化妝品不良反應報告表版_第1頁
化妝品不良反應報告表版_第2頁
化妝品不良反應報告表版_第3頁
免費預覽已結(jié)束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、化妝品不良反應報告表（試行）報告表編號報告單位名稱報告單位類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) "生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 使用機構(gòu) 個人其他患者姓名性別年齡（歲）體重(kg)聯(lián)系電話有無化妝品過敏史有，具體，無，不詳口通訊地址有無藥品過敏史有，具體，無，不詳口有無食物過敏史有，具體，無，不詳口其他接觸物有，具體，無，不詳口開始使用日期年月日化妝品不良反應發(fā)生日期年月日停用日期年月日不良反應過程描述（包括癥狀、體征等）及處理情況：（包多選）：主訴：現(xiàn)病史：1潛伏期（可疑化妝品開始使用時間出現(xiàn)臨床的時間差）：天2病史：天/月/年3自覺癥狀：灼熱感瘙癢疼痛緊繃感無其他4皮損部位：全身頭皮頸部面部口 （額部頰部眼周

2、鼻部口唇口 口周頦部口）外耳廓胸部背部腋窩腹股溝上肢下肢手部甲周其他5皮損形態(tài)：紅斑水腫毛細血管擴張口丘疹斑塊丘皰疹水皰風團粉刺毛囊炎樣口色素沉著色素減退色素脫失口伴糜爛滲出痂鱗屑苔蘚樣變萎縮抓痕其他6 損害面積：占體表面積的 0 5% 5%- 10%Z110%0 30%ZI 30 - 50%O30 -70%0 70%- 100%0輔助檢查：1是否做斑貼試驗：是（實驗內(nèi)容：結(jié)果：）否不詳口2是否做其他檢查：是（項目及結(jié)果：）否不詳口采取何種措施：1停用可疑化妝品：未停已停，已停用時間天/月。2局部處理：3系統(tǒng)用藥：4轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)未好轉(zhuǎn)惡化死亡不詳口5轉(zhuǎn)歸時間：年月日初步診斷：化妝品接觸性皮炎化妝品光感性皮炎化妝品色素異常化妝品座瘡口嚴重程度接觸部位散在病變接觸部位彌漫病變?nèi)矸磻诨瘖y品1:懷疑并用化妝品名稱類別生產(chǎn)廠家批準文號（備生產(chǎn)許可證號（衛(wèi)生許生產(chǎn)批號有效期至經(jīng)營企業(yè)化妝品2:懷疑并用化妝品名稱類別生產(chǎn)廠家批準文號（備生產(chǎn)許可證號（衛(wèi)生許生產(chǎn)批號有效期至經(jīng)營企業(yè)關聯(lián)性評價：1化妝品使用與不良反應出現(xiàn)有無合理的時間關系？有無評價結(jié)果：肯定很可能可能可能無關待評價無

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論