兒童癲癇的綜合長程管理

1、疾病管理的概念疾病管理的概念疾病管理是一種國際通行的醫(yī)療干預(yù)和溝通輔助系統(tǒng)，通過改善醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，建立詳細(xì)的醫(yī)療保健計劃，以循證醫(yī)學(xué)方法為基礎(chǔ)，對于疾病相關(guān)服務(wù)（含診療）提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預(yù)防病情加重，并在臨床和經(jīng)濟結(jié)果評價的基礎(chǔ)上力爭達(dá)到不斷改善目標(biāo)人群健康的目的。疾病管理必須包含人群識別、循證醫(yī)學(xué)的知道、已生育服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運作、病人自我管理教育、過程與結(jié)果的預(yù)測和管理、以及定期的報告和反饋疾病管理的特點疾病管理的特點目標(biāo)人群是患者特定疾病的個體不以單個病例和/或其單詞就診事件為中心，而關(guān)注個體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量，這也是疾病管理與傳統(tǒng)的單個病例管理

2、的區(qū)別。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及干預(yù)措施的綜合協(xié)調(diào)至關(guān)重要（國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)）癲癇的定義2005年ILAE定義：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作。從癲癇的定義和特點就決定了癲癇需要長期規(guī)范系統(tǒng)化的管理癲癇長程管理的概念癲癇是一種慢性疾病，需要長期規(guī)范系統(tǒng)化的管理。應(yīng)以患者為中心，關(guān)注病人整個治療過程，在盡可能控制癲癇發(fā)作的同時，盡可能減少不良反應(yīng)，使患者達(dá)到最好的身心健康。在癲癇治療開始制定方案的時候，就應(yīng)該充分考慮到此患兒的癲癇以及這種治療過程可能對患兒的長期影響癲癇長程管理的意義控制

3、癲癇發(fā)作，減少癲癇復(fù)發(fā)。降低死亡率和致殘率。使患者保持或恢復(fù)其盡可能正常的生理、心里狀態(tài)和生活工作能力。兒童癲癇患者長程管理的目標(biāo)癲癇患者長程管理的目標(biāo)癲癇患者長程管理的群體目標(biāo)-控制發(fā)作-無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)安全性及耐受性有效性和安全性的平衡兒童癲癇患者長程管理中關(guān)注的特殊方面：1、發(fā)育過程2、生理健康：認(rèn)知、生長發(fā)育、內(nèi)分泌、睡眠3、心理健康：情緒、行為癲癇長程管理的策略1、癲癇發(fā)作的長期控制-準(zhǔn)確診斷（要素、鑒別診斷、分型）-治療時機發(fā)作的復(fù)雜性判斷預(yù)后-用藥選擇初始藥物-療效：長期的癲癇無發(fā)作率高-不良反應(yīng)：無近、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)-保留率高（長期）治療失敗后的策略及聯(lián)合治療：選擇有協(xié)同作用的聯(lián)合

4、-減停藥物-難治性癲癇手術(shù)治療時機癲癇長程管理的策略2、關(guān)注不良反應(yīng)（早期和遠(yuǎn)期）-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)-管理不良反應(yīng)-關(guān)注對兒童/女性/老年患者對藥物不良反應(yīng)的特殊需求3、共患病的治療和管理4、健康教育5、爭取社會支持（法律/政策/志愿者）兒童癲癇長程管理的特點理想目標(biāo)正常的生長發(fā)育，正常的社會生活影響因素：1、疾病的基本性質(zhì)2、抗癲癇治療的長期療效3、抗癲癇治療的不良反應(yīng)，尤其是長期不良反應(yīng)4、其他：社會心理因素等兒童癲癇藥物治療目標(biāo)控制發(fā)作不良反應(yīng)最少保護兒童智力注重心理健康兒童癲癇藥物治療原則避免使用影響行為和認(rèn)知功能的藥物注意藥物間相互作用；盡量單藥治療，合理的多藥治療根據(jù)年齡、體重確定初始

5、劑量，使療效和不良反應(yīng)調(diào)整到最佳治療劑量不用可能加劇綜合征的抗癲癇藥癲癇患者管理的藥物治療策略癲癇發(fā)作的長期控制1、準(zhǔn)確診斷（要素、鑒別診斷、分型）2、治療時機-發(fā)作的復(fù)雜性-判斷預(yù)后3、用藥選擇-初始治療藥物（長期療效安全性高，即保留率高的藥物）-治療失敗后的策略及添加治療4、減停藥物5、關(guān)注不良反應(yīng)（早期和遠(yuǎn)期）-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)-管理不良反應(yīng)6、共患病的治療和管理癲癇的藥物治療規(guī)范治療規(guī)律地服用抗癲癇藥物才能確保最好的療效并減少冒然停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險依從性差是發(fā)作持續(xù)不能控制的原因之一，明確患者是否足量服用藥物非常重要在癲癇長城管理中，應(yīng)時常檢查患者依從性，并充分告知患者長期治療的計劃、如何服

6、藥及漏服的風(fēng)險，盡量選用較少不良反應(yīng)的藥物和簡單的治療方案（盡可能單藥）癲癇的藥物治療初始治療開始用抗癲癇藥的時候癲癇診斷必須明確，如果疑似，應(yīng)與患者或者看護人充分溝通AED治療方案必須有?？漆t(yī)生做出開始AEDs治療必須在專科醫(yī)生、患者或者其看護人充分討論的情況下做出，包括治療的獲益、風(fēng)險，患者的癲癇類型、預(yù)后以及生活方式等一般在第二次癲癇性發(fā)作之后開始AEDs治療如果可能，盡量按照綜合征選藥。如果不能確定綜合征，則按照發(fā)作類型選藥僅有1次無誘因發(fā)作時，在下列情況下需要與患者或者其監(jiān)護人討論并考慮開始AED治療：1、患者存在其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙2、EEG顯示有明顯的癲癇樣放電，患者或者監(jiān)護人不

7、能接受再次發(fā)作的風(fēng)險3、腦的影像學(xué)結(jié)果顯示存在腦結(jié)構(gòu)的異常4、應(yīng)該考慮到有部分患者或者監(jiān)護人，經(jīng)過反復(fù)討論后選擇不用藥癲癇的藥物治療1st藥物無效時如果一種抗癲癇藥因為不良反應(yīng)或者療效不佳時，應(yīng)該先將準(zhǔn)備替換的第二種藥物逐漸加量到有效或者最大耐受量之后再逐漸緩慢地減第一種藥物如果加上去的第二種藥物仍然療效欠佳，那就要選擇減停第一或者第二種藥物，主要根據(jù)相對療效、不良反應(yīng)以及藥物的總體耐受性聯(lián)合治療只用于單藥治療不能達(dá)到無發(fā)作者。如果聯(lián)合治療未達(dá)到預(yù)期效果時，治療方案應(yīng)該恢復(fù)到既往證明最能接受的治療方案（單藥或者聯(lián)合治療）-療效及安全性最佳平衡癲癇的藥物治療維持治療高度警惕治療相關(guān)的副反應(yīng)（例如

8、骨骼健康狀態(tài)及神經(jīng)精神方面）AED的持續(xù)維持治療方案應(yīng)該由?？漆t(yī)生制定。應(yīng)該是患者統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)該包括選擇這個藥的特異性依據(jù)，藥物劑量，可能的副作用及如果發(fā)作不能控制如何處理常規(guī)藥物血液濃度檢測并非必須的，盡在臨床有指征或者?？漆t(yī)生推薦時癲癇的藥物治療停止或者撤除藥物做出停藥決定之前應(yīng)該與患者及其家屬反復(fù)溝通，闡明停藥的風(fēng)險和利益以及復(fù)發(fā)的可能性。還要包括癲癇的診斷、預(yù)后以及生活上注意事項停藥必須由專業(yè)醫(yī)生或者在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行至少連續(xù)2年以上不發(fā)作應(yīng)逐漸減停，最少2-3個月，一次只減一種藥苯二氮卓類及巴比妥類藥物因撤藥綜合征及復(fù)發(fā)率高，尤應(yīng)緩慢（至少6個月）停藥是應(yīng)該制定復(fù)發(fā)的處理預(yù)案

9、，一般是復(fù)發(fā)后將最后一次所減劑量再加回去抗癲癇治療兒童的長期不良反應(yīng)認(rèn)知功能精神行為體格發(fā)育，包括骨骼發(fā)育心血管系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌功能其他兒童癲癇的治療的遠(yuǎn)期預(yù)后理想目標(biāo)-正常生長發(fā)育，回歸正常社會生活長期預(yù)后的關(guān)鍵-療效和副作用的平衡（長期保留率）抗癲癇藥物對認(rèn)知既有負(fù)性影響，也有由于控制癲癇帶來的正性影響，其凈效應(yīng)需要綜合評估合理的應(yīng)用抗癲癇藥（小劑量、緩慢加量，盡量單藥治療）可以明顯減少甚至避免其帶來的認(rèn)知、行為、精神不良影響兒童處于發(fā)育期，更易出現(xiàn)AEDs的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，因而在抗癲癇治療的一開始就應(yīng)該充分考慮其遠(yuǎn)期效應(yīng)，并加強整個治療過程的長程管理，以達(dá)到理想的遠(yuǎn)期治療目標(biāo)癲癇診療規(guī)范

10、化流程癲癇診療規(guī)范化流程癲癇專家進行診斷完善必要的檢查1、EEG2、影像學(xué)檢查3、其他檢查EEG“三用”1、病史提示癲癇的情況下，用EEG支持癲癇的診斷2、用EEG幫助癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征的診斷3、評價首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的可能性規(guī)范化EEG閃光刺激、過度換氣、睡眠活化、蝶骨電極如果診斷或分類仍然不明確長程視頻腦電圖或動態(tài)腦電圖全夜睡眠腦電圖重復(fù)的腦電圖檢查影像學(xué)檢查確定是否有結(jié)構(gòu)異常，對病因診斷有提示價值已確診為特發(fā)性全面性癲癇的患者不用常規(guī)檢查影像學(xué)檢查MRI癲癇患者首選的影像學(xué)檢查下列情況下尤為重要成人期發(fā)病病史或檢查或EEG提示局部起源一線藥物治療后癲癇發(fā)作未能控制C

11、T急性癲癇發(fā)作需確定是否有腦損害無法進行MRI檢查的時候其他檢查尋找病因或?qū)Σl(fā)癥進行檢查時考慮血生化心電圖（診斷不明時請心內(nèi)科會診）神經(jīng)心理學(xué)評估MRI提示腦損害位于語言或認(rèn)知功能區(qū)癲癇患者有學(xué)習(xí)或者工作困難癲癇患者記憶力或認(rèn)知功能下降癲癇專家診斷診斷應(yīng)基于：發(fā)作的詳細(xì)病史患者本人目擊者發(fā)作的記錄（視頻或書面）有助診斷診斷不能僅僅基于一個可疑的特征支持性的檢查兒童癲癇特點兒童癲癇還有在同一病人身上發(fā)作的多樣性、易變性和不良因素容易誘發(fā)等特點兒童癲癇臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣:包含了所有已知發(fā)作類型遺傳因素：癲癇與遺傳有關(guān)，而且對兒童癲癇的影響更大兒童癲癇特點1、獲得因素：腦部有癲癇性病理改變，這些獲得

12、性腦損傷引起的結(jié)構(gòu)性或代謝病變，產(chǎn)生癲癇灶，病變可以是彌慢性或局限性，靜止性或進行性性別：男多于女兒童癲癇特點2、發(fā)病年齡及發(fā)作類型以幼兒最多，而且年齡與發(fā)作類型有密切關(guān)系，如嬰兒痙攣癥兒均在1歲以內(nèi)，運動性發(fā)作發(fā)病在6歲內(nèi)，失神發(fā)作多在1-8歲，其他各型癲癇的首發(fā)年齡也多在10歲以內(nèi)新生兒癲癇往往隱蔽，且呈局灶發(fā)作，年長兒童抽搐明顯且呈全身性發(fā)作。兒童癲癇特點3、智力障礙凡有明顯腦器質(zhì)性，遺傳性，代謝性病因者，以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征者，幾乎均有智能低下年齡越小，智能障礙的發(fā)生率越高不同發(fā)作類型伴智力下降者，由高到低，依次為嬰兒痙攣，失神發(fā)作發(fā)作越頻繁，智能低下率就越高，嚴(yán)重發(fā)作本身即可影響智

13、力發(fā)育兒童抗癲癇藥物合理選擇選擇癲癇治療的現(xiàn)狀不容樂觀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療癲癇給社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)許多病人對他們自身的疾病缺乏正確的認(rèn)識特殊癲癇人群在治療時沒有得到相應(yīng)的考慮癲癇治療的目標(biāo)目前癲癇的治療主要依靠藥物治療理想的抗癲癇藥物理想的兒童癲癇治療藥物應(yīng)：理想的兒童癲癇治療藥物應(yīng)：廣譜廣譜療效確切療效確切安全性好安全性好保護認(rèn)知功能保護認(rèn)知功能依從性好依從性好兒童癲癇的綜合管理策略診斷藥物選擇認(rèn)知損傷試驗證據(jù)試驗證據(jù)Experimental Evidence專家意見專家意見Expert Opinion行動

14、行動Action個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗 Personal ExperienceNICE 2012 指南框架2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所 1.1 決策原則 1.5 診斷 1.6 檢查 1.9 藥物治療 1.12 生酮飲食 1.11 精神心理學(xué)干預(yù) 1.17 青少年癲癇NICE 2012 兒童及青少年的定義兒童出生出生28天到天到11歲的癲癇患者歲的癲癇患者青少年12歲到歲到17歲的癲癇患者歲的癲癇患者NICE2012有關(guān)兒童癲癇診斷的建議l兒童癲癇的診斷必須由癲癇專家或經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師做出l患者、家屬及護理人員應(yīng)和專科醫(yī)師一起共同參與患者的診斷腦電圖檢查參與人員l對于

15、兒童和青少年患者，當(dāng)有必要進行腦電圖檢查時，一般在第二次癲癇發(fā)作后進行。部分情況下，在經(jīng)?？漆t(yī)師評估后也可在首次癲癇發(fā)作后進行l(wèi)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)腦電圖對癲癇診斷或分類沒有幫助時，可考慮進行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查。對于兒童和青少年患者，可通過睡眠剝奪或使用褪黑素進行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查NICE2012有關(guān)兒童癲癇診斷的建議l對于兒童和青少年，進行血、尿生化檢查有助于專科醫(yī)師排除其他診斷，以及判斷癲癇的病因血生化檢查l對于兒童和青少年，癲癇診斷不明確時可進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查l心電圖診斷不明確時，應(yīng)請心內(nèi)科專家會診心電圖檢查NICE2012 有關(guān)兒童癲癇診斷的建議l所有癲癇患者均應(yīng)進行神經(jīng)心理學(xué)評估、其中是最重要

16、的評估項目l以下情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)診進行神經(jīng)心理學(xué)評估：癲癇患者在接受教育、從事職業(yè)工作方面存在困難癲癇患者主訴存在記憶或認(rèn)知功能下降或障礙MRI檢查提示認(rèn)知功能相關(guān)腦部區(qū)域存在異常神經(jīng)心理學(xué)評估NICENICE指南中抗癲癇藥物單藥治療全面性癲指南中抗癲癇藥物單藥治療全面性癲癇的選用原則癇的選用原則癲癇類型一線用藥全身強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICE 2012 癲癇綜合征的治療推薦癲癇綜合征類型一線用藥BECTS丙戊

17、酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平Panayiotopoulos綜合征丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平Gastaut型丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平特發(fā)性全面性癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯Dravet綜合征丙戊酸鈉、托吡酯LennoxGastaut綜合征丙戊酸鈉JME丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦兒童失神發(fā)作等失神綜合征丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯青少年失神發(fā)作等失神綜合征丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯NICE 2012 藥物治療建議選擇藥物時需個體化選藥l抗癲癇藥物的選擇應(yīng)根據(jù)癲癇類型、癲癇綜合征類型、合并用藥、合并癥、患者的生活方式、患

18、者及其家屬與看護者的意愿綜合考慮單藥治療 換藥治療 聯(lián)合治療l應(yīng)盡可能進行單藥治療，如果起始治療不成功，可先考慮更換另一種藥物繼續(xù)單藥治療l若因不良反應(yīng)或癲癇繼續(xù)發(fā)作導(dǎo)致藥物治療失敗，添加藥物可逐步加至耐受劑量后先前藥物方可逐步減量l僅當(dāng)單藥治療的嘗試無法控制癲癇發(fā)作時方可考慮聯(lián)合治療，若聯(lián)合治療的嘗試未能帶來預(yù)期收益，應(yīng)換回患者既往最易接受的治療方案l因生物利用度和藥代動力學(xué)差異，同一藥物長期治療過程中不建議更換不同商家的藥物NICE 2012精神心理學(xué)干預(yù)精神心理學(xué)干預(yù)可作為藥物治療的補充l精神心理學(xué)干預(yù)包括放松療法、認(rèn)知行為治療和生物反饋治療l癲癇患者接受了最佳的藥物治療仍不足以控制癲癇時可以聯(lián)合精神心理學(xué)干預(yù)l精神心理學(xué)干預(yù)能夠提供部分患者的生活質(zhì)