醫(yī)院質(zhì)控科的制度之歐陽歷創(chuàng)編

1、質(zhì)控科時(shí)間：2021.02.09創(chuàng)作人：歐陽歷質(zhì)控科工作制度-、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、分管院長的指導(dǎo)下，開展 全院性醫(yī)療質(zhì)量管理活動。二、擬訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃，制定質(zhì)量評價(jià)和考評標(biāo) 準(zhǔn)，建設(shè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。三、將醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)分解到科室，要求各級人員參與醫(yī) 療質(zhì)量管理。四、經(jīng)常不斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，考 核，反饋，提出整改意見并督促落實(shí)。五、每12周進(jìn)行一次專題檢查，每月進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量，每季 度進(jìn)行終末質(zhì)量檢查并進(jìn)行分析、反饋、落實(shí)整改。六、及時(shí)了解臨床工作中醫(yī)技質(zhì)量缺陷，對在投訴和滿意度 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，深刻剖析、及時(shí)整改。七、以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范為依據(jù)，抓技術(shù)質(zhì)

2、量控制。加強(qiáng)對病 歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、 重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、 新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。病歷質(zhì)量檢查制度-、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況 的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療教學(xué)、科研、醫(yī)院管 理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的 作用。二、病歷質(zhì)量的檢查是根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范，定期 抽取一定數(shù)量的住院、出院病歷和門診病歷，進(jìn)行終末質(zhì) 量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：1、病歷資料的完整性；2、病歷完成的及時(shí)性；3、字跡是否清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確；4、知情談話、簽字的規(guī)范性；

3、5、重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式1、住院病歷檢查（1）醫(yī)療質(zhì)量督查小組對住院病歷質(zhì)量每月抽查一次； 質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量每月一次專項(xiàng)檢查；科主任負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查；醫(yī)療質(zhì)量督查小組每季度對病案進(jìn)行全面檢查；護(hù)理病歷檢查：各護(hù)理單元護(hù)士長每周一次對住院病人 護(hù)理病歷進(jìn)行檢查。八、岀院病歷檢查：病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷，并對病歷的完 整性進(jìn)行初步檢查；病案室對收回每份岀院病歷進(jìn)行岀院病歷分析（見病案 室部門制度）；醫(yī)院病歷檢查小組每月抽取50份病歷進(jìn)行檢查評分； 不定期組織相關(guān)人員根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范病歷檢 查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷檢查。3、門、急診病歷檢查：質(zhì)量督查

4、小組每月抽查一定當(dāng)量的 各科門診病歷。病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果由質(zhì)控科進(jìn)行匯總、分析、反饋，必 要時(shí)按照閩東醫(yī)院獎(jiǎng)懲細(xì)則對責(zé)任當(dāng)事人予以相關(guān)處 理。2、每月一次在周會上公布病歷檢查情況，并將具體情況反 饋給科主任。3、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存 在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況。質(zhì)控科科長職責(zé)-、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技的質(zhì)量管理。二、擬訂全院醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后組織 實(shí)施。三、完善、健全醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)并開展質(zhì)控活動。四、制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。五、組織開展完全性質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面質(zhì)量管理思 想。六、經(jīng)常不

5、斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考 核、反饋，提出整改意見并督促落實(shí)，確?；踞t(yī)療質(zhì) 里。七、對重點(diǎn)病人實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)護(hù)理措 施，及時(shí)檢查治療效果。八、每周有一項(xiàng)重點(diǎn)（專題）檢查。每月開展一次以缺陷分 析為主的通報(bào)或會議。九、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷；對在 投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，深刻剖析，及時(shí)整 改。十、以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范為依據(jù)，抓技術(shù)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對病 歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、 重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方法、 新藥的開展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。十-、對基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)提意見、建議。十二、加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)

6、習(xí)質(zhì)控新技術(shù)、新方法，總結(jié)質(zhì) 管的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。十三、完成醫(yī)院規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的其他任務(wù)。副科長協(xié)助科長負(fù)責(zé)相應(yīng)工作。質(zhì)控科科員職責(zé)在質(zhì)控科科長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作-、利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開展質(zhì)控活動，協(xié)助制訂質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)，建設(shè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系及協(xié)助組織開展全院性質(zhì)量教 育。二、經(jīng)常不斷地對各項(xiàng)醫(yī)療工作制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考 核、反饋，提岀整改意見并督促落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量。三、對重點(diǎn)病人實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)護(hù)理措 施，及時(shí)檢查治療效果。四、每周有一項(xiàng)重點(diǎn)（專題）檢查。五、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷；對在 投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，深刻剖析，及時(shí)整 改。六、以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范為依據(jù)，抓技術(shù)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對病 歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、 重癥監(jiān)護(hù)、會診等過程質(zhì)量的管理。對新技術(shù)、新方