮壓的下降幅度 (mmHg)日間日間-30-25-20-15-10-50135140145150155160165

18、鈣拮抗劑組對照組（其他種類降壓藥物）收縮壓的下降幅度收縮壓的下降幅度 (mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02鈣拮抗劑與其他降壓藥比較能顯著降低高血壓患者的卒中風險卒中事件試驗數(shù)事件數(shù)相對風險（95%CI）相對風險（95%CI）利尿劑vs.其他受體阻滯劑vs.其他ACEI vs.其他ARB vs.其他CCBs vs.其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）有利于特定藥物不利于特定藥物 0.7 1 1.4

19、對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物對高血壓患者心血管事件風險的影響，其中45項設(shè)定卒中為終點事件的臨床研究Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665P=0.01鈣拮抗劑適合中國高血壓患者的降壓藥物Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665CCBs更適合用于低更適合用于低腎素、鹽敏感性高血腎素、鹽敏感性高血壓壓Title in hereCCBs與其他降壓與其他降壓藥相比顯著降低高藥相比

20、顯著降低高血壓患者的卒中風血壓患者的卒中風險險在亞洲人群中，在亞洲人群中，CCBs降低降低SBP療效療效優(yōu)于其他降壓藥物優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑低腎素、低腎素、鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓收縮期收縮期高血壓高血壓高血壓高血壓合并卒中合并卒中高血壓合并高血壓合并心腦血管疾病心腦血管疾病CCBs聯(lián)合譜廣，聯(lián)合譜廣，適用范圍廣適用范圍廣鈣拮抗劑間是否存在異質(zhì)性？鈣拮抗劑間是否存在異質(zhì)性？（3）“個體化降壓治療方案”中鈣拮抗劑應(yīng)該如何選擇？“個體化降壓治療方案”鈣拮抗劑的選擇Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115;2761-2788AHA治療高血壓防

21、治缺血性心臟病聲明:鈣拮抗劑存在較大的異質(zhì)性鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011目 錄個體化- 血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC 2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證針對伴有不同合并癥的高血壓患者的尋找理想降壓方案2011年ACC高血壓伴高血壓伴T2DM

22、或或IGT老年高危高血壓患者老年高危高血壓患者比較纈沙坦和氨氯地平對合并糖尿病(或糖耐量異常)的高血壓患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響NAGOYA HEART 研究Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA隨機分組（n=1150）盡量匹配各因素： 年齡, 性別, 他汀使用, 吸煙, 和T2DM/IGT以纈沙坦 為基礎(chǔ)的治療（n=575）以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療（n=575）BP 目標 130/80 mm Hg, 中位隨訪：3年主要終點：

23、復(fù)合心血管事件次要終點：全因死亡T2DM或IGT*高血壓30 75歲和和1 : 1* T2DM和IGT的診斷基于ADA 2004標準Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA前瞻、隨機、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計Nagoya Heart 研究的研究流程Nagoya Heart 研究設(shè)計：氨氯地平 10 mg + 其他藥物*氨氯地平 10 mg / d氨氯地平 5 mg / d纈沙坦 80 mg / d纈沙坦 160 mg /

24、d0w4w8w12w末次隨訪纈沙坦 160 mg + 其他藥物*除了ACEIs/ARBs和其他CCBs*除了ACEIs/其他ARBs和CCBs導(dǎo)入-4w隨機分組Matsushita K, et al. J Cardiol. 2010;56:111-7.調(diào)整藥物劑量或加入其他降壓藥物使患者血壓達到目標水平（130/80 mm Hg）主要終點：復(fù)合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脈血管重建 (PCI 或 CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死次要終點：全因死亡伴伴T2DM或或IGT的高血壓患者的高血壓患者(n=1150)0204060801001201401601800612182430364

25、2485460收縮壓收縮壓(mm Hg) 舒張壓舒張壓 (mm Hg)4.06.08.010.0糖化血紅蛋白(%) 時間（月）Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LAARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案對血壓和血糖的影響相似糖化血紅蛋白(%)血壓(mm Hg)纈沙坦 氨氯地平Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 201

26、1, New Orleans, LA處于風險中患者纈沙坦氨氯地平575 562 549 536 492 443 343 253 206 165575 567 555 540 493 445 336 250 197 159中位隨訪：3.2 (2.6-4.7)年風險比：0.97 (95% CI, 0.66-1.40)主要終點事件發(fā)生概率（%）纈沙坦 （n=575）氨氯地平（n=575）ARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案的主要復(fù)合終點發(fā)生率相似隨機后時間(月) 對于合并糖代謝異常的高危高血壓患者，在相似的降壓療效下，ARB組與CCBs組的主要終點事件發(fā)生率無顯著差異 ARB組因心衰住院率顯著少于CCB

27、s組(3例 vs. 15例;HR 0.20 95% CI, 0.06-0.69, P = 0.01)Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA高劑量高劑量ARB單藥與單藥與ARB/CCBs聯(lián)合治療對日本聯(lián)合治療對日本老年高危高老年高危高血壓血壓患者心血管事件的影響：一項隨機試驗患者心血管事件的影響：一項隨機試驗 OSCAR 研究研究Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clinical trial ACC

28、60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans OSCAR 研究設(shè)計 一項多中心、活性對照、雙組、平行組對照比較研究，采用前瞻、隨機、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計其他其他藥藥物物*其他其他藥藥物物*注冊注冊/隨機分組隨機分組高劑量高劑量ARB組組第二步第二步第一步第一步篩選篩選奧美沙坦 (20 mg)導(dǎo)入治療導(dǎo)入治療奧美沙坦奧美沙坦 (40 mg)奧美沙坦奧美沙坦 (20 mg)鈣拮抗劑鈣拮抗劑*ARB / CCBs組組* 阿折地平或氨氯地平阿折地平或氨氯地平.*除除ARBs, ACEIs和和CCBs的其他藥物

29、的其他藥物Ogawa H, et al. Hypertens Res. 2009; 32: 575-580主要終點：復(fù)合的致死和非致死性心血管事件(腦血管疾病 、冠脈疾病 、心衰、其他動脈粥樣硬化疾病 、糖尿病性微血管疾病、腎功能不全）和全因死亡老年老年(年齡年齡)高危高危高血壓患者高血壓患者(n=1164)ARB/CCBs組的主要終點事件發(fā)生率與高劑量ARB組沒有顯著差異10主要終點事件發(fā)生率（%）061218243036200高劑量ARB組 (58 事件)ARB/CCBs組 (48 事件)HR=1.31 (95%CI, 0.89-1.92) P=0.1717(月)ARB/CCBs組高劑量A

30、RB組處于危險中的患者578559526505477460450586579553533507494478Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans 在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs組較高劑量ARB組顯著降低主要終點事件風險ARB/CCBs組高劑量ARB組處于危險中的患者主要終點事件發(fā)生率（%）6高劑量ARB組ARB/CCBs組Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clini

31、cal trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans 在伴CVD的高血壓患者中，ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡伴CVD的老年高血壓患者，優(yōu)選ARB/CCBs2011年ACC年會的最新研究為“個體化”降壓治療再添新證2011年ACC年會的最新研究進展的啟示在伴糖尿病的高血壓患者中，ARB和CCBs對心血管事件的影響相似在伴CVD的高血壓患者中，ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡伴糖尿病的高血壓患者，可選擇RASS阻斷劑或CCBs伴CVD的老年高血壓

32、患者，優(yōu)選ARB/CCBs“個體化個體化”降壓治降壓治療療再添新證再添新證亞洲人群的研究亞洲人群的研究對于我國高血壓患者更具對于我國高血壓患者更具有指導(dǎo)意義有指導(dǎo)意義在達到140/90mmHg以下的達標水平后，進一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。20052005年年20102010年年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓SBP150SBP65歲歲 65歲歲0.30.

33、51.02.0較低較低SBP有利有利較高較高SBP有利有利隨機分組時的隨機分組時的SBP153mm hg 150mm Hg0.30.51.02.0較低較低SBP有利有利較高較高SBP有利有利卒中卒中所有心血管事件所有心血管事件所有心臟事件所有心臟事件全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心血管疾病或糖尿病心血管疾病或糖尿病任一者任一者 兩者均無兩者均無0.30.51.02.0較低較低SBP有利有利較高較高SBP有利有利性別性別男性男性 女性女性0.30.51.02.0較低較低SBP有利有利較高較高SBP有利有利合理的降壓目標： 對于伴冠脈疾病的高血壓患者，血壓與心血管事件之間存在“J”型曲線TN

34、T研究：伴冠脈疾病的患者（ n=10,001）Bangalore S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2897-908.收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)風險比風險比1.81.71.61.51.41.31.21.11.00.9607080901001.461.421.381.341.301.261.221.181.141.101.061.020.980.94110120130140150160170虛線為95%可信區(qū)間的上限和下限FEVER研究最新亞組分析：低危的高血壓患者可從嚴格降壓中獲益更大，應(yīng)盡早開始降壓治療FEVER研究亞組分析0.80.71

35、0.770.680.80.6100.20.40.60.811.2有DM無DM有CVD無CVD有CVD無風險比風險比*所有心血管事件所有心血管事件患者數(shù)12418470389452594861485095%CI0.541.170.590.86 0.61-0.980.53-0.860.65-0.990.47-0.79P值0.260.0010.030.0020.040.001P=0.42P=0.02P=0.19Zhang Y, et al. Eur Heart J. 2011;32(12):1500-8.*非洛地平緩釋片組與安慰劑組血壓差異造成的風險比合理的降壓目標：對于伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損

36、害的糖尿病患者，收縮壓與卒中之間未存在“J”型曲線051015202530112121126130133136140144149160經(jīng)調(diào)整的經(jīng)調(diào)整的4.5年的卒中發(fā)生風險年的卒中發(fā)生風險（%）收縮壓（收縮壓（mm Hg）ONTARGET研究（研究（n=25,588）卒中卒中Sleight P et al. J Hypertens 2009;27:13601369.1086420風險比（95%CI）ONTARGET研究入選了25588例伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，隨機接受ACEI和ARB單藥或聯(lián)合治療，評估基線收縮壓、收縮壓變化和治療期間收縮壓對終點事件的影響DM臨床試驗血壓目

37、標值強化組(mmHg)常規(guī)組(mmHg)預(yù)后Steno-2136141UKPDS144/82154/87ADVANCE136/73140/73INVEST130130-139ACCORD119.7133.6VADTSBP140或DBP70無益糖尿病:SBP130？Circulation 2011薈萃分析薈萃分析對于糖尿病患者，收縮壓目標130-135mmHg是可接受的。然而，更大程度的強化降壓目標（130mmHg）時，靶器官結(jié)果存在異質(zhì)性卒中風險持續(xù)降低，但是其他大血管/微血管事件無獲益，且嚴重不良事件風險增加Bangalore S, et al. Circulation, in press,

38、 2011.選擇合理的降壓目標針對不同合并癥的高血壓患者，盡早個體化降壓治療，以達到合理的血壓目標 對于單純高血壓患者，當血壓在138/83 mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低HOT-Plendil 對于伴冠脈疾病的高血壓患者，當血壓在146/82 mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低TNT研究 對于伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，收縮壓與卒中之間未存在“J”型曲線ONTARGET研究糖尿病患者降壓治療目標應(yīng)個體化結(jié)論：n 2型糖尿病患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損n 為達到最佳的心血管獲益，T2DM患者在早期發(fā)生高血壓、大腦自動調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時即應(yīng)開始強化降壓治

39、療n 對于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)個體化，以使血壓的下降和CBFV的維持達到平衡狀態(tài)，達到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of printKim YS, et al. Hypertension. 2011;57:738-45.采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測右大腦中動脈近端血流量表示大腦血流速度（CBFV） 高血壓 (n=16)高血壓+T2DM (n=18) 高血壓+T2DM+微血管并發(fā)癥151147146129*129*136*129* #125*128*SBP（mmHg）57585657

40、54*52*48 * # 5656CBFV（cm/s）* P0.05 vs.基線# P0.05 vs.3個月 P0.05 vs.另2組* P0.01 vs.基線# P0.05 vs.3個月一項研究入組不伴糖尿病的高血壓患者、高血壓并糖尿病患者但不伴微血管并發(fā)癥、高血壓并糖尿病患者伴微血管并發(fā)癥，給予強化降壓治療6個月，旨在證實強化降壓治療在降低卒中風險的同時，對大腦血流灌注的影響情況強化降壓治療后，無微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)一過性大腦血流速度下降合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)持續(xù)進展的大腦血流速度下降Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):

41、2121-2158 2009歐洲高血壓指南再評價把120/75 mmHg定為降壓目標的最低限制，并指出在達到該目標值之前，“J”型曲線現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)目 錄個體化- 血壓管理的基本法則CCB單藥或聯(lián)合治療方案適合大多數(shù)中國高血壓患者非洛地平緩釋片是血管選擇性最高的CCBACC 2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負性心臟效應(yīng)更小血管/心臟選擇性負性心臟效應(yīng)負性心臟效應(yīng)負性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標

42、本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性非洛地平有效降壓時不影響左室收縮功能Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4總外周阻力(dyn s cm-5)對照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室收縮峰值(dp/d

43、t mmHg/s)對照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分鐘后記錄血流動力學檢測及左室功能造影結(jié)果VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分數(shù)，對左心室舒張末期長度無顯著影響Wong M. J Card Fail. 2000 Mar;6(1):19-28.射血分數(shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長度：反映心室前負荷的大小；每博指數(shù)：反映心臟收縮功能 與安慰劑比較與安慰劑比較n=260-10-5051015變化百分比（）*7.4136射血分數(shù)左心室舒張末期長度每搏指

44、數(shù)P=0.02P=0.43P=0.055硝苯地平組較非洛地平組，顯著降低左室收縮功能，顯著增加左室舒張末壓一項人體實驗中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。Koolen JJ, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.非洛地平 0.1 mg （n=10）硝苯地平 0.2 mg （n=10）用藥后30001500基線左室收縮峰值(LVdp/dtmax mmHg/s)10用藥后200基線左室舒張末壓(mm Hg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0

45、001非洛地平不影響心臟傳導(dǎo)Carruthers SG, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10(Suppl.1):S169-177.給予10名健康成年人（2134歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時（完全運動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期150PR 間期間期（ms）非洛地平非洛地平(n = 10)安慰劑安慰劑12510075175125175心率心率(次次/分分)10015060站立站立鍛煉鍛煉仰臥仰臥非洛地平組與安慰劑組非洛地平組與安慰劑組相比無統(tǒng)計學差異相比無統(tǒng)計學差異第

46、一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常患者2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。 Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降Joshi PI, et al. Heart 1981;45;457-9n=12例接受心導(dǎo)管插入術(shù)患者硝苯地平 10mg 舌下含服，30分鐘后記錄血流動力學檢測及左室功能造影結(jié)果總外周阻力總外周阻力(dyn s cm-5)P0.01對照組硝苯地平組1188

47、9518001000120014001600心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dt mm Hg/s)P65歲）歲）發(fā)生事件的患者比例發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑安慰劑+利尿劑利尿劑(n = 1548)非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片+利尿劑利尿劑(n = 1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75隨訪時間（月）隨訪時間（月）44%Zhang Y, et al. Eur Heart J. 2011;32(12):1500-8.薈萃分析：FEVER研究中，中國高血壓患者卒中風險顯著下降Costanzo P. J Hypertens. 2009;27:1136-51.研究名稱事件CCBs事件NCCBOR（95% CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/