心血管內(nèi)科急危重癥搶救流程圖

1、1心跳驟停搶救流程急性左心功能衰竭搶救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和(或)肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難 粉紅色泡沫樣痰 強(qiáng)迫體位 紫絹、蒼白 大汗煩躁 少尿皮膚濕冷 雙肺干濕羅音 脈搏細(xì)速 血壓變化 意識障礙取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜嗎啡310mg靜脈注射或肌肉注射，必要時 15分鐘后重復(fù)利尿劑吹塞米，液體潴留量少者 2040mg靜脈推注，重度液體潴留者 40100mg靜脈推注或540mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注吹塞 米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效可用雙氫克尿塞

2、(2550mg Bid)或螺內(nèi)脂(2550 mgQd);也可加用擴(kuò)張腎血管藥(多巴胺或多巴酚丁胺)。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物(平均血壓70mmHg)硝酸甘油，以20 R g/min開始，可逐漸加量至 200科g/min硝普鈉，0.35ig/(kgmin)酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物(有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用)多巴酚丁胺，220 Rg/(kg - min)靜脈滴注多巴胺，35Rg/(kg - min)靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害 米力農(nóng)，25

3、75|ig/kg緩慢靜脈注射，繼以0.3750.75 g g/(kg - min)靜脈滴注 氨力農(nóng)，0.250.75mg/kg ,緩慢靜脈注射，繼以1.257.5 g g/(kg - min)靜脈滴注 左西孟坦，1224|ig/kg緩慢靜脈推注，繼以.0.050.2 g g / kg - min)靜脈滴注 去甲腎上腺素，0.21.0 j. g/(kg - min)靜脈滴注腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次，0.050.5 Rg/(kgmin)靜脈滴注 洋地黃(適用于伴有快速心室率的心房纖II患者發(fā)生的左室收縮性心衰)西地蘭，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時后可重復(fù)一次 其

4、他可以選擇的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑氨茶堿；切受體激動劑(如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑)糾正代謝性酸中毒(如 5%NaHCQ125250mg靜脈滴注)尋找病因并進(jìn)行病因治療侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和(或)應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用 有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏可能會使用除顫或透析成人致命性快速性心律失常搶救流程心動過速（心率>100次/分）緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常清除氣道異物，保持氣 道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或者插管呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理后解除危 及

5、生命的情況后臥床，保持呼吸道通暢穩(wěn)定后 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 建立靜脈通道 5有、不穩(wěn)定血流動力學(xué)情況評估有無神志改變、進(jìn)行性胸痛、低血壓、休克征象立即行同步電復(fù)率保持靜脈通道通暢清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復(fù)率無、穩(wěn)定窄QR皺心動過速（QRS0.12秒）寬QRSM心動過速（QRS>0.1渺）整齊12不整齊整齊16 不整齊折返性室上性心動過速I,13心房纖H心房撲動多源性房性心動過速15417/室性心動過速或類型不確定 折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo) <18心房纖II伴差異傳導(dǎo) 預(yù)激綜合征伴心房纖H 復(fù)發(fā)性多形

6、性室性心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速9,刺激迷走神經(jīng)法（如屏氣、 按壓眼球、刺激咽部）腺昔：6mg快速靜脈推注， 若未轉(zhuǎn)復(fù)，12mg快速靜脈 推注：仍無效可以重復(fù)一次 12mg快速靜脈推注10觀察有無轉(zhuǎn)復(fù)；對轉(zhuǎn) 復(fù)者觀察有無復(fù)發(fā)未轉(zhuǎn)復(fù)11控制心率：地爾硫卓 &受體阻滯劑：阿替 洛爾、美托洛爾、普 奈落爾、艾司洛爾14中r心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速室性心動過速或類型不確定胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注 （超過10分鐘），后1mg/h靜脈7注6h, 0.5gm/h靜脈滴 注18h。復(fù)發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復(fù) 150mgo最大劑量2.2g/d準(zhǔn)備同步電復(fù)率折返性

7、室上性心動過速伴差 異傳導(dǎo)刺激迷走神經(jīng)腺昔L 心房纖II伴差異傳導(dǎo)地爾硫卓&受體阻滯劑 預(yù)激綜合征伴心房纖H胺碘酮（同室性心動過速）避免使用腺昔、地高辛、地爾硫卓、 維拉帕米等 復(fù)發(fā)性多形性室性心動過速按心室纖II治療（電除顫）尋找并治療病因 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速硫酸鎂，給予12g ,560分鐘靜 脈推注若復(fù)發(fā)腺昔（劑量方法同上）鈣通道拮抗劑維拉帕米地爾硫卓 0-受體阻滯劑 r阿替洛爾美托洛爾普奈洛爾艾司洛爾鈣通道阻滯劑維拉帕米：2.55mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復(fù)，每1530分鐘重復(fù)510mg靜脈注射，至總劑量20mgo也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復(fù)一次，至總劑量 30

8、mg。地爾硫卓：1520mg或0.25mg/kg靜脈注射（超過2分鐘），然后515mg/h靜脈滴注&受體阻滯劑（伴有肺部疾病或慢性心衰時應(yīng)慎用）5mg靜脈注射（超過5分鐘）,若10分鐘后未轉(zhuǎn)復(fù)，重復(fù)5mg靜脈注射（超過5分鐘）5mg靜脈注射，每5分鐘重復(fù)一次，至總劑量15mg0.1mg/kg靜脈注射，分3次給藥，每23分鐘一次0.5mg/kg靜脈注射（超過1分鐘）,然后0.05mg/kg靜脈滴注（4分鐘）；若未轉(zhuǎn)復(fù)，0.5mg/kg靜脈注射（超過1分鐘），然后0.10.3mg/kg靜脈滴注,J急性心肌梗死搶救流程LBBB左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：以受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg

9、/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid氯毗格雷：首劑300mg,此后75mg/d,連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射,后繼12U/ (kgh)靜脈滴注；低分子肝素 30005000U皮下注射，BidGPn b/ma拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10Rg/(kgh)靜脈滴注12小時；替羅非班10Rg/kg靜脈推注，繼以0.15 g g /(kg - min)維持48小時ACEI/ARB卡托普利6.2550mg Tid ,氯沙坦50100mg Qd,厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn,普伐他汀1020mg Qn

10、,辛伐他汀2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀高血壓危象搶救流程需緊急降壓治療的嚴(yán)重血壓升高（血壓200270/120160mmhg）緊急處理吸氧：保持血氧飽和度95%以上吹塞米：2040mg靜脈注射硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5ug/min靜脈滴注硝普鈉：50400 g/min靜脈滴注酚妥拉明：0.20.5mg/min靜脈滴注避免使用短效硝苯地平血壓是否有所下降、癥狀是否緩解排除應(yīng)激或其他影響將患者安置于相對安靜環(huán)境后重新測量血壓排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一心血管：胸痛、呼吸困又I、雙上臂血壓差異30mmHg、頸靜脈怒張、肺

11、部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐廣根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%25%L隨后26小時降至安全的血壓水平160 180/100110mmHg是處理原發(fā)病適當(dāng)處理高血壓；藥物使用方法：利尿劑：吹塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40120mg,最大劑量為160mg作用于a受體的藥物：酚妥拉明：對嗜銘細(xì)胞瘤引起白高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射520mg,或0.20.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用

12、于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC曰：依那普利是唯一靜脈用藥，每次 2.5mg;或首次劑量1.25mg,據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次鈣通道拮抗劑（CCB：雙氫毗咤類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄,患者禁用。510mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者非雙氫毗咤類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：起始5 r g/min

13、靜脈滴注，若無效，可每 35分鐘速度增加520科g/min,最大速度可達(dá)200科g/min硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始 0.30.5 Rg /kg - min）靜脈滴注，以0.5 g g /（kg- min）遞增直至合適血壓水平, 平均劑量16 R g/ （ kg - min各種高血壓與降壓目標(biāo)：高血壓性腦?。?60180/100110mmHgo給藥開始1小時將舒張壓降低 20%25%,但不能50%,降壓防止腦出血腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應(yīng)在612h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%;血壓不能低于140160/90110mmHgo此外

14、，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴(kuò)張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓 130160mmHg,防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg; 24小時內(nèi)血壓下降應(yīng)25%,舒弓壓120mmHg,如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層：收縮壓 100120mmHg,心率6070次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌

15、流量的最低水平。常合用 0受體阻滯劑。主動脈根部病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩：對嗜銘細(xì)胞瘤a受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用0受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物子癇：盡快使舒張壓將至 90100mmHg嗜銘細(xì)胞瘤：血壓140/ 90mm Hg心動過緩搶救流程寬QRSb動過速急救流程房顫急診處理流程直流電復(fù)律常在鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下進(jìn)行心源急性肺水腫、低血壓、休克的處理流程留觀24小時或入院10休克搶救流程血壓：U縮壓90mmHg和（或）脈壓差30mmHg臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧

16、，保持血氧飽和度 95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVB,記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖醉或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70100mmHg 多巴胺2.52011g/（kgmin）收縮壓70mmHg去甲腎上腺素0.530 r g/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)

17、蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注，評估休克情況:心率：多增快體溫：高于或低于正常腎臟：少尿神志：不同程度改變 可能過敏原接觸史 心電圖、心肌標(biāo)志物異常血壓：（體位性）低血壓、脈壓 J皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒頭部、脊柱外傷史血常規(guī)、電解質(zhì)異常病因診斷及治療51012111 r保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈 壓70mmHg,否則加用正性肌力藥（多 巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動過緩：阿托品 0.51mg靜 脈推注，必要時每 5分鐘重復(fù)，總量 3mg,無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松 龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以 5.4mg/ （ kg - h）,持續(xù)靜脈滴注 23小 時請相關(guān)專科會診糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖醉）100200m1/510min,觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h,如血壓低, 予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急 性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每 510分鐘快