呼吸衰竭年制級終極

1、 Chapter 14 Chapter 14 呼吸衰竭 Respiratory failureRespiratory failure 目的要求一、掌握呼吸衰竭的概念、分類、發(fā)病機制 和病理生理。二、掌握呼吸支持技術(shù)。三、熟悉急性和慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、 診斷和治療。 DefinitionDefinition 呼吸衰竭是指呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴( (或不伴) )二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代謝障礙臨床綜合征。 呼吸衰竭的血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn): :在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓( (PaOPaO2 2) )60mmHg60mmHg，伴或不伴C

2、OCO2 2分壓( (PaCOPaCO2 2) )50mmHg50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等導(dǎo)致低氧的因素，可診為呼吸衰竭。According to the blood gas analysis:According to the blood gas analysis:Respiratory failureRespiratory failure is defined as a is defined as a condition in which PaOcondition in which PaO2 2 is below is below 60mmHg (excluding

3、 hypoxemia from 60mmHg (excluding hypoxemia from intracardiac right to left shunting intracardiac right to left shunting of blood) or accompanied with PaCOof blood) or accompanied with PaCO2 2 above 50mmHg when the patients above 50mmHg when the patients breathe air at sea level atmosphere breathe a

4、ir at sea level atmosphere and at rest condition.and at rest condition. 分 類（ClassificationClassification） 一、按照動脈血氣分析分類( (一)型呼吸衰竭（type type I I） 缺氧性呼吸衰竭 （hypoxemic respiratory hypoxemic respiratory failurefailure） 血氣分析特點: : PaPaO O2 260mmHg60mmHg，PaC0PaC02 2降低或正常。 ( (二)型呼吸衰竭( (type IItype II) )高碳酸性呼吸

5、衰竭 （hypercapnic respiratory hypercapnic respiratory failurefailure） 血氣分析特點：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，伴有PaC0PaC02 250mmHg50mmHg ClassificationClassification二、按照發(fā)病急緩分類( (一) )急性呼吸衰竭( (acute respiratory acute respiratory failure)failure) 由于突發(fā)的因素，如創(chuàng)傷、休克、電擊、急 性氣道阻塞等，使肺通氣和( (或) )換氣功能迅 速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時間內(nèi)引起呼吸衰竭。 Clas

6、sification Classification( (二) )慢性呼吸衰竭( (chronic respiratory chronic respiratory failure)failure) 由慢性疾病，如COPDCOPD、肺結(jié)核、神經(jīng)肌肉病變 等，造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過較長 時間發(fā)展為呼吸衰竭。 Classification Classification三、按照病變部位分類 ( (一) ) 中樞性呼吸衰竭 ( (central respiratory failure) central respiratory failure) ( (二) ) 周圍性呼吸衰竭 ( (circuma

7、mbient respiratory circumambient respiratory failure) failure) 慢性呼吸衰竭 Chronic respiratory failure Chronic respiratory failure 一、EtiologyEtiology Same as Same as chronicchronic pulmonarypulmonary heartheart disease disease COPD is the most common.COPD is the most common.二、 PathogenesisPathogenesis (

8、(三個主要機制) ) 肺泡通氣不足( (限制性和阻塞性） hypoventilationhypoventilation 肺泡通氣血流比例失調(diào) ventilationventilationperfusionperfusion mismatchmismatch 彌散障礙 diffusiondiffusion abnormalityabnormality 產(chǎn)生低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥, ,導(dǎo)致呼吸衰竭。 ( (一) )肺泡通氣不足 ( ( Hypoventilation )Hypoventilation ) 正常：成人靜息狀態(tài)下，有效肺泡通氣量約為 4 4L Lmin min 維持正常的肺泡氧分壓

9、( (P PA AO O2 2) ) 和二氧化碳分壓( (P PA AC CO O2 2) ) 肺泡通氣量 P PA AO O2 2 P PA AC CO O2 2 缺氧，CO2CO2潴留 常見疾?。悍闻輳埧s受限或氣道阻塞的疾病 （胸廓畸形，支氣管哮喘）通氣不足（V VA A下降）時 P PA AC CO O2 2升高 ( (二) ) 通氣血流比例失調(diào) ( (VentilationVentilationperfusionperfusion mismatch)mismatch) 正常成人：靜息狀態(tài)下，通氣血流比值 約為0.80.8。（V/Q 4L/5L 0.8V/Q 4L/5L 0.8） 通氣血

10、流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)常產(chǎn)生常產(chǎn)生I型呼衰型呼衰 通氣通氣血流血流 正常正常 血流血流通氣通氣（無效腔效應(yīng)）（無效腔效應(yīng)） （有效換氣）（有效換氣） （動動-靜脈樣分流效應(yīng)靜脈樣分流效應(yīng)） 肺泡通氣血流比值失調(diào)兩種主要形式 ventilationventilationperfusionperfusion mismatch mismatch 肺泡通氣血流比值失調(diào)兩種主要形式：1.1.部分肺泡通氣不足： 肺動靜脈樣分流（Arterio-Venous shuntArterio-Venous shunt） 功能性分流 ( (functional shunt)functional shunt) 病理

11、性分流（pathologic shunt) pathologic shunt) 常見于: :嚴(yán)重的COPD, COPD, 肺不張。2.2.部分肺泡血流不足： 死腔樣通氣或無效腔通氣( (dead space-like dead space-like ventilation)ventilation)。 常見于: :肺氣腫, ,肺栓塞。 ventilationventilationperfusionperfusion mismatch result mismatch result inin hypoxiahypoxia without carbon dioxide retentionwithout

12、 carbon dioxide retention, , the reasonsthe reasons：動脈與混和靜脈血的氧分壓差約為6060mmHgmmHg， 比COCO2 2分壓差6.06.0mmHgmmHg大1010倍；氧離曲線呈S S形，正常肺泡毛細(xì)血管 血氧飽和度已處于曲線的平臺段，無法 攜帶更多的氧以代償?shù)蚉aOPaO2 2區(qū)的血氧含 量下降。而CO2CO2解離曲線在生理范圍內(nèi)呈 直線，有利于通氣良好區(qū)對通氣不足區(qū)的 代償，排出足夠的C0C02 2，不至出現(xiàn)COCO2 2滯留。 肺內(nèi)動靜脈分流增加 肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流人肺靜脈，導(dǎo)致PaOPaO2 2降低，是通氣血流比例失

13、調(diào)的特例。在這種情況下，提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血的血氧分壓。分流量越大，吸氧后提高動脈血氧分壓的效果越差；若分流量超過3030，吸氧并不能明顯提高PaOPaO2 2。( (三) )彌散障礙( (DiffusionDiffusion abnormality) abnormality) 指O O2 2、C CO O2 2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌 散過程發(fā)生障礙。 正常靜息狀態(tài)時，流經(jīng)肺泡壁毛細(xì)血管的血液 與肺泡接觸的時間約為0.720.72s s。 O O2 2完成氣體交換 的時間為0.250.250.30.3s s， C CO O2 2則只需0.130.13s s；而且 O O2

14、 2的彌散能力僅為C CO O2 2的l l2020，故在彌散障礙 時，通常以低氧血癥為主。 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度彌散障礙-低氧血癥為主 理由: : O O2 2 COCO2 2 氣體交換 0.250.250.3s0.3s（長） 0.13s 0.13s （短）彌散能力 1 1 （弱） 2020 （強） PaOPaO2 2( (四) ) 氧耗量增加 缺缺 氧氧 加加 重重發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機機體體耗耗氧氧量量三、PathophysiologyPatho

15、physiology 低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響 1 1. .對呼吸系統(tǒng)的影響 （effect on the respiratory systemeffect on the respiratory system） 缺氧 興奮外周化學(xué)感受器, ,刺激呼吸中樞 代償性呼吸運動 呼吸頻率,肺通氣量。 嚴(yán)重缺氧（PaOPaO2 230mmHg30mmHg） 呼吸抑制。 PaCO PaCO2 2呼吸中樞興奮呼吸加深加快，肺通氣量 嚴(yán)重者（PaCOPaCO2 280mmHg80mmHg ） 呼吸中樞抑制。 2.2.對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （effect on the cardiovascular syst

16、emeffect on the cardiovascular system） 缺氧刺激心血管中樞心率外周血管收縮， 心腦血管擴張，心排血量，血壓上升。 嚴(yán)重缺氧心率心排血量心律失常甚至心室 顫動或心臟驟停。 長期缺氧肺動脈高壓慢性肺源性心臟病 effect on the cardiovascular systemeffect on the cardiovascular system COCO2 2潴留 腦血管、冠狀血管舒張，周圍血管（皮下淺 表毛細(xì)血管和靜脈）擴張。（保護性機制） COCO2 2潴留 內(nèi)臟（腎、脾和肌肉）的血管收縮。 臨床表現(xiàn)： 球結(jié)膜水腫、體表靜脈充盈、皮膚充血、 溫暖多汗。

17、 心率、心排血量、血壓、脈搏洪大。 腦血管擴張，產(chǎn)生搏動 頭痛、頭暈。 3 3. .對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system） 腦組織耗氧量大，約占全身耗氧量的1 15 51 14 4。 中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對缺氧最為敏感。 通常完全停止供氧4 45 5分鐘即可引起不可逆的腦損害。 effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system缺氧 腦血管擴張，腦毛細(xì)血管通透性腦水腫早期輕、中度缺氧：興奮

18、性、判斷力、煩躁不安、 精神錯亂等。重度或缺氧晚期：由興奮抑制，表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、 昏迷、抽搐。effect on the central nerve systemeffect on the central nerve systemCO2CO2潴留腦脊液 H H+ + 腦細(xì)胞興奮性 抑制中樞神經(jīng)CO2CO2潴留腦血管擴張，腦血流量 顱內(nèi)壓 早期：頭痛、頭暈、嗜睡。晚期：昏迷、譫妄、精神錯亂、撲翼樣震顫和抽搐 等顱內(nèi)高壓的癥狀。 effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system 肺性腦病 ( (pulmona

19、ry encephalopathy)pulmonary encephalopathy) 又稱C0C02 2麻醉 ( (carbon dioxide narcosis)carbon dioxide narcosis) 由缺氧和CO2CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群。 4.4.對血液系統(tǒng)的影響 ( (effect on the blood system)effect on the blood system)慢性缺氧紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞增生繼發(fā)性 紅細(xì)胞 血液攜氧量，但血液粘稠度 肺循環(huán)阻力，心臟負(fù)擔(dān)。慢性缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損害血小板粘附、凝集、 溶解并釋放血小板因子，促進(jìn)凝血活酶形成 高凝狀態(tài)凝血和

20、血栓DICDIC。 5. 5.對腎臟的影響 （effect on the kidneyeffect on the kidney） 缺氧腎血管收縮，腎血流量減少腎功能不全（功能性）。 6. 6.對消化系統(tǒng)的影響（effect on the digestive systemeffect on the digestive system） 缺氧肝血管收縮肝細(xì)胞壞死肝功能損害（功能性）。 缺氧、CO2CO2潴留胃壁血管收縮，胃酸分泌 胃黏膜 糜爛、壞死、出血和潰瘍形成。 7. 7.對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 ( (effect on the acid-base imbalance and effect o

21、n the acid-base imbalance and electrolyte) electrolyte) 嚴(yán)重缺氧 代謝性酸中毒( (metabolic metabolic acidosis)acidosis) C02C02潴留 呼吸性酸中毒( (respiratory respiratory acidosis)acidosis) 高鉀血癥( (hyperkalemia)hyperkalemia) 低氯血癥( (hypochlorine)hypochlorine)-呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史。-缺氧和（或）COCO2 2潴留的臨床表現(xiàn)。四、Clinical Manife

22、stationClinical Manifestation ( (一) )呼吸功能紊亂（Disorder of respiratory Disorder of respiratory functionfunction）多數(shù)人：呼吸困難，表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。 （dyspnea withdyspnea with the change of frequence,the change of frequence, rhythm and extent of respiration rhythm and extent of respiration）COPD COPD 開始：呼吸費力伴呼氣延長， 嚴(yán)

23、重：淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強， 呈點頭或提肩呼吸。呼吸中樞抑制：淺慢呼吸、潮式呼吸、嘆息樣呼吸。 （二）發(fā)紺 （Cyanosis） 是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn) 出現(xiàn)發(fā)紺：當(dāng)PaO2 50mmHg ，SaO2 35 /min or 35 /min or respiration restraintrespiration restraint. . accompaniedaccompanied with with pulmonary pulmonary encepha-encepha- lopathy lopathy. . mechanical ventilation mechanical ventila

24、tion MethodsMethods ofof artificial artificial airway 口、鼻面罩（veil of mouth or noseveil of mouth or nose） 經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管 （intubation from mouth or noseintubation from mouth or nose） 氣管切開（incision of tracheaincision of trachea） Right use of respiratory machineRight use of respiratory machine Right use of re

25、spiratory machine Right use of respiratory machine 選擇合適的呼吸模式和功能 select the appropriate breathing select the appropriate breathing pattern and function pattern and function 設(shè)置合適的參數(shù) set the appropriate parameters set the appropriate parameters 注意機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào) pay attention to the coordination pay atten

26、tion to the coordination of mechanical ventilation to spon of mechanical ventilation to spon -taneous breathing -taneous breathing （二）Antibiotic therapyAntibiotic therapy 感染特點: : mixture infectionmixture infection抗生素選擇: : combination of Antibioticscombination of Antibiotics acting on Gacting on G+ +

27、、G G- - and anaerobe. and anaerobe. Two kinds are enough. Two kinds are enough.首選藥物: : the second,the third generation ofthe second,the third generation of cephalosporin with antibiotics of cephalosporin with antibiotics of amido-indican amido-indican or fuquilone . or fuquilone . ( (三) ) Oxygen the

28、rapyOxygen therapy 1. Indications 理論上講POPO2 2 低于正常就可，實際應(yīng)用時 會嚴(yán)格一些。但 PO PO2 2 60 60 Hg Hg 是絕對適 應(yīng)癥。2. methods （1 1）Type I respiratory failureType I respiratory failure 較高濃度吸氧（2525-40%-40%） Oxygen can be administered in Oxygen can be administered in higher concentration higher concentration（2525-40%-40%

29、）. . Keep Keep POPO2 2 6060Hg or SaOHg or SaO2 2 90%.90%. （2 2）type II respiratory failuretype II respiratory failure 低濃度（ 33 33）持續(xù)給氧 administration of low administration of low concentration concentration of oxygen ( of oxygen ( 33% 33% concentration concentration ofof oxygen) for type II respirato

30、ry oxygen) for type II respiratory failure is suitable. failure is suitable. 為什么IIII型呼吸衰竭要持續(xù)低濃度或低流量吸氧？ type II respiratory failuretype II respiratory failure 常伴有C0C02 2潴留，其呼吸中樞化學(xué)感受器對COCO2 2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體的化學(xué)感受器的興奮作用。若吸入高濃度氧，PaOPaO2 2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去了低氧血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，肺泡通氣量下降，PaCOPaCO2 2隨之

31、上升，嚴(yán)重時可陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)。因此應(yīng)持續(xù)低濃度或低流量吸氧。 最常用的氧療法( (method):method): 鼻導(dǎo)管吸氧( (nasal cannula)nasal cannula) 吸入氧濃度（FiOFiO2 2）與吸入氧流量關(guān)系： FiOFiO2 2 = 21= 214 4吸入氧流量（L/minL/min） 常用的吸氧濃度和氧流量: 25: 25-33%,1-33%,1-3 3L/minL/min 最終目標(biāo)：使 PO PO2 2 6060Hg Hg ，而對升高的PaCO2 PaCO2 沒有明顯加重趨勢。（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 ( (Correcting acid-bas

32、e imbalance and Correcting acid-base imbalance and electrolyte disorder) electrolyte disorder) 慢性呼吸衰竭常有C02C02潴留呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒（慢性過程） 機體增加堿儲備（ HCOHCO3 3）來代償 維持pHpH于相對正常水平（ H H2 2COCO3 3 / / HCOHCO3 3正常比值 ） 1. 1.呼吸性酸中毒( (Respiratory acidosis)Respiratory acidosis) 原則: : 改善肺泡通氣量，一般不宜補堿。 Increasing ventil

33、ation is the Increasing ventilation is the most important . most important . 當(dāng) pHpH7.20,7.20,適當(dāng)補堿(5%(5%碳酸氫鈉) ), , 使pHpH升至7.27.20 0以上即可，2.2.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒. ( (Respiratory acidosis accompaniedRespiratory acidosis accompanied with metabolic acidosis) with metabolic acidosis) -treating the causes of met

34、abolic treating the causes of metabolic acidosis.acidosis. -supplementing adequate alkaline drugs. -supplementing adequate alkaline drugs.原則: :積極治療代酸的病因，適量補堿，如補 充5%5%碳酸氫鈉。3.3.呼堿 （Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis）-controlling infection -controlling infection -correcting hypoxemia-correcting

35、 hypoxemia-Maintain airway patency-Maintain airway patency原則: :控制感染, ,糾正低氧, ,通暢氣道。 4. 4. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 ( (Respiratory acidosis accompanied Respiratory acidosis accompanied metabolic alkalosis) metabolic alkalosis) - -prevent the cause of medical genesis.prevent the cause of medical genesis. -avoidi

36、ng over-excretion of carbon -avoiding over-excretion of carbon dioxide.dioxide. -supplement kalium and chlorine -supplement kalium and chlorine 原則: : 預(yù)防醫(yī)源性原因, ,避免二氧化碳過快排出, , 適當(dāng)補充氯化鉀。 ( (五) )呼吸興奮劑的應(yīng)用 （Use of respiratory stimulantsUse of respiratory stimulants）purposepurpose：維持患者的清醒狀態(tài)和自主咳痰等。indication

37、indication：肺性腦病或即使無意識障礙但PaCO275mmHgPaCO275mmHg。medicinesmedicines：尼可剎米（可拉明) )、洛貝林 ，劑量不宜偏大。noticenotice：保持呼吸道的通暢，否則會加重呼吸肌肉負(fù)荷， 增加耗氧量，甚至加重病情。必要時增加吸氧濃 度。 （六）合理使用利尿劑和強心劑( (Correct use of diureticCorrect use of diuretic and and digitalis)digitalis) see tosee to：chronic pulmonary heart chronic pulmonary he

38、art diseasedisease （七）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ( (Correct use of corticosteroid)Correct use of corticosteroid) Purpose: to reduce airway inflammation. unobstructed airway.Improve the patients emergency ability. reduce brain edema.Notice: dont use for a long time.（八）消化道出血的防治（Prevention and cure of hemorrhage Prevent

39、ion and cure of hemorrhage inin upper digestive tract upper digestive tract）1.Correct hypoxia and C02retention2.The prophylactic use of antacids. The other is same as the prevention and control of the digestive tract bleeding.（九）營養(yǎng)支持 ( (Nutrition support)Nutrition support) 思考題1.試述呼吸衰竭的定義和發(fā)病機制。2.按動脈血

40、氣分析呼吸衰竭分為哪兩型？ 兩型的氧療原則有何不同?為什么?3.何謂肺性腦病?4.試述慢性呼吸衰竭的治療方法。 呼吸支持技術(shù) Respiratory support technology 呼吸支持技術(shù) Respiratory support technology 開放氣道 吸氧 氣管插管 氣管切開 機械通氣 體外膜肺 血管內(nèi)氧和The concept of mechanical ventilation: 是在患者正常通氣和(或)換氣功能出現(xiàn)障礙時，運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的呼吸支持方法。一、 The purpose of mechanical ventilation

41、 保證患者充分的通氣和氧合，穩(wěn)定的血流動 力學(xué)，并盡量減少和防治肺損傷。 二、 Indications （一） Range of application 1.通氣功能障礙為主的疾病 COPD、支氣管哮 喘、重癥肌無力、腦外傷等。 2.換氣功能障礙為主的疾病 ARDS、肺炎、肺栓塞等。 3.需要強化氣道管理者 使用呼吸抑制劑，外科手術(shù)術(shù)后管理等。（二） The time of mechanical ventilation 1.意識障礙2.R35次 /min 或6-8次/min,呼吸節(jié)律異常 或自主呼吸微弱或消失。3. PaO250mmHg.4. PaCO2進(jìn)行性升高，PH進(jìn)行性下降。5.呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳。有病情惡 化趨勢。三、 Contraindications 隨著機械通氣技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代機械通氣已無