二級(jí)醫(yī)院投訴管理細(xì)則

1、附件:醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則（試行）第一章總則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護(hù)正 常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、信訪工作條例、 衛(wèi)生信訪工作辦法、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）等法律、 法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。第二條本細(xì)則所稱投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人 員（以下統(tǒng)稱投訴人）對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施 等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意 見和要求的行為。第三條本細(xì)則適用于本省行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門執(zhí) 業(yè)登記，依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條省衛(wèi)生廳、中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全

2、省醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī) 院投訴管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。第五條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按規(guī)定實(shí)行院務(wù)公開， 主動(dòng)接受群眾和社 會(huì)的監(jiān)督。第六條 醫(yī)院投訴的接待、處理工作應(yīng)當(dāng)貫徹“以病人為中 心”的理念，以事實(shí)為依據(jù)，遵循合法、公正、公正、及時(shí)、便 民的原則，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、處置醫(yī)療糾紛。第七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全，避免和減少不良事件的發(fā)生。第八條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案： 并組織開展相關(guān)的宣傳和培訓(xùn)工作，及時(shí)、有效化解矛盾糾紛。第九條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院投訴管理工 作和醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的銜接。

3、第十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療質(zhì)量安全管理相結(jié)合的投訴管 理責(zé)任制度，健全投訴管理部門與臨床、護(hù)理、醫(yī)技和后勤等部 門的溝通制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。第十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全預(yù)警制度， 加強(qiáng)緊急 情況警告值報(bào)告和緊急情況處置。第十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛報(bào)告制度，鼓勵(lì)臨床科室 主動(dòng)向投訴管理部門報(bào)告發(fā)生的醫(yī)療糾紛，認(rèn)真組織調(diào)查、討論、分析，積極協(xié)調(diào)處理。處理完畢的，按月報(bào)告投訴管理部門備案。 發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的， 科室應(yīng)立即向投訴管理部門書面 報(bào)告：（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故的；（二）導(dǎo)致三人以上人身損害后果的；（三）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第二章醫(yī)

4、患溝通第十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，提 高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平， 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和法律意識(shí)， 提高醫(yī)療 質(zhì)量，營(yíng)造醫(yī)患間理解、信任、合作的人文環(huán)境為主要任務(wù)，為患者提供更適宜的診療護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。第十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)（護(hù)） 患溝通制度，完善醫(yī) （護(hù)）患溝通內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)（護(hù)）患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)（護(hù)）患溝通能力。第十五條醫(yī)院全體工作人員應(yīng)當(dāng)全心全意為患者服務(wù)，熱情、耐心、細(xì)致地做好接待、解釋說明工作，把對(duì)病人的尊重、理解和關(guān)懷體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)全過程。第十六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、 選擇權(quán)等權(quán)利，在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)

5、采取通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。第三章 投訴管理機(jī)構(gòu)與人員第十七條二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)院醫(yī)患糾紛處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作（以下統(tǒng)稱投訴管理部門），建立和完善醫(yī)患糾紛的接待和處置程序。第十八條醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院投訴管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院各部門、各科室應(yīng)當(dāng)指定至少1 名負(fù)責(zé)人配合

6、投訴管理部門做好投訴處理工作。應(yīng)當(dāng)根據(jù)床位數(shù)第十九條二級(jí)以上醫(yī)院的投訴管理部門，配備專職工作人員，其他醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況可配置相應(yīng)的兼職人員。第二十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置處置醫(yī)療糾紛的專門接待場(chǎng)所，接待場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)當(dāng)張貼便于患者查詢的有關(guān)法律、法規(guī)、投訴程序 等規(guī)定資料，安裝必要的錄音錄像監(jiān)控設(shè)備。第二十一條投訴管理部門履行以下職責(zé):（一）統(tǒng)一受理投訴；（二）調(diào)查、核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見，及時(shí)答復(fù)投訴人；（三）組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；（四）定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或建議。第二十二條投訴管理部門受理投訴范圍：因投訴人與醫(yī)院雙方對(duì)診療、護(hù)理過程中醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)

7、不一致而引起的醫(yī)療糾紛以及有關(guān)行風(fēng)投訴、服務(wù)投訴、收費(fèi)投訴、勞動(dòng)紀(jì)律投訴等情況。第四章 投訴接待與處理第二十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立暢通、便捷的投訴渠道，在醫(yī)院顯著位置公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式。有條件的醫(yī)院可設(shè)立網(wǎng)絡(luò)投訴平臺(tái)，并安排人員處理、回復(fù)患者投訴。第二十四條醫(yī)院投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取投訴人意見，核實(shí)相關(guān)信息，并如實(shí)填寫醫(yī)院投訴登記表（見附件），如實(shí)記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字（或蓋章）確認(rèn)。匿名投訴按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。第二十五條醫(yī)院投訴管理部門接到投訴后，應(yīng)當(dāng)在48 小時(shí)內(nèi)向當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員了解、核實(shí)情況，當(dāng)事部門、科室和相關(guān)

8、人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合，當(dāng)事科室接到投訴管理部門“醫(yī)療糾紛受理通知”后， 必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求提供書面情況說明、 初步責(zé)任認(rèn)定及科室初步處理意見。投訴管理部門在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并反饋投訴人。第二十六條凡是患方的醫(yī)療投訴或發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件由投訴管理部門受理，并及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)。第二十七條有下列情形之一的醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)各司其職，對(duì)于無法當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。（一） 屬醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的糾紛由醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部負(fù)責(zé)調(diào)查督辦， 協(xié)助被投訴科室主任或護(hù)士長(zhǎng)辦理，一般應(yīng)當(dāng)于5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見；（二）屬醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、

9、服務(wù)態(tài)度和違章違紀(jì)方面的投訴，由紀(jì)委監(jiān)察室（行風(fēng)辦）協(xié)助被投訴科室主任辦理，并加強(qiáng)督辦。一般應(yīng)當(dāng)于3 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見；（3） 屬醫(yī)療業(yè)務(wù)以外的投訴，經(jīng)調(diào)查確與醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備、藥品或管理相關(guān)的，由相應(yīng)部門負(fù)責(zé)處理。若負(fù)有賠償責(zé)任的，根據(jù)性質(zhì)由醫(yī)院或相關(guān)部門承擔(dān)賠償責(zé)任；（4） 屬產(chǎn)品質(zhì)量問題而導(dǎo)致負(fù)有賠償責(zé)任的，相關(guān)科室應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量法向產(chǎn)品銷售商或產(chǎn)品制造商追償，一般應(yīng)當(dāng)于 5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見；（5） 對(duì)比較復(fù)雜的醫(yī)患糾紛，投訴管理部門應(yīng)當(dāng)報(bào)告報(bào)分管院長(zhǎng)同意后召開醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)診療過程是否存在過失

10、，并將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)，醫(yī)院可根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果按照規(guī)定給主任或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)和已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)予責(zé)任人或責(zé)任科室不同程度地處罰，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的按規(guī)定賠償。一般應(yīng)當(dāng)于 10 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。第二十八條對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。第二十九條醫(yī)院各科室療糾紛，應(yīng)立即向醫(yī)院投訴管理部門報(bào)告，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。第三十條投訴管理部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真了解醫(yī)療活動(dòng)的有關(guān)情況， 耐心聽取反映意見和投訴，說明解釋醫(yī)療活動(dòng)過程中的有關(guān)操作規(guī)程，及時(shí)解決患方所提出的合理要求，防止矛

11、盾激化。第三十一條醫(yī)療糾紛的處置應(yīng)在醫(yī)院提供的接待場(chǎng)所進(jìn)行， 患方參與醫(yī)療糾紛處理人數(shù)較多時(shí)應(yīng)當(dāng)參照有關(guān)規(guī)定，由患方委派 2-3 名代表與醫(yī)院協(xié)商解決醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛協(xié)商不成的， 患者有權(quán)向醫(yī)院所在地的衛(wèi)生行政部門提出行政處置或依法向人民法院提起訴訟。第三十二條患方要求復(fù)印或封存病歷資料時(shí)，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng) 按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定提供幫助。第三十三條 醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療過失、醫(yī)療糾紛后， 必須妥善、完整地保管好醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料，當(dāng)事科室嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料， 必須對(duì)所提供的醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料、鑒定材料的完整性、真實(shí)性負(fù)完全責(zé)任。第三十四

12、條 涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)告知投訴人按照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政部 門調(diào)解、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解、法律訴訟等途徑解決，并做好解 釋疏導(dǎo)工作。第三十五條 屬于下列情形之一的投訴，投訴管理部門應(yīng)當(dāng) 向投訴人說明情況，告知相關(guān)處理規(guī)定：（一）投訴人已就投訴事項(xiàng)向人民法院起訴的；（二）投訴人已就投訴事項(xiàng)向信訪部門反映并作出處理的；（三）沒有明確的投訴對(duì)象和具體事實(shí)的；（四）已經(jīng)依法立案?jìng)刹榈闹伟舶讣?、刑事案件；（五）其他不屬于投訴管理部門職權(quán)范圍的投訴。第三十六條 投訴人應(yīng)當(dāng)依法文明表達(dá)意見和要求，向醫(yī)院投訴管理部門提供真實(shí)、準(zhǔn)確的投訴相關(guān)資料，配合醫(yī)院投訴管 理部門的調(diào)查

13、和詢問，不得擾亂醫(yī)療正常秩序。 對(duì)于投訴人采取 違法或過激行為的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)措施并依法向公安機(jī) 關(guān)和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。第五章質(zhì)量改進(jìn)與檔案管理第三十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報(bào)系統(tǒng)及處理反饋機(jī)制。（1） 投訴管理部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)投訴情況進(jìn)行歸納分類和分析研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或建議，督促相關(guān)部門、科室及時(shí)整改。（2） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期召開投訴分析會(huì)議，分析產(chǎn)生投訴的原因，針對(duì)突出問題提出改進(jìn)方案，并加強(qiáng)督促落實(shí)。第三十八條醫(yī)院工作人員有權(quán)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)等各項(xiàng)工作進(jìn)行內(nèi)部投訴，提出意見、建議，醫(yī)院及投訴管理等有關(guān)

14、部門應(yīng)當(dāng)予以重視，并及時(shí)處理、反饋。臨床一線醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的藥品、醫(yī)療器械、水、電、氣等醫(yī)療質(zhì)量安全保障方面的問題，有責(zé)任向投訴管理部門或者有關(guān)職能部門反映，投訴管理等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理、反饋。第三十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查：（一）投訴人基本信息；（二）投訴事項(xiàng)及相關(guān)證明材料；（三）調(diào)查、處理及反饋情況；（四）其他與投訴事項(xiàng)有關(guān)的材料。第四十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002 206 號(hào)）做好重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告的工作。第四十一條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立本地區(qū)醫(yī)院投訴及醫(yī)療糾紛信息系統(tǒng)，收集、分析并反饋相關(guān)信息，指

15、導(dǎo)醫(yī)院改進(jìn)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告無損害醫(yī)療差錯(cuò) 行為，逐步建立無損害醫(yī)療差錯(cuò)免責(zé)報(bào)告制度。第六章監(jiān)督管理第四十二條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院投 訴工作的監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院投訴管理工作。第四十三條 上級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)現(xiàn)下級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì) 醫(yī)院投訴工作監(jiān)督不力造成嚴(yán)重后果的，按照衛(wèi)生信訪工作管理辦法進(jìn)行處理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期統(tǒng)計(jì)投訴情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)與年終考核、 醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考評(píng)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等結(jié)合。第四十四條 未按照本辦法規(guī)定開展投訴管理工作，導(dǎo)致 發(fā)生嚴(yán)重群體性事件的，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以及江蘇 省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）的有關(guān)規(guī)定給 予處理，同