下肢動(dòng)脈多節(jié)段長(zhǎng)段閉塞的血運(yùn)重建策略

1、下肢動(dòng)脈多節(jié)段長(zhǎng)段閉塞的血運(yùn)重建策略 由于社會(huì)環(huán)境變遷，人們飲食結(jié)構(gòu)變化和人口迅速老齡化等 因素,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年增加，在70歲以上的人群中發(fā)病率占15%-20%,是威脅人類健康、導(dǎo)致老年人殘疾的一個(gè)重要原因。多節(jié)段動(dòng)脈閉塞癥 (Combined-segmentArterialOcclusiveDiseases),也稱為多平面 動(dòng)脈閉塞癥(multi-levelArterialOcclusiveDiseases),是指主干 動(dòng)脈的兩個(gè)或多個(gè)節(jié)段的嚴(yán)重狹窄或阻塞，是導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血的主要原因。多階段長(zhǎng)段閉塞可導(dǎo)致下肢明顯缺血癥 狀，使患者由現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍或壞疽等，

2、如不及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈重建，病人可能喪失肢體，甚至威脅生命。對(duì)于多節(jié)段長(zhǎng)段病變患者的治療策略極其具有挑戰(zhàn)性，精準(zhǔn)的個(gè)體化治療是成功與否的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)充分理解和 掌握各個(gè)節(jié)段采取腔內(nèi)技術(shù)或旁路術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)與不足，優(yōu)化利用腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合旁路技術(shù)，以血運(yùn)重建為目的設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，達(dá)到緩解癥狀及保肢的目的。一、流入道(能動(dòng)脈)無(wú)嚴(yán)重狹窄，股淺動(dòng)脈及以遠(yuǎn)多階 段閉塞股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段或多階段段閉塞：可行股-幗動(dòng)脈旁路術(shù)，當(dāng)以股總為旁路起始點(diǎn)時(shí)，應(yīng)該在行旁路手術(shù)的同時(shí)，處理 股淺動(dòng)脈起始部和近端股深動(dòng)脈病變，特別是股深動(dòng)脈，因 為，該動(dòng)脈病變一般僅限于其起始部12cm處，且股深動(dòng) 脈有豐富的肌肉內(nèi)側(cè)支，與股淺動(dòng)

3、脈和幗動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段有廣泛 的側(cè)支循環(huán)，對(duì)于手術(shù)的長(zhǎng)期療效有重要作用；膝下動(dòng)脈 多階段閉塞，可行股（幗）動(dòng)脈-脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈 旁路術(shù)。二、骼、股多階段嚴(yán)重狹窄或閉塞研究表明，幾乎所有跛行的患者都可找到有血流動(dòng)力學(xué)影 響的骼動(dòng)脈病變，所以，在旁路手術(shù)前需明確流入道情況。 在嚴(yán)重下肢缺血的患者中，如果能動(dòng)脈病變的靜息壓力梯度 為5-10mmHg,且選擇的流入道位置動(dòng)脈搏動(dòng)和多普勒波形 正常，則可以不處理，如壓力梯度大于上述數(shù)值，則要現(xiàn)處 理流入道病變。研究表明，對(duì)于主骼動(dòng)脈閉塞伴腹股溝以下動(dòng)脈病變的患 者，完全的血流重建并不是所有人都推薦的，一般認(rèn)為在多 節(jié)段動(dòng)脈閉塞癥的情況下，有2/3的患

4、者處理流入道后，通過(guò)股深動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，增加下肢血供，可達(dá)到緩解癥狀及 保存肢體的目的。對(duì)于老年人，有嚴(yán)重的心肺腦并發(fā)癥，不 能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作的或癥狀以間歇性跛行和靜息痛為 主，未由現(xiàn)末梢肢體缺血性潰瘍和壞疽的患者，可僅處理能 動(dòng)脈病變，改善流入道情況。同時(shí)，股深-幗動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形 成指數(shù)也可以幫助預(yù)測(cè)只處理流入道是否有效地改善患者 癥狀（股深-幗動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成指數(shù) 0.25時(shí)，可能通過(guò)一 個(gè)單獨(dú)的骼動(dòng)脈成形術(shù)就能解決問(wèn)題）。三、合并膝下多支動(dòng)脈閉塞對(duì)于肢體壞疽的患者單純的處理流入道往往無(wú)法達(dá)到良 好的效果，可能因?yàn)榇祟惢颊哂懈叩难鞴嘧⒁?，需?行流由道血流重建，對(duì)有明顯組織缺損的患者，如可以耐受 手術(shù)，需行流由道血流重建。對(duì)于下肢多節(jié)段長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞 的治療，膝下動(dòng)脈作為上一平面的流生道，在患者的整體治療中有重要地位，流由道的數(shù)量及閉塞病變的長(zhǎng)度是影響遠(yuǎn)期 通暢率的主要因素。一般股、幗動(dòng)脈閉塞旁路手術(shù)時(shí)，作為流生道時(shí)應(yīng)至少有