曲靖市職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診補助申報程序

1、曲靖市職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診補助申報程序曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病有32個病種，其 中（一）特殊病有6個：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、異體 器官移植后抗排異醫(yī)治、系統(tǒng)性紅斑痕瘡、再生障礙性貧血、 血友??；（二）慢性病有26個：神經(jīng)?。ň窀盍寻Y、情感 性精神障礙）、癲癇、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、冠心病、支 氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、 腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性 前列腺增生n。、nr、慢性腎小球腎炎、原發(fā)或繼發(fā)性 高血壓、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺性能亢進（消退）、阿爾茨 海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥癥綜合癥、重癥肌無力、強直 性脊柱炎、原發(fā)

2、性青光眼、運動神經(jīng)元病、活動性肺結(jié)核病、 腎病綜合癥。參保職工患上述病種之一需申報享受特殊慢性病門診 補助的人員，依照曲靖市人力資源和社會保障局轉(zhuǎn)發(fā)云南 省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)職工大體醫(yī) 療保險特殊病慢性病病治理工作的通知（曲人社12021） 10號）文件的規(guī)定，按如下程序辦理申報手續(xù)：一、患有特殊慢性病的參保職工申報特殊慢性病時，應(yīng) 當?shù)奖救怂趩挝换蚯甘腥肆Y源和社會保障局網(wǎng)（選 擇：醫(yī)療保險）下載曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病 申報表，由本人或家眷按該表所列欄目填寫大體信息及病 史陳述；由其檢查醫(yī)治的醫(yī)院填寫檢查診斷報告，?？漆t(yī)生 簽署意見，并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)處印章；由

3、所在單位簽署單位意 見后加蓋單位印章。二、曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病申報表填 寫完必后，將相關(guān)病種的檢查、查驗資料附在表后，交單位 經(jīng)辦人統(tǒng)一報曲靖市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險生育 科。申報人員應(yīng)當提供的檢查、查驗資料須是原件，假設(shè)提 供的資料是復(fù)印件的，應(yīng)加蓋提供復(fù)印件醫(yī)院的印章；三、特殊慢性病按季度申報，經(jīng)專家認定，從認定后的 下月起享受特殊慢性病待遇；四、經(jīng)審核、認定符合享受特殊慢性病的人員，由本人 在規(guī)定范圍內(nèi)確信自己的特殊慢性病定點醫(yī)院或定點藥店、 并交一張1寸免冠近照給單位經(jīng)辦人到市醫(yī)保中心辦理特殊 慢性病認定后的相關(guān)手續(xù)；五、患兩種以上慢性病的參保人員申報增加病種的需別

4、離按病種填寫申報表及提供相應(yīng)的檢查、查驗資料；六、經(jīng)認定享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助的人員，門診 醫(yī)療費用實行限額治理，不設(shè)起付線。門診特殊病醫(yī)藥費用 視同住院醫(yī)療費用報銷所發(fā)生的醫(yī)藥費用由定點醫(yī)院墊付。 門診特殊?。ú恍璺呕煹膼盒阅[瘤、再生障礙性貧血，系 統(tǒng)性紅斑痕瘡）患者，按統(tǒng)籌基金每人每一年報銷限額5000 元，在報銷限額內(nèi)，每次發(fā)生的醫(yī)藥費用統(tǒng)籌基金報銷90%, 個人自付10%o門診單一慢性病患者統(tǒng)籌基金每人每一年報 銷限額2000元,每增加一個病種，報銷增加1000元,統(tǒng)籌 基金每一年最高報銷5000元，在報銷限額內(nèi)。每次發(fā)生醫(yī) 藥費統(tǒng)籌基金報銷80%,個人自付20%o特殊慢性病患者

5、住 院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇；特殊慢性病患者全年住院 費用總額超過年度大體醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，昔 時不享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助待遇。附：各病種準入標準、所需資料、條件一、特殊病準入標準（一）惡性腫瘤審核依據(jù)：一、有病理診斷報告（包括細胞學診斷結(jié)果），或三級醫(yī)院診斷 惡性腫瘤的影像學報告（CT、MRT或PE的影；二、有近五年內(nèi)放、化療或手術(shù)醫(yī)治的記錄；3、有近五年內(nèi)因本病住院史或門診抗腫瘤醫(yī)治史；4、須有三級醫(yī)院臨床確診“惡性腫瘤”的證明資料。審核標準：具有一、二、4或一、3、4條。所提資料屬復(fù)件的，加蓋提 供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍:（1）藥品目錄西藥部份4鎮(zhèn)痛藥物6維生素及

6、礦物質(zhì)缺乏癥用藥物8激素及調(diào)劑內(nèi)分泌功能藥免疫抑制藥物生物反映調(diào)劑藥物10抗腫瘤藥物止血藥物及抗纖維蛋白溶解藥物抗貧血藥物18. 4升白細胞藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物造影劑23生物制品（限1247, 1248）（2）藥品目錄中成藥部份扶正劑溫領(lǐng)導氣活血散結(jié)劑（限885）3腫瘤用藥（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片診療范圍:一、腫瘤的放療、化療;二、放、化療期間及放、化療后必需的相關(guān)檢查。復(fù)審時刻：五年復(fù)審（-）慢性腎功能衰竭審核依據(jù):一、有腎功能衰竭的相關(guān)檢查化驗報告（血肌酢 ml或 133umol/L ,肌酎清除率 50ml/分，貧血W 90g/L,血壓 140/90mmHg, B超檢

7、查腎臟縮小等）;二、有引發(fā)腎功能衰竭基礎(chǔ)疾?。阅I炎、慢性腎盂腎炎、阻 塞性腎病、慢性尿酸性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等） 的記錄;3、有長期透析記錄。審核標準：具有1條，加二、3任意一條。所提資料屬復(fù)件 的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章,用藥范圍:（1）藥品目錄西藥部份6維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物7營養(yǎng)醫(yī)治藥物8激素及調(diào)劑內(nèi)分泌功能藥16循環(huán)系統(tǒng)藥物（限制鈣拮抗藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥物，血管緊張素H受體拮抗藥物，其他降壓藥物，調(diào)血脂藥物）17泌尿系統(tǒng)藥物（前列腺疾病用藥物除外）18血液系統(tǒng)藥物（限18. 2. 1抗凝血藥物，抗貧血藥物，18. 4升白細胞藥物，抗血小板藥物）19

8、調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物其他解毒藥物（限1201）（2）藥品目錄中成藥部份扶正劑1. 12. 1益氣活血劑（Pg 464）1. 12. 3養(yǎng)血活血劑1. 12. 6補腎活血劑1. 16. 5消腫利水劑1.16. 7化淤通淋劑（限786）1.17. 8 扶正祛濕劑（限 796 797 799 800）腫瘤輔助用藥（限909）（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：五年復(fù)審（三）器官移植后抗排異醫(yī)治審核依據(jù)：一、有活體器官移植并存活的記錄二、有效抗排異藥物醫(yī)治史。審核標準：同時具有一、2兩條。所提資料屬復(fù)件的，加 蓋提供復(fù)印件的部門印章，所提資料屬復(fù)件的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（

9、1）藥品目錄西藥部份1抗微生物藥物（限抗生素類藥物，合成抗菌藥物，抗真菌藥物） 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物免疫抑制藥物利膽藥物813）16循環(huán)系統(tǒng)藥物（限硝酸脂類藥物，鈣抗結(jié)藥物，血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制藥物，血管緊張素II受體拮抗藥物，其他降壓藥物） 18血液系統(tǒng)藥物（限抗貧血藥物，18. 4升白細胞藥物） 19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份1內(nèi)科用藥扶正劑腫瘤輔助用藥（限909）（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：免于復(fù)審（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡審核依據(jù)：一、有三級醫(yī)院診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的報告；二、有除皮膚之外的一個以上器官損害檢查報告；3、有一次住院病史。審核標準：同時

10、具有一、二、3條所提資料屬復(fù)件的，加 蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份1抗微生物藥物（限抗生素類藥物，合成抗菌藥物，1.抗病毒藥 物）2.2. 2 其他（限 175）解熱鎮(zhèn)痛及非密留體抗炎藥（減緩傷風病癥的復(fù)方OTC制劑）6. 2. 1鈣劑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物鈣代謝調(diào)劑藥物細胞毒藥物抗酸藥物及抗?jié)儾∷幬?8血液系統(tǒng)藥物（限抗貧血藥物，18. 4升白細胞藥物）19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物20.1. 3腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（2）藥品目錄中成藥部份扶正劑補腎壯骨劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：五年復(fù)審（五）再生障礙性貧血審核依據(jù)：一、有三級醫(yī)院明確診斷的病情證

11、明；二、有骨髓診斷為“再生障礙性貧血”的報告（A.全血細胞減 少，網(wǎng)組織紅細胞絕對值減少；B.骨髓檢查至少一個部位增生 減低或重度減低）；3、除外其他引發(fā)全血細胞減少的疾?。ㄈ珀嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿癥、骨髓增生異樣綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能 停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等）。審核標準：同時具有一、二、3條所提資料屬復(fù)件的，加 蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份1抗微生物藥物（限抗生素類藥物，合成抗菌藥物，1.抗病毒藥 物）抗真菌藥物6維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物7營養(yǎng)醫(yī)治藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物雄激素、抗雄激素及同化激素類藥物其他激素及調(diào)劑內(nèi)分泌功

12、能藥物9調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份扶正劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：五年復(fù)審（六）血友病審核依據(jù)：一、有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明；二、相關(guān)病史資料男性，有或無家族史（有家族史復(fù)合性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律，女性 純合子型極少見）；關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，術(shù)后（包括小 手術(shù)）出血史，關(guān)節(jié)反復(fù)出血引發(fā)的關(guān)節(jié)畸形。3、相關(guān)的血液檢查符合血友病的診斷標準。血友病甲（A）（1）凝血時刻（試管法）重型延長，中型可正常，輕型、亞臨 床型正常；（2）活化的部份凝血活酶時刻（APTT）中重型明顯延長，能被 正常血漿及新鮮吸附血漿糾正。輕型稍延長或正常。亞臨床型正常；（3）血小板計

13、數(shù)、出血時刻、血塊收縮時刻正常；（4）凝血酶原時刻（PT）正常;（5）因子VIII促凝活性（VIII： C）減少或極少；（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Vffl： C/ vWF:Ag 明顯降低。血友病乙（B）（1）凝血時刻、血小板計數(shù)、出血時刻、血塊收縮時刻及凝血酶原時刻（PT）同血友病甲;（2）部份凝血活酶時刻（APTT）延長，能被正常血清糾正，但 不能被吸附血漿糾正，輕型可正常。亞臨床型亦正常；（3）血漿IX： C測定示因子IX： C減少或缺乏。審核標準：同時具有一、二、3條 所提資料屬復(fù)件的，加 蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份維生素類藥物下丘腦垂

14、體激素及其類似物（限制326, 328, 334）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物止血藥物及抗纖維蛋白溶解藥物18. 6升血小板藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份1. 10. 5重癥安神劑（限438）止血劑4. 1. 3止血劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：免予復(fù)審（七）神經(jīng)病審核依據(jù)：A、精神割裂癥1,必需有二級及其以上醫(yī)院（含二級）精神專 科“精神割裂癥”的病情證明；診斷必需符合以下標準；A.病癥學標 準在下述病癥中，至少要確信具有兩條，如不確信至少要具有三條； 聯(lián)想障礙；特點性妄想：情感冷淡、倒錯或癡笑；特點性幻聽；行為 障礙；意志消退；被動體位；思維插入、被奪或中

15、斷。B、嚴峻程度 標準：嚴峻阻礙以下能力之一時：工作學習能力；生活自理能力；有 效的彼此交流能力；對自己疾病的熟悉能力（自知力）。C、病程標準: 持續(xù)病程至少有三個月。D、排除標準：排除器質(zhì)性、病癥性、中毒 性及情感性精神障礙。二、有住神經(jīng)病院或綜合醫(yī)院精神科的病史。審核標準：同時具有一、2條 所提資料屬復(fù)件的，加蓋 提供復(fù)印件的部門印章，B、 情感性精神障礙（包括躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙）一、必需有近兩年以上醫(yī)院（含二級）精神?？啤扒楦行跃裾?礙”的病情證明，抑郁癥病程應(yīng)在兩年以上和具有一年以上的就醫(yī)記 錄；躁狂癥的核心病癥是情緒高漲，伴思維敏捷和言語動作增多。抑 郁癥的病癥與躁狂癥恰

16、恰相反即情緒低落、思維遲緩和言語作減少。 雙相情感障礙；過去有躁狂發(fā)作，本次表現(xiàn)為抑郁發(fā)作者或過去有抑 郁發(fā)作，本次表現(xiàn)為躁狂發(fā)作者。二、有住院神經(jīng)病或綜合醫(yī)院神經(jīng)病的病史審核標準：同時具有一、2條所提資料屬復(fù)件的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章,用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份12.1. 2抗膽堿類藥物抗癲癇藥物鎮(zhèn)定催眠藥物13醫(yī)治精神障癌藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份安神劑L 12. 10祛淤化痰劑1. 13. 1疏肝解郁劑L 15.4化痰熄風劑1. 15.5化瘀祛風劑L 15. 6養(yǎng)血祛風劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：三年復(fù)審（八）癲癇審核依據(jù):1、二

17、級以上醫(yī)院（含二級）?？圃\斷“癲癇”的病情證明;二、有癲癇發(fā)作史，或半年以上服抗癲癇藥物記錄。3、腦電圖診斷“癲癇”的報告（腦電圖有棘-慢復(fù)合波、多棘-慢復(fù)合波或尖慢復(fù)合波等異樣放電）。審核標準：同時具有一、2或一、3條 所提資料屬復(fù)件的, 加蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份抗癲癇藥物腦血管病用藥物鎮(zhèn)定催眠藥物抗焦慮藥物抗抑郁藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份開竅劑安神劑1. 13. 1疏肝解郁劑祛瘀劑治風劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：三年復(fù)審（九）帕金森氏病審核依據(jù)：1、有服用多巴胺類藥物史；二、病史半年以上，有病歷記錄，具有震顫

18、、肌強直、運動徐緩、姿勢維持障礙等臨床病癥;O3、有因帕金森氏癥病住院病史（頭部CT或MRI掃描等檢查支持 本病診斷）。審核標準：具有1條、加二、3條任意一條。所提資料屬復(fù) 件的,加蓋提供復(fù)印件的部門印章,用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份其他激素及調(diào)劑內(nèi)分泌功能藥物（限409）抗帕金森病藥物腦血管病用藥物鎮(zhèn)定催眠藥物抗焦慮藥物抗抑郁藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份開竅劑安神劑祛瘀劑治風劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：免予復(fù)審（十）冠心病審核依據(jù)：1、冠狀動脈造影、冠脈CT檢查有冠狀動脈狹小的結(jié)果；二、心肌梗死的病歷記錄，心肌壞死標志物檢查（Tnl、TnT、

19、CK、 CKMB）； o3、二級以上醫(yī)院冠心病住院史；4、三次以上（含三次）心電圖ST、T明顯缺血性改變，或運動 實驗陽性；五、有典型的心絞痛病癥。審核標準：具有1或2中任意一條，或具有3、5中的任意一 條加4條。所提資料屬復(fù)件的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份1. 5. 1胰島素（373除外）抗焦慮藥物16循環(huán)系統(tǒng)用藥18. 2. 1.2 其他（限 984）抗血小板藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份1.1 .2回陽救逆劑開竅劑扶正劑安神劑祛瘀劑1.13 . 8扶正祛濕劑化濁降脂劑（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：三年復(fù)審（十一）支氣

20、管擴張審核依據(jù)：1、胸部CT （高分辨CT）診斷為“支氣管擴張”；二、一次住院病史;。3、具有兩年的病程（咳嗽、咳濃痰、反復(fù)咯血）。審核標準：具有1條，加二、3中的任意一條。所提資料屬 復(fù)件的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章，用藥范圍：（1）藥品目錄西藥部份1抗微生物藥物（限抗生素類藥物，合成抗菌藥物，抗真菌藥物, 抗病毒藥物）5. 3. 2其他輔助藥物（fg 280）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物11抗變態(tài)反映藥物14呼吸系統(tǒng)藥物止血藥物及抗纖維蛋白溶解藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2）藥品目錄中成藥部份解表劑清熱劑化痰、止咳、平喘劑扶正劑L 13. 2疏肝和胃劑（限615）腫瘤輔助用藥（限909）

21、7. 1.1 內(nèi)服藥(fg 1073, 1077, 1080, 1084)（3）符合本病種醫(yī)治的中藥飲片復(fù)審時刻：兩年復(fù)審（十二）支氣管哮喘審核依據(jù):1、有住院史，或一年內(nèi)兩次以上門診醫(yī)治史（有反復(fù)發(fā)作喘息,呼吸困難，胸悶或咳嗽多以接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激 物有關(guān)）;二、支氣管激發(fā)實驗（或運動激發(fā)實驗陽性），支氣管舒張實驗 陽性，日夜PEF （最高呼氣流量）變異率220%。審核標準：同時具有一、2兩條。所提資料屬復(fù)件的，加蓋提供復(fù)印件的部門印章,用藥范圍:（1）藥品目錄西藥部份1抗微生物藥物（限抗生素類藥物，合成抗菌藥物，抗真菌藥物, 抗病毒藥物）5. 3. 2其他輔助藥物（限280）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物11抗變態(tài)反映藥物14呼吸系統(tǒng)藥物止血藥物及抗纖維蛋白溶解藥物19調(diào)劑水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)藥物（2