
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1、孫孫臘梅臘梅2021/8/2目錄目錄 簡(jiǎn)介:輸尿管結(jié)石的治療方法簡(jiǎn)介:輸尿管結(jié)石的治療方法 相相關(guān)知關(guān)知識(shí)識(shí) 1. 1.含義含義 2.2.優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 3. 3.應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 4.4.適適應(yīng)應(yīng)癥癥 5.5.禁忌癥禁忌癥 病例介病例介紹紹 手術(shù)配合手術(shù)配合 1 1. .術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 2. 2.麻醉方麻醉方式與體位式與體位 3. 3.手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 4 4. .注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 22021/8/2輸尿管結(jié)石的治療方法輸尿管結(jié)石的治療方法 第一,自發(fā)排石,對(duì)于較小的結(jié)石(直徑小于5mm),可以通過(guò)多飲水,多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)結(jié)石排出。 第二,體外震波碎石,對(duì)于直徑大于6mm的結(jié)石,由于其直徑
2、大于輸尿管內(nèi)徑,一般無(wú)法自行排出體外,往往需要進(jìn)行體外震波碎石 第三,輸尿管鏡,大部分輸尿管結(jié)石可以通過(guò)輸尿管鏡手術(shù)取出體外,尤其對(duì)于體外震波碎石無(wú)效的患者。 第四,經(jīng)皮腎鏡手術(shù),只適用于腎盂輸尿管連接部位或上段輸尿管內(nèi)大結(jié)石(直徑大于2cm),因此類(lèi)結(jié)石用其他方法或是無(wú)效或是效率太低。 第五,輸尿管切開(kāi)取石。32021/8/2含義含義 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法。對(duì)于輸尿管結(jié)石,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療(如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等,或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù)),多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無(wú)效時(shí),為了保護(hù)腎功能,制止感染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛,
3、才考慮采用切開(kāi)取石術(shù)。42021/8/2優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少,切口疼痛輕微,術(shù)后恢復(fù)快,不影響美觀,住院時(shí)間短等相對(duì)于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開(kāi)取石術(shù)來(lái)比,此路徑直接,不干擾腹腔,避免了對(duì)腹腔臟器的影響,更有利于術(shù)后的恢復(fù)。52021/8/2應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 輸尿管位于腹膜后,上起自腎盂,下終止于膀胱三角,男性管長(zhǎng)為27-30厘米,;女性管長(zhǎng)為25-28厘米。右側(cè)短于左側(cè)約1厘米。臨床上將輸尿管分為上、中、下三段,也可稱(chēng)為腹段、盆段、膀胱段,腹段又以性腺血管為界分為腰部和髂部;腹段自腎盂輸尿管交界處,到跨越髂動(dòng)脈處。盆段,自髂動(dòng)脈到膀胱壁。膀胱段,自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開(kāi)口。輸
4、尿管內(nèi)腔粗細(xì)不一,共有三個(gè)生理性狹窄:輸尿管起始處;跨越小骨盆入口處;斜穿膀胱壁處。62021/8/272021/8/2適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、輸尿管結(jié)石直徑大于、輸尿管結(jié)石直徑大于1cm,或表面不規(guī)則,或表面不規(guī)則,呈多角形者。呈多角形者。2、尿路狹窄,或結(jié)石位置固定、尿路狹窄,或結(jié)石位置固定(因有多次感因有多次感染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連)者。者。3、輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無(wú)效,或合并、輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無(wú)效,或合并腎盂腎盂積水,嚴(yán)重威脅腎功能者。積水,嚴(yán)重威脅腎功能者。4、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。5、輸尿管?chē)?yán)重迂曲,不宜
5、做輸尿管鏡者。、輸尿管?chē)?yán)重迂曲,不宜做輸尿管鏡者。82021/8/2禁忌癥禁忌癥1、有腹部或腰部手術(shù)史,腹腔或后腹腔有嚴(yán)重粘連者。2、有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者。92021/8/2病例介紹病例介紹 患者楊孟嬌,女,患者楊孟嬌,女,64歲,歲,自訴半年余前無(wú)明顯誘因出自訴半年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部隱脹痛,呈陣發(fā)性脹痛,無(wú)尿頻、尿急及尿痛等現(xiàn)右側(cè)腰部隱脹痛,呈陣發(fā)性脹痛,無(wú)尿頻、尿急及尿痛等癥狀,尿量無(wú)明顯減少,無(wú)放射痛,無(wú)肉眼血尿,無(wú)惡心嘔癥狀,尿量無(wú)明顯減少,無(wú)放射痛,無(wú)肉眼血尿,無(wú)惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱、胸悶氣緊等不適,病后未重視,未系統(tǒng)診治,吐、畏寒發(fā)熱、胸悶氣緊等不適,病后未重視,未系統(tǒng)診
6、治,癥狀時(shí)有反復(fù)。癥狀時(shí)有反復(fù)。2天前天前無(wú)明顯誘因右側(cè)腰部隱脹痛加重,遂無(wú)明顯誘因右側(cè)腰部隱脹痛加重,遂至醫(yī)院就診,查泌尿系彩超:右腎集合系統(tǒng)分離約至醫(yī)院就診,查泌尿系彩超:右腎集合系統(tǒng)分離約67mm,左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離,輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán),較左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離,輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán),較大的約大的約329mm,后方伴聲影,輸尿管擴(kuò)張,后方伴聲影,輸尿管擴(kuò)張10mm,右輸,右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水尿管中段結(jié)石并右腎重度積水 左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 左輸尿管左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。未見(jiàn)擴(kuò)張。102021/8/2 專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查 雙腎區(qū)無(wú)隆起,右腎區(qū)叩痛明顯,左腎區(qū)無(wú)
7、叩壓痛,右側(cè)雙腎區(qū)無(wú)隆起,右腎區(qū)叩痛明顯,左腎區(qū)無(wú)叩壓痛,右側(cè)輸尿管走行輕微壓痛,左側(cè)輸尿管走行無(wú)壓痛,膀胱區(qū)無(wú)輸尿管走行輕微壓痛,左側(cè)輸尿管走行無(wú)壓痛,膀胱區(qū)無(wú)膨隆,無(wú)叩濁,外生殖器未見(jiàn)異常膨隆,無(wú)叩濁,外生殖器未見(jiàn)異常。輔助檢查輔助檢查 2018年年11月月3日鹿寨縣中醫(yī)院泌尿系彩超提示:右腎集合日鹿寨縣中醫(yī)院泌尿系彩超提示:右腎集合系統(tǒng)分離約系統(tǒng)分離約67mm,左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離,輸尿管中段,左腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離,輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán),較大的約可探及散在強(qiáng)光團(tuán),較大的約329mm,后方伴聲影,后方伴聲影,輸尿管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張10mm,右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水,右輸尿管中段結(jié)
8、石并右腎重度積水 左左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。 初步診初步診斷:斷:中醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷:1、疾病診斷:腰痛病疾病診斷:腰痛病 2、證候診斷:濕熱下注證候診斷:濕熱下注 西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷: 1、右輸尿管中段結(jié)石并右腎、右輸尿管中段結(jié)石并右腎 重度積水重度積水 2、后循環(huán)缺血、后循環(huán)缺血112021/8/2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)、術(shù)前一天訪(fǎng)視患者,查看病歷了解病人身體狀前一天訪(fǎng)視患者,查看病歷了解病人身體狀況、心、肺、肝、腎功能,并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)況、心、肺、肝、腎功能,并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。2、核、核對(duì)并標(biāo)識(shí)手術(shù)部位,常規(guī)術(shù)前備皮,術(shù)前當(dāng)對(duì)并標(biāo)識(shí)手術(shù)部
9、位,常規(guī)術(shù)前備皮,術(shù)前當(dāng)夜灌腸,術(shù)前禁食夜灌腸,術(shù)前禁食12小時(shí),禁飲小時(shí),禁飲8小時(shí),交代患者小時(shí),交代患者術(shù)中注意手術(shù)配合,做好患者心理護(hù)理術(shù)中注意手術(shù)配合,做好患者心理護(hù)理。3、確定所用手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備齊全并消毒滅菌、確定所用手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備齊全并消毒滅菌合格及其他用物均在備用狀態(tài)。合格及其他用物均在備用狀態(tài)。4.術(shù)前三方準(zhǔn)確核對(duì)好病人,建立靜脈通道,配合術(shù)前三方準(zhǔn)確核對(duì)好病人,建立靜脈通道,配合麻師打麻醉,器械護(hù)士提前上臺(tái)整理、清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)麻師打麻醉,器械護(hù)士提前上臺(tái)整理、清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上物品。上物品。122021/8/2用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備器械敷器械敷料料:中碗、小手術(shù)包、Lc包、腔鏡針持
10、、膽道穿刺針、膽總管切開(kāi)刀、 Hemlok鉗、電凝勾、輸卵管鉗、大孔、雙布、手術(shù)衣一次性用物一次性用物:Lc套、吸引管、11#刀片、1#、7#絲線(xiàn)、 8x20圓針角針、5ml、50ml注射器、28#引流管、引流袋、18#三腔尿管、雙J管、斑馬導(dǎo)絲、石蠟油、手套、3-0/4-0可吸收線(xiàn)、保溫杯、Hemlok夾。(巡回)側(cè)臥位架、截石位架、治療巾、棉墊、約束帶、大枕頭、腰墊、腋墊、顯像系統(tǒng)、電刀主機(jī)、超聲刀主機(jī)、吸引器等。132021/8/2麻醉方式:麻醉方式:插管全麻 手手術(shù)體術(shù)體位:位:輸尿管上段取石術(shù)的體位經(jīng)腹腔入路常采用70側(cè)臥位,經(jīng)腹膜后入路多采用90側(cè)臥位。中段及下段取石術(shù)取仰臥位,病
11、側(cè)可稍墊高。142021/8/2手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合1、術(shù)野常規(guī)消毒,配合醫(yī)生消毒鋪巾,器械護(hù)士與巡回護(hù)士提前清點(diǎn)器械,紗布,縫針等并記錄。2、取患側(cè)腋中線(xiàn)髂嵴上二橫指處切口,遞刀切皮,切開(kāi)皮下組織,擴(kuò)張進(jìn)入腹腔,置入氣腹針,試水成功后使氣腹壓力達(dá)1315mmHg(老人和兒童氣腹壓適當(dāng)降低。),切口內(nèi)插入10mm Trocar,在腋前線(xiàn)髂前上棘水平、肋腰點(diǎn)插入10mm、5mm Trocar。必要時(shí)在腋前線(xiàn)肋緣下插入5mm Trocar。152021/8/2游離輸尿管游離輸尿管162021/8/23、游離輸尿管:在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層,在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先 在結(jié)石上方游
12、離輸尿管,防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大,用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。4、取出結(jié)石:用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管,用電鉤或膽管切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石上2/3輸尿管管壁,用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石可經(jīng)下腹壁10mm Trocar取出,如較大,可先置入拾物袋,術(shù)畢經(jīng)下腹壁Trocar處切口取出。 5、放置輸尿管支架管:檢查輸尿管切口處172021/8/2切開(kāi)輸尿管切開(kāi)輸尿管182021/8/2取出結(jié)石取出結(jié)石192021/8/2有無(wú)炎性肉芽組織,如有,將其切除送檢。經(jīng)輸尿管切口放置雙J管。亦可在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。6、縫合輸尿管切口:輸尿管切口用3-0可吸收線(xiàn),一般縫合3或4針即可。7、結(jié)束手術(shù):檢查無(wú)出血,放氣腹,拔出下腹壁10mm Trocar,經(jīng)其切口放置腹腔引流管,拔除各Trocar,縫合戳口,結(jié)束手術(shù)。202021/8/2放置雙放置雙J管,縫合輸尿管切口管,縫合輸尿管切口212021/8/2雙雙J管管222021/8/2注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 了解手術(shù)部位,防止發(fā)生差錯(cuò)。 做好腹腔鏡儀器、設(shè)備、器械等的檢查及準(zhǔn)備工作。 手術(shù)體位盡可能舒適,并固定牢固,防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥,患側(cè)朝上,腰部置于腎橋之上方,搖起腎橋使健側(cè)腰部抬高,頭及下肢適
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